第4 章   胸部创伤疼痛

第一节病因

胸部创伤可以局限于胸部．也可为多发伤的一部分。不论是急性创伤或创伤后慢性疼痛．还是闭合性或开放性损伤，均可能存在肋骨骨折、心脑或肺损伤、导致血胸、血气胸或张力性气胸，病人可发生心律失常，严重影响呼吸和循环功能。在有腼肌破裂、腹腔脏器严重损伤伴发休克时，钝性胸部伤所产生胸内脏器伤（支气管伤、食管伤、心脏、大血管伤等）常被掩盖。
（一）胸部钝性伤后疼痛
胸部创伤后疼痛症状主要包括隐性胀痛、胸膜刺激性疼痛和深呼吸性疼痛，引起疼痛的病因包括卜列内容：
1 ．胸壁伤胸壁伤是胸伤最常见形式。肋骨骨折（单发和多发）疼痛症状最为常她．胸骨骨折．锁骨骨折相对常见。
2 ．气胸如胸壁伤一样是钝性胸伤后．气体即叮经过损伤的胸壁，也可经过损伤的肺组织进入胸膜腔产牛气胸，有肺部伤口进气所致的气胸更为常见，肺表面的损伤通常由肋骨断端刺破肺造成二有时候，气体随着每次吸气进人胸膜腔并积累增多。肺部伤口时在吸气张开．呼气时关闭，形成一个活瓣，使气胸量随每一次呼吸周期增长．引起张力性气胸。
3 ．血胸与气胸一样，在钝伤后十分常见．二者常并存。肺挫伤的部分损害是血管系统出血进人肺实质内．在其他区域的损害则更加细微，有月巾毛细血管系统受损而红细胞外渗二这种挫伤的程度与机体其他部位的挫伤相似。4 」气管和大支气管钝性损伤很少见。气管损伤可发生在其行程．上的任何一处，但最常．见在颈部和隆凸部，主支气管的损伤通常在隆凸2 . sc 。的范围内．右侧多于左侧。
钝性损伤能伤及主动脉及其弓部分支．约外叭的胸主动脉钝性撕裂的病人，死十到达医院之前。在伤后初期能生存的小部分病人，出血填充于主动脉周国及纵隔组织内。钝性损伤可造成胸主动脉的假性动脉瘤．无名动脉、颈总动脉和锁骨下动脉假性动脉瘤军见，可能与肺部大动脉牵拉性损伤有关。5 ．心脏钝性损伤，介一r 轻度无症状挫伤至心脏破裂之间。非心肌的心脏损伤也有可能出现，心包破裂可伴有或不伴有心肌损伤。
6 ，钝性隔肌损伤随着汽车速度增加和安全带的使用日益增多，当使用安全带时突然减速引起腹压显著上升、并传递到幅肌。因肝脏保护了右半捅并将压力平均地分布在其表面，故左侧隔肌破裂多十右侧。
7 ．食管钝性损伤少见。当其发生时，通常位于须部食管或食管、胃交界部位。钝性食瞥损伤常伴有气管、喉损伤。
（爪）胸部穿透伤疼痛
绝大多数穿透性胸壁伤死亡· 往往与胸壁探部的内眼损伤有关。胸壁枪击仿，特别是近题离枪伤，常常为高度破坏性．使胸壁完整性丧失，无论刀伤或枪伤，可能损伤肋间或乳内动脉，此时胸膜腔内出血通常多于外出血，原因是这些血管直接位于壁层胸膜下方。穿透性胸伤后胸膜腔内大出血的原因胸壁伤较肺损伤更多见，因为肋间或乳内动脉属于体循环血管，具有相对高的体循环动脉压，而肺循环为低压系统。
1 ．气胸和血胸、大多数饨性胸伤所致的气胸或血胸同样可见于穿透性胸伤，但空气栓子和子弹栓子对于穿透性胸伤是特有的。
2 ，肺实质和肺门血管的损伤。
3 ．伤及气瞥和主支气管的穿透伤比钝性伤多见，可发生在任何部位。生，钝性大血管琐伤多涉及胸降主动脉．相反，大血管穿透性损伤可发生于任何部位。心脏与胸内其他结构同样会受刀刃或枪弹的穿透伤。心脏穿透伤可发生于任一心腔．但最常见为右心室。但多心腔室损伤也是可能的。5 ．隔肌穿透伤最应关注的是腹腔内脏损伤的可能性。
食管全长的任何部位都可以发生穿透伤；咽颈段食管的损伤较胸、腹食管的损伤更为常见，因颈段食普较多暴露，而胸内食骨与主动脉和肺血管关系密切。
6 ．手术创伤．所造成的胸廓、胸壁、肌肉、及肋问神经的损伤。开胸手术后持续2 个月以上的慢性切口痛，肋软骨炎为慢性切日痛的主要病因，其他尚有陈旧性肋骨骨折，局部肿瘤复发。术中过度扩展胸撑，胸撑交点外未垫用纱布，电7J 过度切割、凝灼胸壁组织，可造成或加剧慢性切口痛的发生及严重度增加。

第二节病理生理

（一）出胸腔血管丰富．有肋间［fll 管、胸廓内血管以及心肺大斑管，土述血昔受伤后可形成血胸或心包积血等。除开放气胸外。闭合伤时胸廓内出血不易被察觉．血胸可以压迫肺脏造成呼吸和循环障碍，使伤员发生严重休克，因此必须一27 一

