侧ulJ 诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。皮下气肿是创伤性气胸的常见体征，一般出

现于伤L ］周围．如伴有气管或食管破裂，可出现纵隔气肿或颈部皮下气肿。胸腔穿刺和X 线检杳有助于确立诊断。
小量血胸可以没有症状和体征。中度以上的血胸可以产生休克，肋间隙，叩诊呈实音，听诊呼吸音减低。如行X 线检查和诊断性胸腔穿刺，可进一步确诊

若穿刺获得鲜红血液，要考虑系来自大循环的动脉血。在血胸并有颈部静脉怒张、心音微弱时，还要想到心脏破裂和心包填塞的可能性。

（六）皮下气肿
尤论开放性或闭合性胸部创伤，皮下气肿均较常见．空气可从肺、气管或食管的裂进人伤处。当肺和胸膜有粘连时，空气可直接侵人胸壁组织。

，先有气胸而后发生胸壁皮下气肿纵隔气肿，一般最先出现在颈根部后向四周蔓延，有时气体通过腹膜后间隙，而在腹股沟处出现皮下气肿。

（七）浮动胸壁
白十多根多处肋骨骨折或合并胸骨骨折，胸廓的一部分发生反常呼吸运

动，在吸气时内陷．呼气时外凸．出现显著的呼吸困难和发组。若同时伴有胸

内器官损伤．则喃况更为紧急。
（八》 伤日和伤道
从伤口的外观和位置，一般可以推断伤情口．可以判断伤道的径路及可能受伤的器官尤其是贯通伤，根据人日和出检查时亦应注意受伤时伤员的

第落章胸部创伶疼痛溺汾

体位和姿势，因为胸部皮肤可能由于体位的不同和上肢的举落！( lJ 变动位置。此外，有否开放性气胸或活瓣作用，以及出血、骨折等，均可通过伤口直接进行观察和检查。
对所有胸邵创伤的伤员，除了做详尽的胸部检杳外，还要注意身体其他部位的检查，注意受伤部位邻近的器官有无复合伤，特别是颈部、腹部、脊柱和四肢。要注意伤员的神志、呼吸、脉搏和血压变化。在伤员情况许可的情况下，均应拍摄胸部后前位和侧位X 线片。对血胸、胸腔积液和脓胸等，应做胸腔穿刺，以证实临床诊断，并参照积液的性质，决定处理方案。

第五节治疗

胸部创伤的经过和处理，大致可分为3 个阶段：早期、中期、晚期。伤后第1 周为早期，自第1 周末到第3 个月为中期．第3 个月以后即为晚期。胸伤早期．主要是纠正呼吸和循环功能紊乱，及对休克和胸腔脏器严重损伤的处理二
胸伤中期，主要问题是防止并发症，尤其是感染，如肺炎、脓胸或脓毒血症等。
胸伤晚期，主要问题是处理并发症和后遗症．如慢性脓胸、胸内异物、义气管胸膜瘩等。对慢性胸部创伤疼痛治疗包括以下几个方面：
（一）残余气胸、血胸的处理
气胸、血胸常同时存在。若气、血量不大，肺萎陷在扣写以下，病人呼吸因难不重者，可以观察1 一2 天。如积气、积血较多，巳有张力，则应立即胸腔穿刺减压，抽出胸腔内积气、积血。如仍不能解决问题，可能有胸内漏气或胸内出血，需做胸腔闭式引流或考虑开胸手术处理。
（二）开胸手术处理的指征
胸部创伤病人，经过一般处理大多可以顺利恢复．如果病人不能顺利恢复则需要手术治疗。符合以下情况者，需进行手术治疗
1 ，胸腔内慢性活动出血当伤员肋间动脉或乳内动脉破裂出血时，因其压力较高，不易自行停止。临床上表现为脉搏加速、血压下降、红细胞和血红蛋白减少。如经胸腔穿刺抽出一些能凝固的血液之后，胸液又迅速增加，往往提示胸内有进行性出血，医师应开胸探查，进行彻底止血。
2 ．张力性气胸与支气管断裂一般肺组织破裂发生的气胸，经闭式引流之后，肺破口多能自行愈合。个别较深的肺裂伤，如持续大量漏气，影响肺复张．则应手术修补肺裂口。张力性气胸经州式引流，继续有大量气体排出，并伴有肺不张，经胸部X 线检查或支气管镜检查，证实为气管或支气管断裂者，应早期手术。
3 ．肺广泛裂伤、异物存留与大咯血火器伤、肺广泛裂伤后，经过急性处理后病人仍存在肺内血肿，并有枪弹或弹片存留，伤员伴有咯血，或大血块阻塞支气管，伤员一旦出现呼吸困难，缺氧，应尽早开胸，取出异物，修补肺组织．对无法修补者，则做肺切除术。
4 ．心脏、大血管损伤胸部刃器伤或火器伤时，伤道行经心脏或大血管部位，可引起心脏、大血管损伤口伤员早期出现休克等内脏出血症状，后期治疗应该考虑到心脏及大血管损伤的可能。严重的闭合性胸伤，有时也可造成心脏、大血管破裂，应引起注意。
5 ．肠肌破裂、食管破裂严重的闭合胸伤或胸腹联合损伤，可发生幅肌破裂，腹内脏器进人胸腔，形成脯庙，影响呼吸功能。食管破裂时，常形成张力性气胸或液气胸，伤员可有咯血。二者均可经X 线检查明确诊断。由于情况严重，应手术治疗。
（二》 创伤后期疼痛的治疗
1 ．软组织损伤主要为局部肿胀疼痛，可用冷敷，或交替使用冷敷和热敷，亦可用按摩乳或察香风湿油揉擦患部．再用热水袋热敷。物理治疗能够有效的解除胸部外伤后的疼痛，其中经皮电刺激、高频和中频电进行治疗，改善局部血液循环，消炎，消肿，止痛。
2 ，药物治疗内服药物以活血化霭、消炎止痛为主．选以叫噪美辛、去痛片、三七药片、舒筋活血片等。长期使用非幽体类镇痛药应注意有消化道出血的不良反应，合并应用阿片类药物可以有效的控制疼痛。但应该进行明确的诊断后或严密观察下进行疼痛治疗。
3 ．单纯肋骨骨折
( l ）口服或必要时肌肉注射镇静及止痛药物。
( 2 ）肋间神经或痛点封闭．肋间神经或痛点封闭有较好的止痛效果。肋间神经阻滞可用1 ％普鲁卡因或1 ％利多卡因5 一10ml 注射于骨折部近脊推端，同时可以注射1 一Zml 无水乙醇／每肋间隙，注射区应包括骨折的上下各1 根肋骨的肋间神经；痛点阻滞可用。．吞写一1 ％普鲁卡因或l ％利多卡因IOm ! , 直接注射于骨折部位及其周围，必要时可以重复施行。
（劝胶布固定制动法：于伤员呼气末，用宽6 一8e 。，长度超过病人胸围半周的胶布数条，由后向前，由下往上像叠瓦样将胶布贴于胸壁，每条胶布互相重叠2 一3cm ．起固定作用。用胶布固定的目的在于限制呼吸运动，使骨折断端减少活动而达到止痛的目的。
这种方法至今仍有不少人采用，但据许多作者观察，其止痛效果并不理想，咳嗽和深呼吸仍感疼痛．有的甚至更感呼吸困难而不能耐受。在一组72 例用胶布固定的病人中，有成写感呼吸和疼痛好转，但不显著。44 ％的病人则毫无止痛效果或更感呼吸费力

第廿章胸部创仿撼痛创扮<