，交感神经系统可能受影响。病人接受胸膜腔镇痛没有任何血流

动力学参数显著变化的报道

，可能因为是单侧的阻滞。已注意到很多病人镇

第4 章，胸部创伶疼痛创汾痛影响的皮区局部温度增加。
置入导管至胸腔内最容易而安全的方法是由外科医生在剖胸术时在直视下置人。在胸腔闭合的病人可用不同的方法验证为胸膜腔。有些胸部手术已获得有效的术后镇痛。前胸切口术后以单侧胸腔内镇痛技术不能很有效地解除疼痛，因为其感觉冲动来自双侧。导管必须放在切口的外侧三方以提供最佳的镇痛‘Chan 等，1 988 ）。胸腔内镇痛技术已用于治疗有慢性疼痛的病人。有关胸腔内镇痛技术应用局部麻醉药的最佳浓度和剂量存有争议。布比卡因和利多卡因己成功地提供镇痛。2 ％的利多卡因比0 . 5 ％的利多卡因产生镇痛更迅速（Koblman 等，1 粥8 ）。两组的镇痛效果相同，镇痛时间相似，但药液浓度愈高引起血浆内利多杆因浓度愈高〔无中毒特征），用。．25 ％一。．7 吞％的布比卡因，容量从8 一3oml 己获得有效的镇痛。多数是用。．5 ％布比一卜因20 一3oml 口
应用局部麻醉药持续输注至胸腔内，局部麻醉药的全身吸收可能是有限的．开胸手术用0 . 25 ％布比卡因可使血清布比卡因浓度24h 内增加到平均值1 . ' 409 / ml , 48 ｝。达3 . 68ug / ml ，最高浓度为4 , 24ug ／。l ( Ro 、enberg 等，1987 ）。没有明显的不良反应，可能因为布比卡因浓度上升缓慢或是在术后病人的药代动力学有改变。胸膜腔内有炎性反应可起吸收速度增加。胸腔内镇痛对疼痛缓解的程度与其他方法的镇痛进行了比较。胸部的硬膜外导管持续输注芬太尼比较（S 曰tzer 等，】 蛇9 ）。硬膜外给芬太尼的镇痛程度优于胸腔内给布比卡因。应用胸腔内镇痛的一个禁忌证是胸膜的纤维化，进入胸膜腔有技术上的困难。
9 ．经皮用阿片类药物芬太尼贴剂治疗胸部外伤后疼痛，这一方法可避免经胃肠道、静脉或硬膜外给药。有研究证明，10009 / h 芬太尼经皮贴剂提供的镇痛效果与静脉输注同样剂量的芬太尼一样．但需要足够时间使芬太尼吸收。
经私膜用药物必须是强效、无刺激性和高脂溶性的。阿片类药如（如丁丙诺啡、芬太尼和美沙酮〕 比其他途径应用吗啡有更迅速吸收。经乳膜给药可选部位，包括口腔（舌下、颊、眼），鼻腔和直肠。各部位有其优点和缺点。鼻腔和日腔能快速地吸收和起作用，伴很少代谢产物。通过日腔翻膜给药（比日服药）可能被唾液稀释；而鼻腔用药，可能有刺激性。从直肠给药对不合作的病人有优点，但由于肠活动可能限制吸收，还因为直肠有静脉以引流至全身和门静脉使吸收易变化。
10 ．非类固醇抗炎性药物非类固醇抗炎性药物（NS 八ID ）可用于术后疼痛的处理，足以缓解简单的手术后的疼痛，能增加〔或协同）其他类型镇痛药的作用（l ) ahl 等，19 ，。）。NsAu 〕 可减少对阿片类药的需求，可用于外科手术前、术中及术后，可以减少其他镇痛药的毒性和不良反应。NSAID 均产生解闽衡慢性胸雳背芳痛治广学

热、镇痛和抗炎的作用，但不同药物这些作用的程度不一样。
直肠、肌肉或静脉给NSAID 均证明在开胸手术后的病人有少量阿片类的作用。有些研究已指出静脉内用与肌注酮咯酸同样安全。此药是有效的镇痛药，很少有不良反应。与其他NSAID 一样有增加术后或胃肠道出血的可能。酮咯酸对阿司匹林过敏的病人或有鼻息肉的病人属禁忌，因为有可能发生过敏反应口此外伴有明显肾功能不全的病人给予闪SAID 必须小心。酮咯酸口服或肌注给药能迅速和完全地吸收。在年轻健康人通常的有效剂量肌注负荷量为60mg ，以后每6h 3omg ，常规推荐在65 岁以下的病人剂量可减少叨％。此外，推荐酮咯酸连续应用不超过sd 。
11 ．顽固性创伤后胸壁疼痛应用药物难以控制的病例可以应用椎旁阻滞技术，对棘神经背根节进行损毁治疗．长期阻断痛觉传导，达到长期治疗疼痛的目的。具体操作方法见本卷第五章支气管肺癌疼痛。
（赵辉张逊赵福元）

参考文献

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