弓旨棍性胸腰背疼痛治疗学
及则的做出胸腔内和心包腔内出血的诊断。
( : ）肺和纵隔受压
少量或逐渐形成的血胸或气胸一般无明显症状，但大量或骤然形成时可使肺脏和大血管受压、纵隔移位、呼吸交换量减少、回心血量和心输出量降低．出现休克的症状和体征口
（一几）胸睦开放伤
胸膜腔是一个具有负压的体腔。如胸壁有缺损，胸膜的密封完整性遭破坏，有部万空气可经伤口随呼吸运动而自由的出人胸膜腔．称为开放气胸．不仅胸膜腔负压消失．而月因大气压力使伤侧肺萎陷。两侧胸膜腔压力不相等．则纵隔向健侧移位，使健侧肺也不能充分膨胀，因而明显的减少了呼吸交换。呼气时，伤侧胸膜腔内气体从伤口溢出，纵隔也随着向伤侧移动如此反复呼吸而发生纵隔摆动，刺激纵隔和肺门神经，并使大血管，尤其上、「腔静脉往返扭曲，影响血液回流及心脏排出量，造成循环障碍及休克。
（四）张力性气胸
有时胸壁或肺部发生穿透伤，伤日成活瓣状，吸气时伤日敞开，空气进入胸膜腔，但呼气时活瓣义关闭，气体不能排出．反复呼吸使胸腔内压力逐渐上升，致使伤侧肺萎陷，巨腔静脉和心脏受压，使纵隔器官向健侧移位。使回心血量和心排量降低。
（五）呼吸道梗阻
气道内有分泌物或异物时，必须首先清除，这对枪救胸外伤病人极为重要，否则可以很快的发生缺氧、肺不张和感染。脑细胞在完全缺氧4 一6mi : : 以＿L 即可永久性失去功能，使其他一切枪救无效．在呼吸道梗阻时有大量的液体积聚十支气管和肺泡内可造成呼吸困难．容易发生“成人呼吸窘迫综合征”。肺冲击伤所引起的肺实质出血、水肿、咳出泡沫样血痰，也同样会出现严重的呼吸困难。
（六）心包内出血
心包内急性或大量的出血．可致心脏的舒张功能受限，使回心血量和心排量锐减，引起急性循环障碍，这种情况称为急性心包镇塞症。出现心包填塞的症状和体征，上、厂腔和右心房、右心室受压，使回心血量减少．左心房左心室受压，使心排量减少，引起心源性休克。
 七）空气栓塞

多由肺支气管、肺静脉损伤，产生支气管肺静脉镬而发生，是一种严重的

井发症，在严重胸部创伤发牛率占4 ％。约1 ‘华来自闭合性肺实质撕裂伤或由肋骨断端戳伤。
（八）纵隔气肿及皮下气肿

纵隔气肿及皮下气肿（包括空气栓塞）的来源，主要可以来自以下4 种损

第4 章胸部创仿疼痛创盼伤。① 纵隔内气管，支气管和食管破裂。② 各种原因所引起的小支气管或肺泡破裂，空气直接或沿支气管或血管周围组织进人肺门组织而达纵隔。③ 张力性气胸同时有纵隔胸膜破裂。④ 胸部开放性气胸。严重纵隔气肿病人，特别是因纵隔气肿扩散到颈部，可能压迫气管、支气管造成呼吸困难，甚至发组，同时皮下气肿可触及捻发音。可由心包外压迫心脏和大静脉，造成大静脉血液回心受阻，中心静脉压升高，心音遥远，其严重程度类似急性心包填塞，称为, ' ，心包外心包填塞症’, ,
九）胸腹联合伤
胸腔、腹腔同时受伤时，可为穿透伤或严重钝性闭合伤。由于腹压增高，如有隔肌破裂，腹腔内脏可通过隔肌的裂伤而被推人胸腔。腹腔脏器还可以发生嵌顿、扭转、穿孔。可以发生严重的出血和感染，伤情严重，休克较重，死亡率高。

第三节临床特征

〔 一）肋骨骨折
单根肋骨骨折可造成局部胸痛，深呼吸时疼痛加剧，X 线片可能未发现骨折，但可能有气胸、血胸和〔 或）肺膨胀不全。第1 肋骨骨折如合并锁骨及上部肋骨骨折，多累及颈部血管神经，常发生胸内脏器损伤。第1 一3 肋有锁骨及肩脚骨保护而不易发生骨折，第7 一10 肋形成肋弓，有弹性缓冲，亦不易发生骨折。如肋弓部骨折，胸部损伤常并不严重，可能发生急性胃扩张及麻痹性肠梗阻，常合并肝或脾损伤。第n 肋和12 肋为浮肋，活动度大，也不易骨折。多发性肋骨骨折，2 根或夕根以上，但未合并反常呼吸，可造成胸壁疼痛严重，下呼吸道分泌物积聚而不易排出．发生不同程度的肺炎、肺不张或急性胃扩张。多发性肋骨骨折，3 根或3 根以上，伴有反常呼吸，吸气时损伤部内陷，呼气时向外突出，咳嗽功能减弱有低氧血症及呼吸性碱中毒常伴有胸内或身休其他部位损伤。多根多处骨折可造成胸壁软化，形成浮动胸壁，亦称为连枷胸，严重影响呼吸与循环功能。多根多处肋骨骨折使胸壁失去支撑，可造成反常呼吸。
（一二）肋软骨骨折及脱位
肋软骨骨折或脱位的主要特征是疼痛，较肋母食撼更黝剧期．. ；持续时间较久。有的病人可能遗忘或未注意受伤史· 而误谬友鉴特幂处肋帐骨炎。长期

