仍可选用此法。但对患有支气管炎、哮喘、肺气肿的年龄大的伤员应禁忌使用胶布固定制动法口
针对上述方法的缺点，有人设计并采用弹性胸束带固定法：在其胸带一端缝置弹力带．用风系钩代替纽扣。这样的弹力胸束带据报道具有固定结实，病人舒适，不影响胸廓运动，有利于保持正常的静息通量，且无皮肤过敏反应。( 4 ）骨折有移位时：待伤情稳定应及时尽早使骨折复位。给予l 上痛药物。局部用奴夫卜因封闭〔可同时加人氢化可的松类药）或外敷药庸香止痛膏。对长期疼痛，不愈合或发生假关节者，可采用手术治疗。在局麻下，切除断端各1 一ZCm ，使其断端不徉相摩擦，对缓解疼痛效果甚佳。
4 , ，一般的无移位胸骨骨折，可限制咳嗽、活动等，以减少刺激，给予止痛药物。对于有移位的胸骨骨折患者．疼痛常较剧烈，在无心脏压迫、反常呼吸和胸内脏器损伤的病人，可肌注吗啡5 一lomg 或呱替睫5 。一100mg ，骨折局部用麻药施行神经末梢阻滞，同时行胸骨牵引或手术切开复位，以消除病因。5 ．电视胸腔镜手术，适用于某些胸部创伤的病人如单纯的血气胸、前纵隔及心包积血等。以避免由于常规开胸所造成的术中过度扩展胸撑，胸撑交点外未垫用纱布，电刀过度切割．凝灼胸壁组织等造成的慢性切口痛。6 ，病人自拉镇痛（PCA ) PCA 能使阿片类药用量个体化而不需更多的护理介人。应用PCA 安全、有效，但必须了解应用药物的药效学和药代动力学及传递系统的变异性。最低有效镇痛浓度（MEAC ）随时间和效能而不同，个体间差异高过5 倍〔 DahL 、tro 。等，1982 , Tamsen 等，1982 ）口
与惯用的肌注给药比较，PCA 使病人用更少的镇痛药（Bennett 等，198 歇Bolli 、h 等，1985 ）、更少镇静作用（Bennett 等．1982 ) ，更早期活动。病人用P （二A 比常规肌注药物控制疼痛，可降低术后发热的发生率，虽然l , CA 能改善镇痛程度．并不能使手术的分解代谢反应降低（M 说ler 等，1988 ）。与肋间阻滞或肌注吗啡比较，PCA 组的多数病人镇痛“‘很好”( R 。、。nberg 等，1984 ）。硬膜外给阿片类药疼痛缓解比用PCA 更好（Ei 、e 。执亡l 、等，] 988 ; HarT 三＄on 等，1988 ）。
应用PCA 时，儿种不同的阿片类药MEAC 已有规定（表4 一l ）。因为阿片类药的MEAC 和分布不一样，要确定阿片类药的剂量还是一个问题。且MEAc 代表药物在血浆中的浓度范围，不是一个特殊的值。其个体间差5 倍( D 汕｝、t : om 等，1982 ; Tam 、e 。等，1982 〕 ．因此其负荷量最好是滴定至产生效果。总的负荷量常可等分为2 或3 份剂量，每6 一10min 重复直到有效地解除疼痛。在病入获得充分的疼痛控制前不要离开术后监护病房。
用PCA 小剂量多次注药的目的是为安全维持镇痛的血液浓度而不产生镇静作用。因为疼痛的耐受性和对镇痛药的反应变异很人，产生这一效果的需要量有高度的个体化。

州汾慢性胸腰背疼痛治疗学

表4 一l 各种阿片类药的特点

虽然镇痛药的需求和体重之间没有根本的相关性，但病人的体重在首次FcA 剂量还是有指导作用的。有效剂量的选择必须间歇地评估以保证最佳的镇痛，使病人满意。若较长一段时间不需过多重复用药，病人是满意的。临床上维持平均2 一3 次／h 治疗是较成功的。
锁定间歇时间是指PCA 装置对病人的需求不起反应的时期。锁定间歇们，( ) I ）需有一安全装置以防止病人在前一次剂量有充分作用以前再给药。可限制由于病人不小心而发生过量．PC 八装置的制造者设定的范围从1 一, gmin ，平均L 〔 ）I 在表4 一2 描述。
多数的PCA 装置除提供PCA 镇痛外还可提供一些选择，包括恒速输注和恒速输注加PCA 。
吗啡是PcA 最常用的一种镇痛药。是一种长效和安全的药物。呱替咤是除吗啡外惟一的另一种在美国被批准用于FCA 的阿片类药。在呱替咤与吗啡的双盲比较中，其镇痛程度（在体息时）或不良反应均未发现有差异贬Bah 。：等，1 98 弓）。在深呼吸时镇痛药间变得有差异吗啡对这种生理学的应激能提供更好的镇痛。

