第4 章   胸部创伤疼痛

第一节病因

胸部创伤可以局限于胸部．也可为多发伤的一部分。不论是急性创伤或创伤后慢性疼痛．还是闭合性或开放性损伤，均可能存在肋骨骨折、心脑或肺损伤、导致血胸、血气胸或张力性气胸，病人可发生心律失常，严重影响呼吸和循环功能。在有腼肌破裂、腹腔脏器严重损伤伴发休克时，钝性胸部伤所产生胸内脏器伤（支气管伤、食管伤、心脏、大血管伤等）常被掩盖。
（一）胸部钝性伤后疼痛
胸部创伤后疼痛症状主要包括隐性胀痛、胸膜刺激性疼痛和深呼吸性疼痛，引起疼痛的病因包括卜列内容：
1 ．胸壁伤胸壁伤是胸伤最常见形式。肋骨骨折（单发和多发）疼痛症状最为常她．胸骨骨折．锁骨骨折相对常见。
2 ．气胸如胸壁伤一样是钝性胸伤后．气体即叮经过损伤的胸壁，也可经过损伤的肺组织进入胸膜腔产牛气胸，有肺部伤口进气所致的气胸更为常见，肺表面的损伤通常由肋骨断端刺破肺造成二有时候，气体随着每次吸气进人胸膜腔并积累增多。肺部伤口时在吸气张开．呼气时关闭，形成一个活瓣，使气胸量随每一次呼吸周期增长．引起张力性气胸。
3 ．血胸与气胸一样，在钝伤后十分常见．二者常并存。肺挫伤的部分损害是血管系统出血进人肺实质内．在其他区域的损害则更加细微，有月巾毛细血管系统受损而红细胞外渗二这种挫伤的程度与机体其他部位的挫伤相似。4 」气管和大支气管钝性损伤很少见。气管损伤可发生在其行程．上的任何一处，但最常．见在颈部和隆凸部，主支气管的损伤通常在隆凸2 . sc 。的范围内．右侧多于左侧。
钝性损伤能伤及主动脉及其弓部分支．约外叭的胸主动脉钝性撕裂的病人，死十到达医院之前。在伤后初期能生存的小部分病人，出血填充于主动脉周国及纵隔组织内。钝性损伤可造成胸主动脉的假性动脉瘤．无名动脉、颈总动脉和锁骨下动脉假性动脉瘤军见，可能与肺部大动脉牵拉性损伤有关。5 ．心脏钝性损伤，介一r 轻度无症状挫伤至心脏破裂之间。非心肌的心脏损伤也有可能出现，心包破裂可伴有或不伴有心肌损伤。
6 ，钝性隔肌损伤随着汽车速度增加和安全带的使用日益增多，当使用安全带时突然减速引起腹压显著上升、并传递到幅肌。因肝脏保护了右半捅并将压力平均地分布在其表面，故左侧隔肌破裂多十右侧。
7 ．食管钝性损伤少见。当其发生时，通常位于须部食管或食管、胃交界部位。钝性食瞥损伤常伴有气管、喉损伤。
（爪）胸部穿透伤疼痛
绝大多数穿透性胸壁伤死亡· 往往与胸壁探部的内眼损伤有关。胸壁枪击仿，特别是近题离枪伤，常常为高度破坏性．使胸壁完整性丧失，无论刀伤或枪伤，可能损伤肋间或乳内动脉，此时胸膜腔内出血通常多于外出血，原因是这些血管直接位于壁层胸膜下方。穿透性胸伤后胸膜腔内大出血的原因胸壁伤较肺损伤更多见，因为肋间或乳内动脉属于体循环血管，具有相对高的体循环动脉压，而肺循环为低压系统。
1 ．气胸和血胸、大多数饨性胸伤所致的气胸或血胸同样可见于穿透性胸伤，但空气栓子和子弹栓子对于穿透性胸伤是特有的。
2 ，肺实质和肺门血管的损伤。
3 ．伤及气瞥和主支气管的穿透伤比钝性伤多见，可发生在任何部位。生，钝性大血管琐伤多涉及胸降主动脉．相反，大血管穿透性损伤可发生于任何部位。心脏与胸内其他结构同样会受刀刃或枪弹的穿透伤。心脏穿透伤可发生于任一心腔．但最常见为右心室。但多心腔室损伤也是可能的。5 ．隔肌穿透伤最应关注的是腹腔内脏损伤的可能性。
食管全长的任何部位都可以发生穿透伤；咽颈段食管的损伤较胸、腹食管的损伤更为常见，因颈段食普较多暴露，而胸内食骨与主动脉和肺血管关系密切。
6 ．手术创伤．所造成的胸廓、胸壁、肌肉、及肋问神经的损伤。开胸手术后持续2 个月以上的慢性切口痛，肋软骨炎为慢性切日痛的主要病因，其他尚有陈旧性肋骨骨折，局部肿瘤复发。术中过度扩展胸撑，胸撑交点外未垫用纱布，电7J 过度切割、凝灼胸壁组织，可造成或加剧慢性切口痛的发生及严重度增加。