疼痛与软骨愈合能力低有关。（三）胸骨骨折胸骨骨折较为少见，表现为胸前区疼痛．咳派及深呼吸疼痛加剧．局部有

压痛、有时有畸形和骨折端摩擦感。胸骨骨折如无移位李当合并严重内脏器

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损伤时．胸骨骨折本身的诊断往往被忽视，如同时合并多根肋骨或肋软骨骨折时，前胸壁将会下陷或不稳定，出现反常呼吸。
（四）创伤性血胸
血胸的临床表现，取决于出血的速度和并发伤的程度。
1 ．小量血胸指胸腔积血孙。ml 以下，伤员无明显的症状和体征、X 线仅见肋骗角变钝，合并气胸时可见有一液气平面。卧位检查时常被遗漏，有怀疑时应行立位检查。
2 ．中量血胸积血在沁。一1500ml 以下，伤员出现内出血症状，如面色苍自、呼吸困难、脉细而弱，血压卜降。体检发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱。X 线检查可见积血达肩脚角平面，或上界达肺门平面。
3 ，大量血胸积血在15 。。ml 以上，伤员表现有较重呼吸与循环紊乱症状。休克症状严重，有躁动不安、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏细弱而快速、血压下降口体检见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变宽，胸腔饱满，气管向对侧移位，呼吸音明显减弱以至消失。X 线检查见胸腔积液超过肺门平面，甚至全血胸，有的形成机化血胸或称凝固性血胸。
（五）肺挫伤与肺爆震伤
肺挫伤有由单纯肺挫伤和合并有呼吸功能不全者，临床上常合并有其他损伤，可出现呼吸困难，伴有血痰。肺爆震伤的伤员可表现出呼吸困难、咯血、血气胸体征。重症者很快发生呼吸功能不全。伤员均有遭受到压力波撞击的感觉，有时体外感觉不重．但有临时瘫痪症状。
（六）创伤性窒息
创伤性窒息的临床表现十分典型，多由于挤压胸部所至，亦可由其他原因引起。使身体上半部无瓣膜的静脉系统内血液倒流，除产生典型的出血寮斑外，尚有下列几种表现：
1 ．中枢神经系统主要表现为意识丧失、抽搐、暂时性去大脑状态等。意识丧失可以出现于30 ％的病人，一般多持续1 一2 天。短暂的意识丧失，可由十脑震荡、颈部或眼球因挤压而致晕厥。无直接颅脑伤的创伤性窒息病人，

其中枢神经系统症状主要是由于脑缺氧和脑水肿所引起的颅内压升高所致，而非颅内出血。
2 ．脊髓症状很多学者认为．在脊髓无明显外伤时，创伤性窒息病人所表现的脊靛症状，很可能是持续时间过久的脊髓缺氧所致。
创伤性室息病人，有时可因外伤造成脊柱骨折、椎间盘脱出、硬脊膜外血肿。E 以e ：、‘19 功）曾报道．例创伤性窄息合并脊髓症状的病人，其中行例表

现为延迟性截瘫。I , eeoll 吸1972 ）曾报道15 例创伤性窒息中，6 例有臂丛症状。

当头部或同侧肩部受伤时
．臂丛上根可能受损伤，表现为伤侧上肢运动瘴碍及

第4 章胸部创份疼痛训卜

第性～7 颈神经分布范围内的感觉障碍，此类症状可在短期内恢复。3 ，胸部其他损仿除可造成肋骨骨折、血气胸外．常伴有腹部伤、心肌挫伤。
（七）气管、支气管损伤
主要表现为呼吸困难、咳嗽、可伴有咯血、明显的皮下气肿，纵隔气肿，一侧或两侧气胸，可发展为张力性气胸。根据损伤血管的情况并出现不同程度的血胸，有些病人因高度缺氧而发生昏迷．
（八）外伤性食管穿孔
食管外伤后无特殊病理征象并常因伴其他脏器伤而被忽视。颈部及胸部有创伤时应考虑到食管伤的可能性，颈段食管外伤临床可见颈部疼痛及压痛，被动活动时有阻力，并气促、吞咽困难、声音嘶哑、口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段食管破裂或气管、肺泡破裂，逸出的气体可上升至颈部，出现皮下气肿。
（九）胸内异物存留
胸伤后可有弹头、弹片、碎骨片及衣布片等异物存留在胸壁、胸腔和肺、纵隔内及心肌壁或心腔内。有时引起支气管胸膜痰、脓胸、肺脓肿或肺组织纤维变性。心肌内异物可能在晚些时候发生出血、室壁瘤、心包积液、感染、动脉血栓形成等并发症及其临床表现。

第四节诊断与鉴别诊断

胸部创伤，不论是何种性质或哪一部位．除特有的症状和体征外，往往有许多共同的临床表现。若对胸部创伤有一个综合概念，在抢救伤员时就能做到更为有效、正确和及时。
（一）病史
在全身各种创伤中，胸部创伤约占2 , 5 肠。因此，在处理创伤病人时，要经常想到胸部创伤的可能性。各种利器，如刀、子弹、弹片，各种暴力，如交通事故、高空坠落、重物撞击、高速运动时骤然减速，高空气体爆炸，骤然减压等，都可造成不同程度的胸部创伤。在老年病人，剧烈咳嗽、喷嚏、呱逆、呕吐后发生胸部疼痛和发热，或胸部手术后出现液气胸的症状和体征时，都要怀疑胸内器官有损伤。
（二）呼吸困难
多数有严重胸部创伤的病人，都存在不同程度的呼吸困难。显著呼吸困难的主要原因：① 肺受压（气胸或血胸）；② 支气管和肺泡腔阻寨（血液和分泌物）。以上两种情况往往同时并存。此外，胸壁损伤伴有骨折，在呼吸时产生疼痛，或由于胸壁软化引起反常呼吸运动，以及肺挫伤导致的肺出血、淤血或

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水肿，均能加重伤员的呼吸困难。
急性创伤性呼吸功能衰竭，常在伤后24 一48h 内出现。病人呼吸困难逐渐加重，发给，辅助呼吸肌强烈收缩，可有呼气性哮鸣等，但一般听不到呷音二实验室检查提示呼吸性酸中毒，动脉血酸碱度降低，二氧化碳分压升高，氧分压降低，中心静脉血氧分压降低。X 线胸部平片显示双侧肺野散在片状浸润阴影。呼吸窘迫综合征的治疗过程中往往因感染、脂肪检塞、大量输注库存血和输液过量而进一步加重。早期诊断有助于预防和治疗，并能明显降低死亡率。
（三）咳嗽、咯血
这是支气管和肺损伤的一个可靠征象。如仅为肺表面伤，则无咯血．或在伤后数日才在痰中出现陈旧性血液。肺爆震伤的伤员，其口腔、鼻内出现血性泡沫样分泌物．大量血痰伴气胸或皮下气肿时，要警惕气管、支气管破裂的可宜挂。
( pq ）气胸
气胸的症状和体征随性质和程度而异。小量闭合性气胸，一般无自觉症状。较大的气胸叮引起胸闷和呼吸困难。检查时，气管和心脏向健侧移位，伤

