陕西颈腰病研究所（72021） 杨秀明

陕西咸阳市第二人民医院骨科   杨雷刚

咸阳杨仨疼痛医院    杨云刚

 

摘要  根据脊柱空间功能解剖及生物力学原理，研制应用椎间盘三维生物液压冲击仪，使椎管内空间液压力与负极吸冲击力三维叠加，治疗腰椎间盘突出症213例，治愈176例，占82.6%；显效23例，占10.9%；好转14例，占6.5%。疗程最少1次，最多6次，平均2.6次。取得疗程短、效果显著的结果，是一种较理想的非手术治疗方法。

 

关键词  三维生物力学  负压吸引   液压冲击   腰椎间盘突出症

 

      腰椎间盘突出症是因椎间盘退行性变，并在急性损伤或慢性劳损等外因作用下使纤维环破裂，髓核向外突入椎管内刺激和压迫神经根、血管等周围组织而出现的以根性神经痛为主的临床症状。为青壮年常见、多发病，占人口112/10万左右^[1]，好发于腰4.5，腰5骶1椎间隙。治疗方法分手术和保守两类，以保守治疗为主，大致分为：（1）牵引；（2）手法；（3）药物；（4）硬膜外麻醉等，另有部分采用放射介入治疗，各具优缺点。在现代CT扫描提供准确定位诊断下，我们根据脊柱空间功能解剖及三维生物力学原理，研制成功系列椎间盘三维液压冲击仪（牵引整复治疗机），自1992年9月至1996年1月，治疗腰椎间盘突出症213例，效果显著。

临床资料

一、一般资料

本组213例中，男129例，女84例；年龄23~57岁，平均42.6岁；病史4天~12年，平均5年。

临床症状：有明显外伤及扭腰史131例，无外伤、呈渐进症状者82例，腰痛190例，双下肢痛28例，左下肢痛112例，右下肢痛38例；伴双下肢麻木16例，单侧麻木131例；直腿抬高试验：≤30°　　16例，30°~45°86例，45°~60°92例，加强试验阳性198例；

伸、屈肌力减弱者178例，膝反射减弱32例，跟腱反射减弱68例；

合并类风湿2例，骶髂关节疾患6例，强直性脊柱炎4例。213例均在外院经牵引、拉压、按摩、封闭等治疗效果不佳后就诊。

影像检查：(1)X线平片：腰椎正、侧位片中71例有不同程度的侧突，143例有不同程度的骨质增生及椎间隙狭窄，腰椎L_4~5呈Ⅰ°~Ⅱ°滑脱3例。(2)CT扫描：213例均在外院经CT、MRI检查确诊，其中：单节向左突出68例（L_4~541例,L₅~S₁ 27例），单节向右突出47例（L_4~524例，L₅~S₁23例），多节向左突出42例（L₄~S₁ 26例、L_3~512例，L₃~S₁4例），多节向右突出39例(L₄~S₁ 20例,L₃~₅ 19例),中央型突出14例(L₄~₅ 10例,L₅~S₁ 4例),同时多节向不同侧突出3例(左L_3~4、右L_4~5各1例；左L_4~5右L₅右L₅~S₁ 2例)。椎间盘突出距离最大为13.2mm，最小为1.5mm，平均5.1mm。伴黄韧带肥厚41例，侧隐窝狭窄64例，椎管狭窄19例。

二、治疗方法

（一）椎间盘三维液压冲击仪：分五个型号，由纵轴负吸牵引装置（骨盆、胸背带）、纵轴负吸测力装置，矢轴及旋轴冲击测力装置和传动装置组成。经微电机自控，完成负吸牵引、预压、颤抖点动、后扳、过伸、斜伸、三维冲击等多种功能。重量约4公斤。

（二）三维药液冲击：患者左侧卷曲卧位，身体紧靠床边，术者拇指触及两骶角后，沿嵴中线向上扪及凹陷骨裂，一般不超过两骶角联线上3cm，即为骶裂孔。常规消毒，用20ml注射器、7号针头，先作皮丘，然后以和皮肤成近垂直方向穿刺。成功标志是：有“落空感”，回抽有负压，无脑脊液和血液，注药无阻力，皮下无隆起。注入三维冲击药液4~5ml后，观察5分钟，无全身反应及全脊髓麻醉征象，注完全量。即改俯卧位15分钟，耻骨联合部垫高，使保持头低臀高30°~45°位。再取患侧卧位15分钟，准备行椎间盘三维液压冲击仪治疗。冲击药液配方：醋酸强的松龙62.5~125mg（地塞米松10mg），利多卡因10ml，维生素B₂200mg，维生素B₁₂500微克，维生素C2.0g，复方当归(丹参)注射液4ml，654-2 10mg.。慢性疼痛、病程超过3个月以上患者，加用透明质酸酶1500单位；急性顽固性疼痛患者，加用芬太尼0.02mg。