第二节病理生理

（一）出胸腔血管丰富．有肋间［fll 管、胸廓内血管以及心肺大斑管，土述血昔受伤后可形成血胸或心包积血等。除开放气胸外。闭合伤时胸廓内出血不易被察觉．血胸可以压迫肺脏造成呼吸和循环障碍，使伤员发生严重休克，因此必须一27 一

弓旨棍性胸腰背疼痛治疗学
及则的做出胸腔内和心包腔内出血的诊断。
( : ）肺和纵隔受压
少量或逐渐形成的血胸或气胸一般无明显症状，但大量或骤然形成时可使肺脏和大血管受压、纵隔移位、呼吸交换量减少、回心血量和心输出量降低．出现休克的症状和体征口
（一几）胸睦开放伤
胸膜腔是一个具有负压的体腔。如胸壁有缺损，胸膜的密封完整性遭破坏，有部万空气可经伤口随呼吸运动而自由的出人胸膜腔．称为开放气胸．不仅胸膜腔负压消失．而月因大气压力使伤侧肺萎陷。两侧胸膜腔压力不相等．则纵隔向健侧移位，使健侧肺也不能充分膨胀，因而明显的减少了呼吸交换。呼气时，伤侧胸膜腔内气体从伤口溢出，纵隔也随着向伤侧移动如此反复呼吸而发生纵隔摆动，刺激纵隔和肺门神经，并使大血管，尤其上、「腔静脉往返扭曲，影响血液回流及心脏排出量，造成循环障碍及休克。
（四）张力性气胸
有时胸壁或肺部发生穿透伤，伤日成活瓣状，吸气时伤日敞开，空气进入胸膜腔，但呼气时活瓣义关闭，气体不能排出．反复呼吸使胸腔内压力逐渐上升，致使伤侧肺萎陷，巨腔静脉和心脏受压，使纵隔器官向健侧移位。使回心血量和心排量降低。
（五）呼吸道梗阻
气道内有分泌物或异物时，必须首先清除，这对枪救胸外伤病人极为重要，否则可以很快的发生缺氧、肺不张和感染。脑细胞在完全缺氧4 一6mi : : 以＿L 即可永久性失去功能，使其他一切枪救无效．在呼吸道梗阻时有大量的液体积聚十支气管和肺泡内可造成呼吸困难．容易发生“成人呼吸窘迫综合征”。肺冲击伤所引起的肺实质出血、水肿、咳出泡沫样血痰，也同样会出现严重的呼吸困难。
（六）心包内出血
心包内急性或大量的出血．可致心脏的舒张功能受限，使回心血量和心排量锐减，引起急性循环障碍，这种情况称为急性心包镇塞症。出现心包填塞的症状和体征，上、厂腔和右心房、右心室受压，使回心血量减少．左心房左心室受压，使心排量减少，引起心源性休克。
 七）空气栓塞

多由肺支气管、肺静脉损伤，产生支气管肺静脉镬而发生，是一种严重的

井发症，在严重胸部创伤发牛率占4 ％。约1 ‘华来自闭合性肺实质撕裂伤或由肋骨断端戳伤。
（八）纵隔气肿及皮下气肿

纵隔气肿及皮下气肿（包括空气栓塞）的来源，主要可以来自以下4 种损

第4 章胸部创仿疼痛创盼伤。① 纵隔内气管，支气管和食管破裂。② 各种原因所引起的小支气管或肺泡破裂，空气直接或沿支气管或血管周围组织进人肺门组织而达纵隔。③ 张力性气胸同时有纵隔胸膜破裂。④ 胸部开放性气胸。严重纵隔气肿病人，特别是因纵隔气肿扩散到颈部，可能压迫气管、支气管造成呼吸困难，甚至发组，同时皮下气肿可触及捻发音。可由心包外压迫心脏和大静脉，造成大静脉血液回心受阻，中心静脉压升高，心音遥远，其严重程度类似急性心包填塞，称为, ' ，心包外心包填塞症’, ,
九）胸腹联合伤
胸腔、腹腔同时受伤时，可为穿透伤或严重钝性闭合伤。由于腹压增高，如有隔肌破裂，腹腔内脏可通过隔肌的裂伤而被推人胸腔。腹腔脏器还可以发生嵌顿、扭转、穿孔。可以发生严重的出血和感染，伤情严重，休克较重，死亡率高。

第三节临床特征

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