侧ulJ 诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。皮下气肿是创伤性气胸的常见体征，一般出

现于伤L ］周围．如伴有气管或食管破裂，可出现纵隔气肿或颈部皮下气肿。胸腔穿刺和X 线检杳有助于确立诊断。
小量血胸可以没有症状和体征。中度以上的血胸可以产生休克，肋间隙，叩诊呈实音，听诊呼吸音减低。如行X 线检查和诊断性胸腔穿刺，可进一步确诊

若穿刺获得鲜红血液，要考虑系来自大循环的动脉血。在血胸并有颈部静脉怒张、心音微弱时，还要想到心脏破裂和心包填塞的可能性。

（六）皮下气肿
尤论开放性或闭合性胸部创伤，皮下气肿均较常见．空气可从肺、气管或食管的裂进人伤处。当肺和胸膜有粘连时，空气可直接侵人胸壁组织。

，先有气胸而后发生胸壁皮下气肿纵隔气肿，一般最先出现在颈根部后向四周蔓延，有时气体通过腹膜后间隙，而在腹股沟处出现皮下气肿。

（七）浮动胸壁
白十多根多处肋骨骨折或合并胸骨骨折，胸廓的一部分发生反常呼吸运

动，在吸气时内陷．呼气时外凸．出现显著的呼吸困难和发组。若同时伴有胸

内器官损伤．则喃况更为紧急。
（八》 伤日和伤道
从伤口的外观和位置，一般可以推断伤情口．可以判断伤道的径路及可能受伤的器官尤其是贯通伤，根据人日和出检查时亦应注意受伤时伤员的

第落章胸部创伶疼痛溺汾

体位和姿势，因为胸部皮肤可能由于体位的不同和上肢的举落！( lJ 变动位置。此外，有否开放性气胸或活瓣作用，以及出血、骨折等，均可通过伤口直接进行观察和检查。
对所有胸邵创伤的伤员，除了做详尽的胸部检杳外，还要注意身体其他部位的检查，注意受伤部位邻近的器官有无复合伤，特别是颈部、腹部、脊柱和四肢。要注意伤员的神志、呼吸、脉搏和血压变化。在伤员情况许可的情况下，均应拍摄胸部后前位和侧位X 线片。对血胸、胸腔积液和脓胸等，应做胸腔穿刺，以证实临床诊断，并参照积液的性质，决定处理方案。

第五节治疗

胸部创伤的经过和处理，大致可分为3 个阶段：早期、中期、晚期。伤后第1 周为早期，自第1 周末到第3 个月为中期．第3 个月以后即为晚期。胸伤早期．主要是纠正呼吸和循环功能紊乱，及对休克和胸腔脏器严重损伤的处理二
胸伤中期，主要问题是防止并发症，尤其是感染，如肺炎、脓胸或脓毒血症等。
胸伤晚期，主要问题是处理并发症和后遗症．如慢性脓胸、胸内异物、义气管胸膜瘩等。对慢性胸部创伤疼痛治疗包括以下几个方面：
（一）残余气胸、血胸的处理
气胸、血胸常同时存在。若气、血量不大，肺萎陷在扣写以下，病人呼吸因难不重者，可以观察1 一2 天。如积气、积血较多，巳有张力，则应立即胸腔穿刺减压，抽出胸腔内积气、积血。如仍不能解决问题，可能有胸内漏气或胸内出血，需做胸腔闭式引流或考虑开胸手术处理。
（二）开胸手术处理的指征
胸部创伤病人，经过一般处理大多可以顺利恢复．如果病人不能顺利恢复则需要手术治疗。符合以下情况者，需进行手术治疗
1 ，胸腔内慢性活动出血当伤员肋间动脉或乳内动脉破裂出血时，因其压力较高，不易自行停止。临床上表现为脉搏加速、血压下降、红细胞和血红蛋白减少。如经胸腔穿刺抽出一些能凝固的血液之后，胸液又迅速增加，往往提示胸内有进行性出血，医师应开胸探查，进行彻底止血。
2 ．张力性气胸与支气管断裂一般肺组织破裂发生的气胸，经闭式引流之后，肺破口多能自行愈合。个别较深的肺裂伤，如持续大量漏气，影响肺复张．则应手术修补肺裂口。张力性气胸经州式引流，继续有大量气体排出，并伴有肺不张，经胸部X 线检查或支气管镜检查，证实为气管或支气管断裂者，应早期手术。
3 ．肺广泛裂伤、异物存留与大咯血火器伤、肺广泛裂伤后，经过急性处理后病人仍存在肺内血肿，并有枪弹或弹片存留，伤员伴有咯血，或大血块阻塞支气管，伤员一旦出现呼吸困难，缺氧，应尽早开胸，取出异物，修补肺组织．对无法修补者，则做肺切除术。
4 ．心脏、大血管损伤胸部刃器伤或火器伤时，伤道行经心脏或大血管部位，可引起心脏、大血管损伤口伤员早期出现休克等内脏出血症状，后期治疗应该考虑到心脏及大血管损伤的可能。严重的闭合性胸伤，有时也可造成心脏、大血管破裂，应引起注意。
5 ．肠肌破裂、食管破裂严重的闭合胸伤或胸腹联合损伤，可发生幅肌破裂，腹内脏器进人胸腔，形成脯庙，影响呼吸功能。食管破裂时，常形成张力性气胸或液气胸，伤员可有咯血。二者均可经X 线检查明确诊断。由于情况严重，应手术治疗。
（二》 创伤后期疼痛的治疗
1 ．软组织损伤主要为局部肿胀疼痛，可用冷敷，或交替使用冷敷和热敷，亦可用按摩乳或察香风湿油揉擦患部．再用热水袋热敷。物理治疗能够有效的解除胸部外伤后的疼痛，其中经皮电刺激、高频和中频电进行治疗，改善局部血液循环，消炎，消肿，止痛。
2 ，药物治疗内服药物以活血化霭、消炎止痛为主．选以叫噪美辛、去痛片、三七药片、舒筋活血片等。长期使用非幽体类镇痛药应注意有消化道出血的不良反应，合并应用阿片类药物可以有效的控制疼痛。但应该进行明确的诊断后或严密观察下进行疼痛治疗。
3 ．单纯肋骨骨折
( l ）口服或必要时肌肉注射镇静及止痛药物。
( 2 ）肋间神经或痛点封闭．肋间神经或痛点封闭有较好的止痛效果。肋间神经阻滞可用1 ％普鲁卡因或1 ％利多卡因5 一10ml 注射于骨折部近脊推端，同时可以注射1 一Zml 无水乙醇／每肋间隙，注射区应包括骨折的上下各1 根肋骨的肋间神经；痛点阻滞可用。．吞写一1 ％普鲁卡因或l ％利多卡因IOm ! , 直接注射于骨折部位及其周围，必要时可以重复施行。
（劝胶布固定制动法：于伤员呼气末，用宽6 一8e 。，长度超过病人胸围半周的胶布数条，由后向前，由下往上像叠瓦样将胶布贴于胸壁，每条胶布互相重叠2 一3cm ．起固定作用。用胶布固定的目的在于限制呼吸运动，使骨折断端减少活动而达到止痛的目的。
这种方法至今仍有不少人采用，但据许多作者观察，其止痛效果并不理想，咳嗽和深呼吸仍感疼痛．有的甚至更感呼吸困难而不能耐受。在一组72 例用胶布固定的病人中，有成写感呼吸和疼痛好转，但不显著。44 ％的病人则毫无止痛效果或更感呼吸费力