虽然呱替吮是一种有效的镇痛药，应用时可以并发呱替咤主要代谢产物去甲呱替吮的蓄积。去甲呱替吮可引起与剂量有关的中枢神经系统兴奋的表现，如焦虑、失眠和震颤．最严重时可发作癫病（Kaik 。等．1 蛇3 ）。去甲呱替呢是从肾脏排泄，在肾衰时其潜在的毒性会增加。

芬太尼广泛用于术后镇痛。其比脂溶性小的药物起效快（IJ 曲ma 朋等，第琪章脚部创仿薄痛创盼

．芬太尼每小时用量从开胸手术为。．68 一。．3 即g / h 。特点是病人间的需要量有明显差异。芬太尼作为一种供静脉注射的极好药物，不像其他阿片类药释放组胺，也很少有不良反应二此外，其代谢产物是无活性的二其他成功地用于PCA 的阿片类药包括阿芬太尼、舒芬太尼和二氢吗啡酮。然而有研究在最初6h 应用阿芬太尼比应用呱替咤、吗啡或舒芬太尼疼痛更甚。这可能缘于阿芬太尼的作用时间短暂。舒芬太尼在PCA 应用是极好的药物，因其脂溶性高，作用时间中等，有研究对舒芬太尼、阿芬太尼和吗啡进行比较，舒芬太尼能提供迅速解除疼痛的作用，镇静作用很弱和对血氧饱和度也很少抑制。二氢吗啡酮也在PCA 中广泛应用，特别对镰状细胞贫血的病人不能耐受其他镇痛药者可用。
应用阿片类药最怕的并发症是呼吸抑制。检查呼吸频率和镇静状态的级别可防止呼吸抑制发生。呼吸频率的减少是阿片类药引起呼吸抑制典型体征。镇静状态达到3 级或有更明显的呼吸抑制备需立即治疗，包括给氧、纳洛酮和停止给阿片类药。PCA 必须继续直到病人能口服镇痛药和其肠道功能恢复，口服与肠道外阿片类药的药效相等。
7 ．硬膜外镇痛组织损害或损伤可发生复杂的连锁反应最终察觉到疼痛．最初的创伤勒激敏感的神经末梢，冲动传递至脊髓。这些周围神经末梢或是伤害感受器分布在全身各处。发生组织创伤后同时产生反应，使身体警觉到有害刺激。损伤的细胞膜释放磷脂酶．最后形成前列腺隶和白三烯，这些前列腺素类虽然不能刺激感受器，但能增加缓激肤的作用。缓激肤是一种强有力的引起疼痛的物质（J ensen 等，1990 ）。此外，血管活化凝血因子活化激肤释放酶，激肤释放酶也释放缓激肤。缓激肤可增加血管扩张和血管通透性，使组织进一步损伤，
神经纤维对疼痛的传递是从周围神经沿着A 一和C 纤维传送。尖锐的局部疼痛是沿着无健鞘的A 一纤维传送，而迟钝的局部疼痛是沿着C 纤维传送。A 一和C 纤维的末梢在脊髓后兔的灰质的Rexed Il - - V 层。这些初级的传人神经纤维释放P 物质引起进一步感觉伤害（Ha 二。n 等，1988 ）。感觉伤害的冲动从后角神经元通过脊髓丘脑束传至中枢。后角的神经元作为一种中枢的调节系统受较高级中枢发出的神经纤维和中间神经元活动的影响。
放射标记研究显示阿片类药与后角Rexedll 和V 层的胶状物结合．而且已证明脊健后角存在阿片受体。硬膜外给阿片类药扩散至脊位通过多种途径作用在突触后的二级神经元，此处为受体所在处（J , , s 。和