（三）椎间盘三维生物液压冲击仪治疗：（1）体位：患者俯卧，固定纵轴负吸牵引带于胸背及骨盆部，臀腿部与带相连。（2）数据：根据患者身高、体重、年龄、性别、病情，计算三维生物液压冲击数值，输入微电机。（3）纵轴负吸牵引距离：50~60mm，与病人身高成正比。（4）冠轴倾角：臀腿与胸背部17°~21°角，平均18°。(5)旋转倾角：冲击头旋转角度：±18°~±20°，平均±19°左突者向左旋转，右突者向右旋转，中央突出者，向疼痛明显一侧旋转。（6）三维生物力液压冲击：在微电机自控下，冲击装置产生冲击力，经药液静压三维方向传导后，对病椎间隙实现生物力学治疗。

（四）术后处理：术毕平卧6小时可翻身，12小时可屈伸下肢，卧床3天。必要时可配合静滴10%葡萄糖500ml、维生素C2.0g，地赛米松10ml，.维生素B₆200mg、10%氯化钾10ml，每日1次，连滴3日。

三、治疗标准：（1）痊愈：腰腿疼痛消失，无压痛或轻压痛，无放射痛，直腿抬高≥75°，恢复原工作。（2）显效：腰腿疼痛基本消失，无腰部明显压痛及下肢放射痛，直腿抬高≥60°，恢复原工作。（3）好转：腰腿疼痛症状、体征明显改善。（4）无效：治疗前后无改变。

结果：本组213例中，治愈176例，占82.6%；显效23例，占10.9%；好转14例，占6.5%；疗程最短1次，最多6次，，平均2.6次。未愈患者休息4周，重复施术，仍可获得满意疗效。

一、腰椎间盘突出症三维生物力学发病机理：腰椎间盘的基本功能之一是保持脊柱的连续性并使之得以运动。从生物力学角度分析，椎间盘的运动轴有3个方向：（1）冠状面倾斜；（2）矢状面倾斜；（3）旋转运动。由于长期的工作和劳动，可使腰椎间盘遭受极大的劳损和挤压，加之腰椎周围肌肉损伤，易使腰椎在上述3个运动轴上产生不稳，即三维结构的改变^[2]，导致腰椎失稳，椎间失调，椎体间载荷失衡，椎间盘纤维环破裂，髓核突出，从而机械压迫脊髓或神经根，致循环障碍、静脉回流受阻，血管通透性变化，细胞浸润，产生炎性反应；并释放糖蛋白、ß—蛋白及类组织胺物质，激惹神经根，产生神经根的机械压迫性，化学性及自身免疫性炎症，出现长期疼痛、麻木。因此，治疗应着重解除神经根的机械压迫和刺激，以利药物消除炎性反应，达到症状缓解。

二、三维液压生物力学治疗机理：骶管是硬膜外腔的一部分，硬膜外腔容积100ml，骶管容积20~30ml，足量的三维冲击药液由下而上快速膨撑硬膜外腔^[3]，冲刷解剖，松解粘连，使神经根漂浮游离，并保持患部椎管内有效的液体静压，对粘连压迫部位起到三维方向的液压扩张与剥离作用，牵拉、延长、分离粘连髓核及神经根，对椎管神经根相对狭窄、神经卡压、粘连达到治疗作用^[4]，为三维生物冲击力提供均匀的传导媒介。

三、三维冲击生物力学治疗机理：在三维冲击药液放松腰部肌肉，松驰纤维环组织，并提供一定液压传导基础上，三维冲击可实现：

（1）纵轴冲击------负吸还纳，负吸牵引生物力使狭窄病椎间隙增宽1.5~2.0mm，减轻椎间盘组织的挤压，吸引突出髓核还纳。（2）矢轴冲击-------推抵还纳：矢轴冲击生物力作用于成角后凸椎间隙，使前纵韧带及椎间盘纤维环前部均成紧张状态，张力增高，前侧椎间隙加宽，后纵韧带及纤维环后部压力相对较低，经三维液压传导后，冲击力间接作用于突出髓核，推抵其还纳，或将其击碎、缩小、移位，使之“无害化”^[5]。（3）旋转冲击-------松解嵌压：旋转冲击生物力与神经根的压迫与粘连关系，扩大椎间孔，纠正三维方向小关节紊乱及滑膜嵌顿，矫正脊柱侧弯、棘突偏歪及椎间隙两边不等宽状态，松驰肌肉，筋膜，韧带组织，恢复脊柱内外平衡。因此，椎间盘三维液压冲击仪通过生物力作用完成如下治疗机理：（1）使突出物还纳或部分还纳，这有赖于病变部位椎间盘外层纤维或后纵韧带完整，髓核有一定的弹性。（2）使突出物离开硬脊膜的敏感区或改变突出物与神经根关系，松解神经根粘连，解除神经根受压或刺激状态。（3）使人体对突出髓核代偿适应，以消除临床症状、体征。该液压冲击仪生物力学作用特点如下：（1）生物力充分集中：依据力作用的三要素（大小、方向、作用点）使椎间盘三维液压力与负吸冲击力高度集中。冲击作用面积S为10 ×20mm²,冲击力F为50~400N，冲击压强