第廿章胸部创仿撼痛创扮

仍可选用此法。但对患有支气管炎、哮喘、肺气肿的年龄大的伤员应禁忌使用胶布固定制动法口
针对上述方法的缺点，有人设计并采用弹性胸束带固定法：在其胸带一端缝置弹力带．用风系钩代替纽扣。这样的弹力胸束带据报道具有固定结实，病人舒适，不影响胸廓运动，有利于保持正常的静息通量，且无皮肤过敏反应。( 4 ）骨折有移位时：待伤情稳定应及时尽早使骨折复位。给予l 上痛药物。局部用奴夫卜因封闭〔可同时加人氢化可的松类药）或外敷药庸香止痛膏。对长期疼痛，不愈合或发生假关节者，可采用手术治疗。在局麻下，切除断端各1 一ZCm ，使其断端不徉相摩擦，对缓解疼痛效果甚佳。
4 , ，一般的无移位胸骨骨折，可限制咳嗽、活动等，以减少刺激，给予止痛药物。对于有移位的胸骨骨折患者．疼痛常较剧烈，在无心脏压迫、反常呼吸和胸内脏器损伤的病人，可肌注吗啡5 一lomg 或呱替睫5 。一100mg ，骨折局部用麻药施行神经末梢阻滞，同时行胸骨牵引或手术切开复位，以消除病因。5 ．电视胸腔镜手术，适用于某些胸部创伤的病人如单纯的血气胸、前纵隔及心包积血等。以避免由于常规开胸所造成的术中过度扩展胸撑，胸撑交点外未垫用纱布，电刀过度切割．凝灼胸壁组织等造成的慢性切口痛。6 ，病人自拉镇痛（PCA ) PCA 能使阿片类药用量个体化而不需更多的护理介人。应用PCA 安全、有效，但必须了解应用药物的药效学和药代动力学及传递系统的变异性。最低有效镇痛浓度（MEAC ）随时间和效能而不同，个体间差异高过5 倍〔 DahL 、tro 。等，1982 , Tamsen 等，1982 ）口
与惯用的肌注给药比较，PCA 使病人用更少的镇痛药（Bennett 等，198 歇Bolli 、h 等，1985 ）、更少镇静作用（Bennett 等．1982 ) ，更早期活动。病人用P （二A 比常规肌注药物控制疼痛，可降低术后发热的发生率，虽然l , CA 能改善镇痛程度．并不能使手术的分解代谢反应降低（M 说ler 等，1988 ）。与肋间阻滞或肌注吗啡比较，PCA 组的多数病人镇痛“‘很好”( R 。、。nberg 等，1984 ）。硬膜外给阿片类药疼痛缓解比用PCA 更好（Ei 、e 。执亡l 、等，] 988 ; HarT 三＄on 等，1988 ）。
应用PCA 时，儿种不同的阿片类药MEAC 已有规定（表4 一l ）。因为阿片类药的MEAC 和分布不一样，要确定阿片类药的剂量还是一个问题。且MEAc 代表药物在血浆中的浓度范围，不是一个特殊的值。其个体间差5 倍( D 汕｝、t : om 等，1982 ; Tam 、e 。等，1982 〕 ．因此其负荷量最好是滴定至产生效果。总的负荷量常可等分为2 或3 份剂量，每6 一10min 重复直到有效地解除疼痛。在病入获得充分的疼痛控制前不要离开术后监护病房。
用PCA 小剂量多次注药的目的是为安全维持镇痛的血液浓度而不产生镇静作用。因为疼痛的耐受性和对镇痛药的反应变异很人，产生这一效果的需要量有高度的个体化。

