第5 章  支气管肺癌疼痛

原发性支气管肺癌或称肺癌，为最常见的恶性肿瘤，肿瘤细胞源于支气管豁膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散。在诊断时动％已有转移，小细胞型则卯环有胸内转移和20 ％一瀚％脑或骨转移，34 . 2 肠一62 呵伴有不同程度的疼痛。自1984 年WHO 制定行之有效的”‘癌痛治疗指南”后，综合治疗肺癌和肺癌病人的疼痛问题日益受到重视。

第一节病因

近几十年来．世界各国肺癌的发病率和死亡率有明显上升的趋势。工业发达的欧美国家和日本均较高。如近半个世纪中，男性肺癌发病率英国增加40 倍．美国增加28 倍，其绝对发病率几平每加一15 年增加1 倍。目前世界上至少有35 个国家肺癌已居男性恶性肿瘤之首。我国东北、华北、华东、沿海等几个较大工业城市和云南等地矿区，肺癌的发病率和死亡率都在不断增长。据〕 983 年全国肿瘤流行病学术会议资料表明，上海市区的男性、北京市区的男、女性．支气管肺癌的发病率和死亡率均占各种恶性肿瘤的首位。云南锡矿区肺癌发病率特别高，井下职工支气管肺癌发病率高达4 只5 , 44 / 10 万。支气管肺癌发病率随着年龄的增加而升高。一般在4 。岁以后开始增加，5 。一60 岁上升显著。男性发病率高于女性，但近年来女性发病率上升特别快，使得男、女两性发病率比例逐渐缩小。由于支气管肺癌的早期诊断目前尚缺乏有效手段，70 肠一80 沁的病人处于中，晚期方能确诊二因此，总的5 年生存率仍然很低，大约为8 ％一招％。
呼吸道是一个开放的器官，和皮肤一样与外界有直接接触，已知的致癌因素包括：
（一）吸烟
大量研究表明，吸烟是支气管肺癌的重要致癌因素。特别是鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。纸烟燃烧的烟雾中至少含有尼古丁、一氧化碳、苯并花、亚硝胺和少量放射性允素朴等多种致癌物质。国内、外均有报道，证明吸烟与支气管肺癌的发生呈正相关，并与吸烟量成正比。吸烟时间愈长，量愈大，发病率与死亡率愈高，其中吸烟时间长短比吸烟量多少更为重要。美国一43 一

L \ ruoe Arme 指出，纸烟中致癌物质，按其重量计算．致癌性不强，但吸人量过大，则致癌性增强，若每日吸烟20 支，儿乎相当于每天吸19 沥青烟雾。日本国立癌症中心平山雄研究表明，一支烟的致癌危险性相当于放射线的1 一4mrad 。若每天吸30 支，等于收到l 勿mr 树的辐射，相当于每天做1 次胸部X 线透视的射线量。吸烟者肺癌的发病率与死亡率较不吸烟者高1 。倍以卜。戒烟10 一15 年后，肺癌的发病率与死亡率显著下降口几乎与不吸烟者近似，近几年来国外研究证明，长年伴随丈失吸烟的妻户〔被动吸烟），肺癌发生率为2 倍十夫妇均不吸烟者。其产生肺癌的危险度随丈夫的吸烟量增加而增高。
（二）大气污染
据统计，城市肺癌发病率比农村高，大城市比中小城市高。近郊比远郊高，工业发达国家比＿t 业落后国家高。这可能与工业废气和致癌物质（主要是

苯并花）污染大气有关。上海市调查发现，女性腺癌发病率增高。与使用菜油烹调污染室内空气有关，是常用．豆油者及油烟污染轻微者的2 . 6 倍。〔 三）」二作环境污染

某些职业性致癌物因素如石棉、砷、铬、镍、被、煤焦油、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物，放射性物质如铀镭衰变过程中产生的氯和氧子