 

经病椎间隙局部液压传导与负吸力综合作用于冲击目标。（2）生物力有机结合：依据特定公式，使椎间盘三维液压与负吸力恰当结合。在液压传导媒介下，结合关系如下：

（3）生物力合理调配：使椎间盘三维液压力与负吸、冲击力比例协调。在液压传导环境下，负吸力与冲击力之比0.6：1、0.5 ：1或0.4：1.负吸力值范围0~800N。冲击力值范围0~800N。冲击力值范围0~400N。

四、三维冲击液药理作用：经生物力三维冲击后药液可沿神经根袖经椎间孔均匀分布椎旁间隙及神经根周围，发挥如下作用：（1）醋酸强的松龙（地塞米松）扩张局部血管，改善病部血液循环，抑制组织胺及其他毒性物质形成、释放，减少炎性液体渗出，消除细胞间质水肿，抑制结缔组织增生，使神经根粘连得以松解，且能抑制周围神经对酸性物的反应，解除脊神经根支配区域的肌肉痉挛，消除疼痛，阻断恶性循环，恢复受损组织功能，发挥其抗炎、抗毒、抗过敏、镇痛效应，从而改善和消除症状体征。（2）利多卡因打断疼痛传导通路，阻滞腰交感神经，改善受压组织与神经根周围血液循环与营养。（3）维生素B₁、B₆、B₁₂促进神经鞘中脂蛋白合成，保持神经纤维功能的完整性，并能消除组织中堆积的丙酮酸、乳酸，增加组织能量和神经对致痛因素的抵抗力。维生素C保持细胞间质的合成，营养神经细胞，恢复受损细胞再生及神经干和神经末梢的传导功能，增加毛细血管壁的完整及组织的氧化作用。（4）当归（丹参）具有通经活络，行气止痛，改善血供作用。（5）654－2调节机体免疫功能，促进组织修复，与激素，当归（丹参）有协同之功效。（6）透明质酸酶溶解粘连的纤维组织，促进药物吸收。小量芬太尼可与脊髓后根的内啡吠受体结合，以影响P－物质的释放。

五、三维生物力学液压冲击治疗腰椎间盘突出症注意事项：（1）三维药液冲击穿刺操作应严格无菌，穿刺部位应无感染灶、皮肤病，进针勿超过两骶角连线上3cm ，若注液的过程中，阻力渐增大，腰椎部发胀，应拔针少许，以免将液注放放骶骨骨膜下。（2）注液前后反复回抽，勿将冲击药液注入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉，注入血管引起局麻药中毒，产生全身反应。（3）透明质酸酶可使感染及恶性肿瘤扩散，因此，应排除腰骶部转移癌，术中勿将其注入血管。（4）cyri-ac、Daly认为药液在硬外间隙中向头部扩散力很强，向尾部扩散力弱^[6]，头低臀高30°~45°位，15分钟改患侧卧位，有利于药液在病椎部位保持有效液压及浓度，以利于冲击治疗。（5）药物冲击后，患者感觉稍迟钝，力学冲击用力适当，切忌过猛，以免加重病情造成新的损伤。（6）结合X线片、CT扫描，三维生物力应准确定位于患椎间隙，实现科学、高效的液压冲击作用。（7）对严重高血压、心脏病、糖尿病、脊柱结核、肿瘤，椎弓根崩裂骨折及出血倾向患者禁忌。

六、通过213例病人的临床治疗表明：三维生物力学液压冲击治疗腰椎间盘突出症，效果显著，操作简便，安全可靠，无痛苦，无创伤，患者乐于接受，治疗后无需护理和住院，其它非手术疗法难于奏效者，采用此法可收到满意疗效，且疗程短，见效快，近期疗效佳，远期疗效肯定，是一种较理想的非手术治疗方法。

参考文献

1 黄友岐．《神经病学》，人民卫生出版社，1990；86

2 张吉林．三维牵引治疗腰椎间盘突出症．颈腰痛杂志，1993；14（2）88

3 童传耀等．CT观察药液在硬膜外腔内扩散的实用研究．临床麻醉学杂志，1990；6（2）81

4 李隆慧 ．硬膜外滴注治疗早期腰椎间盘突出．颈腰痛杂志，1993；14（1）51

5 渚方受．隐性的第三腰椎横突综合症．吉林中医药1990；（1）20

6 邓相华，吴祖尧综述，腰椎间盘突出症发病机理和硬膜外激素注射疗法．国外医学参考资料（外科分册），1979；6（3）：149