州汾慢性胸腰背疼痛治疗学

表4 一l 各种阿片类药的特点

虽然镇痛药的需求和体重之间没有根本的相关性，但病人的体重在首次FcA 剂量还是有指导作用的。有效剂量的选择必须间歇地评估以保证最佳的镇痛，使病人满意。若较长一段时间不需过多重复用药，病人是满意的。临床上维持平均2 一3 次／h 治疗是较成功的。
锁定间歇时间是指PCA 装置对病人的需求不起反应的时期。锁定间歇们，( ) I ）需有一安全装置以防止病人在前一次剂量有充分作用以前再给药。可限制由于病人不小心而发生过量．PC 八装置的制造者设定的范围从1 一, gmin ，平均L 〔 ）I 在表4 一2 描述。
多数的PCA 装置除提供PCA 镇痛外还可提供一些选择，包括恒速输注和恒速输注加PCA 。
吗啡是PcA 最常用的一种镇痛药。是一种长效和安全的药物。呱替咤是除吗啡外惟一的另一种在美国被批准用于FCA 的阿片类药。在呱替咤与吗啡的双盲比较中，其镇痛程度（在体息时）或不良反应均未发现有差异贬Bah 。：等，1 98 弓）。在深呼吸时镇痛药间变得有差异吗啡对这种生理学的应激能提供更好的镇痛。

虽然呱替吮是一种有效的镇痛药，应用时可以并发呱替咤主要代谢产物去甲呱替吮的蓄积。去甲呱替吮可引起与剂量有关的中枢神经系统兴奋的表现，如焦虑、失眠和震颤．最严重时可发作癫病（Kaik 。等．1 蛇3 ）。去甲呱替呢是从肾脏排泄，在肾衰时其潜在的毒性会增加。

芬太尼广泛用于术后镇痛。其比脂溶性小的药物起效快（IJ 曲ma 朋等，第琪章脚部创仿薄痛创盼

．芬太尼每小时用量从开胸手术为。．68 一。．3 即g / h 。特点是病人间的需要量有明显差异。芬太尼作为一种供静脉注射的极好药物，不像其他阿片类药释放组胺，也很少有不良反应二此外，其代谢产物是无活性的二其他成功地用于PCA 的阿片类药包括阿芬太尼、舒芬太尼和二氢吗啡酮。然而有研究在最初6h 应用阿芬太尼比应用呱替咤、吗啡或舒芬太尼疼痛更甚。这可能缘于阿芬太尼的作用时间短暂。舒芬太尼在PCA 应用是极好的药物，因其脂溶性高，作用时间中等，有研究对舒芬太尼、阿芬太尼和吗啡进行比较，舒芬太尼能提供迅速解除疼痛的作用，镇静作用很弱和对血氧饱和度也很少抑制。二氢吗啡酮也在PCA 中广泛应用，特别对镰状细胞贫血的病人不能耐受其他镇痛药者可用。
应用阿片类药最怕的并发症是呼吸抑制。检查呼吸频率和镇静状态的级别可防止呼吸抑制发生。呼吸频率的减少是阿片类药引起呼吸抑制典型体征。镇静状态达到3 级或有更明显的呼吸抑制备需立即治疗，包括给氧、纳洛酮和停止给阿片类药。PCA 必须继续直到病人能口服镇痛药和其肠道功能恢复，口服与肠道外阿片类药的药效相等。
7 ．硬膜外镇痛组织损害或损伤可发生复杂的连锁反应最终察觉到疼痛．最初的创伤勒激敏感的神经末梢，冲动传递至脊髓。这些周围神经末梢或是伤害感受器分布在全身各处。发生组织创伤后同时产生反应，使身体警觉到有害刺激。损伤的细胞膜释放磷脂酶．最后形成前列腺隶和白三烯，这些前列腺素类虽然不能刺激感受器，但能增加缓激肤的作用。缓激肤是一种强有力的引起疼痛的物质（J ensen 等，1990 ）。此外，血管活化凝血因子活化激肤释放酶，激肤释放酶也释放缓激肤。缓激肤可增加血管扩张和血管通透性，使组织进一步损伤，
神经纤维对疼痛的传递是从周围神经沿着A 一和C 纤维传送。尖锐的局部疼痛是沿着无健鞘的A 一纤维传送，而迟钝的局部疼痛是沿着C 纤维传送。A 一和C 纤维的末梢在脊髓后兔的灰质的Rexed Il - - V 层。这些初级的传人神经纤维释放P 物质引起进一步感觉伤害（Ha 二。n 等，1988 ）。感觉伤害的冲动从后角神经元通过脊髓丘脑束传至中枢。后角的神经元作为一种中枢的调节系统受较高级中枢发出的神经纤维和中间神经元活动的影响。
放射标记研究显示阿片类药与后角Rexedll 和V 层的胶状物结合．而且已证明脊健后角存在阿片受体。硬膜外给阿片类药扩散至脊位通过多种途径作用在突触后的二级神经元，此处为受体所在处（J , , s 。和Ivosen , 1 997 ; Lombard 和Besson , 1989 ）。已证明吗啡抑制P 物质的释放（Go 和Yak , h . 1987 ）。吗啡引起的镇痛不影响其他的感觉和运动功能。
局部麻醉药抑制神经冲动（包括疼痛冲动）是由于抑制了神经纤维的钠通道。硬膜外给药可能是作用在通过硬膜外腔的神经纤维的某一部位，也可能作用在椎间孔的神经或硬膜覆盖的脊神经根。局部麻醉药也可能穿透蛛网膜下腔后作用在脊神经根。此外，局部麻醉药也可能穿透蛛网膜下腔后作用在脊髓的周围。局部麻醉药影响多种感觉体，包括疼痛，知觉和运动功能。感觉或运动功能丧失的程度是根据用药浓度来决定。硬膜外给药与全身用镇痛药比较的另一优点是镇静作用较弱。
肋骨骨折后的疼痛可使患侧胸壁活动受限制，减少潮气量口抑制咳嗽，使呼吸道分泌物积贮，发生肺不张，使通气／灌注比例失调，肺分流增多，肺顺应性下降，造成低氧血症及呼吸窘迫。有人以硬脊膜外麻醉或肋间神经阻滞麻醉止痛。测定潮气量及肺活垦，发现止痛后．潮气量和肺活量均有明显增加，呼吸频率减慢。因而浮动胸壁病人能不全有重要作用。伤后早期使用持续硬脊膜外镇痛法间断注人适量特配制的止痛药剂，或采用肋间神经阻滞，可使病人长时间保持无痛状态，72h 后可逐渐减量或改用全身性止痛荆，如吗啡、

