用药和给药方法应根据阿片类药的药代动力学和药效学而定。硬膜外用

的阿片类药必须能穿透硬脊膜而达到脊髓灰质。硬膜外给予的吗啡剂量仅有

2 ％一3 . 5 ％通过硬膜。阿片类药通过硬膜的速率与所应用药物的脂榕性成比

例。脂溶性愈高的阿片类药，发生作用愈快。

硬膜外镇痛给药方法可用阿片类药或局部麻醉药1 次注射（Chr1 )

注：在建立硬膜外输注或术后镇痛前最好等待硬膜外麻醉运动阻滞的恢复征象，因为其可引起运动阻滞的延长。速度为10ml / h ．应观察其不良反应。局部麻醉药物用于硬膜外最适当的选择是其药代动力学和药效学。利多卜因和布比卡因是术后硬膜外阻滞最常用的药物

硬膜外给药镇痛也可用持续输注法，包括阿片类药、局部麻醉药或二者联合应用。利多卡因一般不用于持续输法，因为它可能有蓄积和毒性。第三种硬膜外镇痛的形式是病人自控硬膜外镇痛（PEcA ) , PECA 与静脉给阿片类药的PCA 是相似的。阿片类药和＜或）局部麻醉药小剂量注射，在一定的间隔和一定的最大允许量是有效的。在一种持续输注阿片类药和（或）局部麻醉药的基础上可以增加病人自控的方式。
临床硬脊膜外注射麻醉剂，目的是为了止痛，不是为麻醉，对体神经传人纤维的传导作用不受影响。对体传出神经亦不受影响，周围肌肉功能保持正常。最重要的是它不影响交感神经纤维，因而与低血压无关。此法止痛的分布是节段性的，如导管头在T 过平面，其止痛区域可向上和向下各扩展两个节段，即可达到T ：至T 。平面。
开胸术后静脉镇痛与硬膜外镇痛的比较。对开胸术后创伤和疼痛过度的应激反应及术后疼痛引起的反射性肌肉紧张和隔肌功能抑制，是影响病人术后康复过程的因素。良好的术后镇痛为病人康复和循环、呼吸并发症的预防提供了有利条件。对此已得到普遍认同。静脉镇痛（IA ）和硬膜外（T ：一。〕创匕慢性胸腰背疼痛治疗学

痛（EA ）对开胸术后康复的影响做进一步观察研究。两组均可达到满意镇痛口芬太尼静脉镇痛仍存在阿片类药物不良反应。胸部硬膜外镇痛对血压略有影响．但不影响心肌供血，不良反应少，效果优于前者。
硬膜外给药镇痛的不良反应恶心、呕吐、疡痒少见，尿满留最多见十男性、高龄和有前列腺肥大者。硬膜外给吗啡后6 一1 艺h 很少出现迟发性呼吸抑制，高龄患者硬膜外注射大剂量、高浓度局部麻醉药可能出现体位性低血压、运动阻滞或给药分布的皮区感觉丧失，硬膜外镇痛是一种传统疼痛治疗的替代方法，若在监护下应用，它是十分有效和安全的。
注意事项：① 如果使硬脊膜外导管或穿刺针完全或部分在蛛网膜下间隙．使一部分或大部分麻醉剂进人脑脊液，有机会弥散人脑室脑脊液中．或注射导管或针头位置不正确，即可产生全脊髓麻醉，会立即发生心跳、呼吸停止。② 注射麻醉药剂量过大，使脑脊液中麻醉剂平面升高，可能向上弥散脑室、脑脊液中，可能发生呼吸抑制〔 Catatonia ）。此种反应多发生在给药lh 或更长些时间之后。一日＿上述情况发生（麻醉弥散于脑脊液），局麻药中毒性抽搐，立即注射纳洛酮如alo xone ）进行气管插管，进行人工呼吸和升压治疗。在行硬脊膜外镇痛法之前，必须备用随手可取的抢救物品和药物，尽管这种情况发生的很少，但考虑到它发生的可能性，上述操作必须是有经验的麻醉师操作或指导下进行，以策安全。

硬膜外镇痛对胸部手术、血管手术或矫形手术的病人有利于早期活动和肺功能的恢复。创伤病人．特别是伴有连枷胸，用硬膜外镇痛有显著的好处。s ，胸膜腔镇痛1931 , （歹kell 叮和‘a 甘y 报道对一例多肋骨骨折的病人

用一飞9 号针头沿第5 20ml 普通的布比卡因

肋靠近肋骨角，用阻力消失的技术进人胸膜腔，注人，提供了sh 的疼痛缓解以及呼吸功能改善。以后用

Tuouhy 针，通过针头置人一硬膜外导管布比卡因，可提供很好镇痛，持续6 夭。，重复这一方法。每7 一sh 间歇注人4 天后布比卡因浓度降低至o , 25 ％。

通过此硬膜外导管注射～一种不透射线的造影剂，在胸片中证明造影剂扩散超过5 个肋间隙。一定量的对比剂分布在椎旁的区域，说明造影剂是向中间扩散的。

局部麻醉药在胸膜腔内的作用部位有很多观点，有人认为药物弥散通过壁层胸膜使肋间神经受麻痹，局部麻醉药附着的胸膜腔与肋间神经之间有解剖学屏障。在椎旁区域内肋间神经与壁层胸膜间仅有一层脂肪隔开。其外侧

神经被一层后肋间盘膜覆盖与胸膜隔开．在肋骨角平面其膜为内侧肋间盘膜的纤维替代

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