用药和给药方法应根据阿片类药的药代动力学和药效学而定。硬膜外用

的阿片类药必须能穿透硬脊膜而达到脊髓灰质。硬膜外给予的吗啡剂量仅有

2 ％一3 . 5 ％通过硬膜。阿片类药通过硬膜的速率与所应用药物的脂榕性成比

例。脂溶性愈高的阿片类药，发生作用愈快。

硬膜外镇痛给药方法可用阿片类药或局部麻醉药1 次注射（Chr1 )

注：在建立硬膜外输注或术后镇痛前最好等待硬膜外麻醉运动阻滞的恢复征象，因为其可引起运动阻滞的延长。速度为10ml / h ．应观察其不良反应。局部麻醉药物用于硬膜外最适当的选择是其药代动力学和药效学。利多卜因和布比卡因是术后硬膜外阻滞最常用的药物

硬膜外给药镇痛也可用持续输注法，包括阿片类药、局部麻醉药或二者联合应用。利多卡因一般不用于持续输法，因为它可能有蓄积和毒性。第三种硬膜外镇痛的形式是病人自控硬膜外镇痛（PEcA ) , PECA 与静脉给阿片类药的PCA 是相似的。阿片类药和＜或）局部麻醉药小剂量注射，在一定的间隔和一定的最大允许量是有效的。在一种持续输注阿片类药和（或）局部麻醉药的基础上可以增加病人自控的方式。
临床硬脊膜外注射麻醉剂，目的是为了止痛，不是为麻醉，对体神经传人纤维的传导作用不受影响。对体传出神经亦不受影响，周围肌肉功能保持正常。最重要的是它不影响交感神经纤维，因而与低血压无关。此法止痛的分布是节段性的，如导管头在T 过平面，其止痛区域可向上和向下各扩展两个节段，即可达到T ：至T 。平面。
开胸术后静脉镇痛与硬膜外镇痛的比较。对开胸术后创伤和疼痛过度的应激反应及术后疼痛引起的反射性肌肉紧张和隔肌功能抑制，是影响病人术后康复过程的因素。良好的术后镇痛为病人康复和循环、呼吸并发症的预防提供了有利条件。对此已得到普遍认同。静脉镇痛（IA ）和硬膜外（T ：一。〕创匕慢性胸腰背疼痛治疗学

痛（EA ）对开胸术后康复的影响做进一步观察研究。两组均可达到满意镇痛口芬太尼静脉镇痛仍存在阿片类药物不良反应。胸部硬膜外镇痛对血压略有影响．但不影响心肌供血，不良反应少，效果优于前者。
硬膜外给药镇痛的不良反应恶心、呕吐、疡痒少见，尿满留最多见十男性、高龄和有前列腺肥大者。硬膜外给吗啡后6 一1 艺h 很少出现迟发性呼吸抑制，高龄患者硬膜外注射大剂量、高浓度局部麻醉药可能出现体位性低血压、运动阻滞或给药分布的皮区感觉丧失，硬膜外镇痛是一种传统疼痛治疗的替代方法，若在监护下应用，它是十分有效和安全的。
注意事项：① 如果使硬脊膜外导管或穿刺针完全或部分在蛛网膜下间隙．使一部分或大部分麻醉剂进人脑脊液，有机会弥散人脑室脑脊液中．或注射导管或针头位置不正确，即可产生全脊髓麻醉，会立即发生心跳、呼吸停止。② 注射麻醉药剂量过大，使脑脊液中麻醉剂平面升高，可能向上弥散脑室、脑脊液中，可能发生呼吸抑制〔 Catatonia ）。此种反应多发生在给药lh 或更长些时间之后。一日＿上述情况发生（麻醉弥散于脑脊液），局麻药中毒性抽搐，立即注射纳洛酮如alo xone ）进行气管插管，进行人工呼吸和升压治疗。在行硬脊膜外镇痛法之前，必须备用随手可取的抢救物品和药物，尽管这种情况发生的很少，但考虑到它发生的可能性，上述操作必须是有经验的麻醉师操作或指导下进行，以策安全。

硬膜外镇痛对胸部手术、血管手术或矫形手术的病人有利于早期活动和肺功能的恢复。创伤病人．特别是伴有连枷胸，用硬膜外镇痛有显著的好处。s ，胸膜腔镇痛1931 , （歹kell 叮和‘a 甘y 报道对一例多肋骨骨折的病人

用一飞9 号针头沿第5 20ml 普通的布比卡因

肋靠近肋骨角，用阻力消失的技术进人胸膜腔，注人，提供了sh 的疼痛缓解以及呼吸功能改善。以后用

Tuouhy 针，通过针头置人一硬膜外导管布比卡因，可提供很好镇痛，持续6 夭。，重复这一方法。每7 一sh 间歇注人4 天后布比卡因浓度降低至o , 25 ％。

通过此硬膜外导管注射～一种不透射线的造影剂，在胸片中证明造影剂扩散超过5 个肋间隙。一定量的对比剂分布在椎旁的区域，说明造影剂是向中间扩散的。

局部麻醉药在胸膜腔内的作用部位有很多观点，有人认为药物弥散通过壁层胸膜使肋间神经受麻痹，局部麻醉药附着的胸膜腔与肋间神经之间有解剖学屏障。在椎旁区域内肋间神经与壁层胸膜间仅有一层脂肪隔开。其外侧

神经被一层后肋间盘膜覆盖与胸膜隔开．在肋骨角平面其膜为内侧肋间盘膜的纤维替代

因此局部麻醉药必须弥散穿过这些膜才有效。胸部交感神经链沿着肋骨后方至壁层胸膜靠近胸部交感神经链在胸膜腔内阻滞后

，交感神经系统可能受影响。病人接受胸膜腔镇痛没有任何血流

动力学参数显著变化的报道

，可能因为是单侧的阻滞。已注意到很多病人镇

第4 章，胸部创伶疼痛创汾痛影响的皮区局部温度增加。
置入导管至胸腔内最容易而安全的方法是由外科医生在剖胸术时在直视下置人。在胸腔闭合的病人可用不同的方法验证为胸膜腔。有些胸部手术已获得有效的术后镇痛。前胸切口术后以单侧胸腔内镇痛技术不能很有效地解除疼痛，因为其感觉冲动来自双侧。导管必须放在切口的外侧三方以提供最佳的镇痛‘Chan 等，1 988 ）。胸腔内镇痛技术已用于治疗有慢性疼痛的病人。有关胸腔内镇痛技术应用局部麻醉药的最佳浓度和剂量存有争议。布比卡因和利多卡因己成功地提供镇痛。2 ％的利多卡因比0 . 5 ％的利多卡因产生镇痛更迅速（Koblman 等，1 粥8 ）。两组的镇痛效果相同，镇痛时间相似，但药液浓度愈高引起血浆内利多杆因浓度愈高〔无中毒特征），用。．25 ％一。．7 吞％的布比卡因，容量从8 一3oml 己获得有效的镇痛。多数是用。．5 ％布比一卜因20 一3oml 口
应用局部麻醉药持续输注至胸腔内，局部麻醉药的全身吸收可能是有限的．开胸手术用0 . 25 ％布比卡因可使血清布比卡因浓度24h 内增加到平均值1 . ' 409 / ml , 48 ｝。达3 . 68ug / ml ，最高浓度为4 , 24ug ／。l ( Ro 、enberg 等，1987 ）。没有明显的不良反应，可能因为布比卡因浓度上升缓慢或是在术后病人的药代动力学有改变。胸膜腔内有炎性反应可起吸收速度增加。胸腔内镇痛对疼痛缓解的程度与其他方法的镇痛进行了比较。胸部的硬膜外导管持续输注芬太尼比较（S 曰tzer 等，】 蛇9 ）。硬膜外给芬太尼的镇痛程度优于胸腔内给布比卡因。应用胸腔内镇痛的一个禁忌证是胸膜的纤维化，进入胸膜腔有技术上的困难。
9 ．经皮用阿片类药物芬太尼贴剂治疗胸部外伤后疼痛，这一方法可避免经胃肠道、静脉或硬膜外给药。有研究证明，10009 / h 芬太尼经皮贴剂提供的镇痛效果与静脉输注同样剂量的芬太尼一样．但需要足够时间使芬太尼吸收。
经私膜用药物必须是强效、无刺激性和高脂溶性的。阿片类药如（如丁丙诺啡、芬太尼和美沙酮〕 比其他途径应用吗啡有更迅速吸收。经乳膜给药可选部位，包括口腔（舌下、颊、眼），鼻腔和直肠。各部位有其优点和缺点。鼻腔和日腔能快速地吸收和起作用，伴很少代谢产物。通过日腔翻膜给药（比日服药）可能被唾液稀释；而鼻腔用药，可能有刺激性。从直肠给药对不合作的病人有优点，但由于肠活动可能限制吸收，还因为直肠有静脉以引流至全身和门静脉使吸收易变化。
10 ．非类固醇抗炎性药物非类固醇抗炎性药物（NS 八ID ）可用于术后疼痛的处理，足以缓解简单的手术后的疼痛，能增加〔或协同）其他类型镇痛药的作用（l ) ahl 等，19 ，。）。NsAu 〕 可减少对阿片类药的需求，可用于外科手术前、术中及术后，可以减少其他镇痛药的毒性和不良反应。NSAID 均产生解闽衡慢性胸雳背芳痛治广学

热、镇痛和抗炎的作用，但不同药物这些作用的程度不一样。
直肠、肌肉或静脉给NSAID 均证明在开胸手术后的病人有少量阿片类的作用。有些研究已指出静脉内用与肌注酮咯酸同样安全。此药是有效的镇痛药，很少有不良反应。与其他NSAID 一样有增加术后或胃肠道出血的可能。酮咯酸对阿司匹林过敏的病人或有鼻息肉的病人属禁忌，因为有可能发生过敏反应口此外伴有明显肾功能不全的病人给予闪SAID 必须小心。酮咯酸口服或肌注给药能迅速和完全地吸收。在年轻健康人通常的有效剂量肌注负荷量为60mg ，以后每6h 3omg ，常规推荐在65 岁以下的病人剂量可减少叨％。此外，推荐酮咯酸连续应用不超过sd 。
11 ．顽固性创伤后胸壁疼痛应用药物难以控制的病例可以应用椎旁阻滞技术，对棘神经背根节进行损毁治疗．长期阻断痛觉传导，达到长期治疗疼痛的目的。具体操作方法见本卷第五章支气管肺癌疼痛。
（赵辉张逊赵福元）

参考文献

1 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹦．现代胸外科学．第2 版，北京：人民军医出版社，1g 引：弓81 一725
2 石英康，主译．胸心外科学，第6 版，北京。人民卫生出版社，勿00 ; 2 外一32 。3 Ziogen [ d 。，，一Tor , tv ，。：gungd 。。P01ytr ，。m 。［i ; : erton . Zentralll 毛Ch 云r , 1996 . 121 { 11 ) : 924 一942
4 喻光娥，王时晓，崔健，等．开胸术后慢性切口痛的病因分析．中国疼痛医学杂志．200 。。6 ( 15 ) : 1 97
5 孙即昆，赵崇伟，翁品光．肺外科学．北京。人民卫生出版社，19 舒：2 胎一2 盯6 龚如岱，洪志成，谢用明，等．电视胸腔镜手术．中国胸心血管外科临床杂志，1997 ．今