体、电离辐射、微波幅射等．以及长期接触与吸入粉尘，均可诱发肺癌。有人观察接触石棉而又吸烟者，肺感发生的危险性可增加1 。。倍用。，提示可能有协同作

（四）慢性疾病不少资料表明

，在肺内结核瘫痕处易发生肺癌，发现有7 , 2 ％一27 . 4 ％肺

癌者有结核病史．其中与结核有关的疲痕癌占2 。环以上。

据英国研究，慢性

支气管炎患者的肺癌发生率较无慢性支气管炎者约高出1 倍。明，结节病、硬皮病、肺纤维化者较正常大易患癌症。

还有资料表

（五》 遗传因素
有关肺癌的基因研究

，已经证明在肺癌中几个癌基因家族中均有异常，包

括突变的ra ，族，增强表达中的my 。族及抑癌基因P 洲肺鳞癌和肺腺癌中可能有不同的抑癌基因失活二最近基因产物在肺癌发生重的地位也有一定研究成果。

、P16 等。有人观察在，对于肿瘤抑癌基因和

（六）营养因素大量研究证明

．食物中天然维甲类巨胡萝卜素的摄人量与十几年后癌的

发生呈负相关，尤其以肺癌突出。其他资料还显示微坠元索如硒生亦呈负相关．土壤中硒与锌含量低的地区癌的发病率较高。
、锌与癌的发

第5 草支气营肺癌落痛

第二节病理生理

止常细胞在形态上改变为癌细胞之前，必然会有一个卞要是分子生物、生物化学方面改变的阶段。在复杂的致癌物质及促癌物长期作用下，细胞核的遗传物质DNA 发生改变，并有某些抗原、激素、酶等的变化口
从职业癌的观察可以明确肺癌的潜伏期和癌前期一般都要经历几年到儿十年的时间，估计一般长达15 一加年。从原位癌到浸润癌一般也要经过几年甚至几l 一年．这时一般无症状．称为’“亚临床阶段”。有的肿瘤患者可相对稳定一时期，有时病情发展迅速。这反映了机体免疫功能与肿瘤的相互作用二（一》大体分类
支气管肺癌起源于支气管砧膜上皮，从土支气管到细支气管均可发生癌肿．根据支气管肺癌发生的部位与支气管的关系，肿瘤的形态和体积可分为5 型：
1 ．管内型肿瘤完全局限于支气管管腔内，肺组织无肿瘤侵犯，之．管壁型
( l ）管壁浸润型：不形成明显的肿块，只表现为支气管郭膜或管壁增厚，肿瘤沿支气管长轴方l 句浸润。
( 2 ）管内外混合型；肿瘤一部分长在管内，另一部分已浸至周围组织二( 3 ）管壁外浸润性．肿瘤来源较大支气管，向腔内生长不明显。肿瘤主要向肺组织浸润。
3 ．球型肿瘤来源于较小支气管．直径小于沁。。
4 ．巨决型肿瘤发生于周围肺甲直径大小5 。，口
5 ．弥漫型肿瘤成弥漫性生长，不形成明显肿块。
（二）病理分类
WHO 支气管肺癌分型法CI 照1 年）:
1 。鳞状卜皮癌（分化良、中、差）变异型；纺锤细胞（鳞状细胞）癌。2 ．小细胞癌① 燕麦细胞癌；② 中间刑细胞癌；③ 混合型细胞癌。3 ．腺癌① 腺泡状腺癌；② 乳头状腺癌；③ 细支气管肺泡癌；④ 实体癌伴粘液形成。
斗．大细胞癌：① 巨细胞癌；② 透明细胞癌。
5 ，鳞状腺癌（混合型）
6 ．其他种类肿瘤（略）
（二）其他分类
为便利临床工作，目前通常将支气管肺癌分为鳞癌、腺癌、小细胞、大细胞癌和细支气管肺泡癌。

创爹慢性胸腰背搏痛治疗学

1 ，鳞癌约占4 ( ）对以上，老年男性发病率高，与吸烟关系密切。癌肿好发于叶、段以匕支气管。鳞癌倾向管内生长．容易引起阳塞性肺不张．导致感染、发热、哮喘等。其特点是生长较缓慢，转移较晚．远处转移少，主要向肺门、纵隔淋巴结转移，手术机会多，5 年生存率高。
2 ．小细胞疹约占20 肠，年龄较轻．多有吸烟．史。其生长速度快，恶性程度高，易引起副癌综合征。好发于肺邻近的支气管，叮向郭膜下浸润生长，易转移至纵隔淋巴结，1 厂5 生长在颈段以卜支气管，旱期叮向远处转移龟肺、脑、肾等脏器。
3 ．腺癌约占肺痛的3 。％，女性多见，与吸烟关系不大。腺癌多来自肺边缘小支气管杯状细胞或粘液腺、向管外生长，早期易向远处脏器转移，如胸腔、肝、脑等脏器．
4 ．大细胞癌分巨细胞型和透明细胞型，占2 ％一9 写，以周围型多见。恶性程度高．早期可通过淋巴结转移。

5 ．细支气管肺泡癌占，洲一4 % ，发病与慢性肺部疾病有关．如慢性支

气管炎、肺结核后瘫痕

、肺纤维化等。肺泡癌起源于细支气管的末端上皮基底

细胞，可呈结节型和弥漫型两种灶．可经淋巴结或血行转移。

，胸片表现为弧立性圆形病灶或弥漫播散结节

第三节临床特征

约有5 残一拍％的早期支气管肺癌病人没有任何症状，只是在X 线体检

时才得以发现。”％以上的病人有症状，但不是早期特异性症状，常见的表现有职‘下几类。

（一）肺部症状
1 ．咳嗽是最常见的症状

，约有2 厂3 病人有此症状。可以是轻度干咳·

也可以是严重咳嗽，痰液多少不等性质改变．或变频或出现夜间咳嗽

。但在有慢性长期咳嗽的病人中一旦咳嗽，要警惕肺癌。持续不断、难以控制的咳嗽

是肺癌最痛苦的症状之一。
2 ．咯血有一半的肺癌病人有此病状。

4 。岁以上的吸烟男子，一旦出现

痰中带血、血状之一。
3 ．发热的炎症引起。

丝或小血凝块，肺癌的可能性是相当大的，这也是肺癌的早期症肺癌的发热大多数是因癌肿引起支气管腔阻塞、引流不畅而致早期应用抗生素治疗，体温可恢复正常，但易复发。肿瘤体积较大者炎性中心出现坏死

常因毒素的吸收引起较高的体温。有时每日弛张热，达数月之久，反复抗炎治疗无效，一亘瘤体切除．体温立即恢复正常二肺癌病人检查体内无明显炎症．但却有明显发热
，常是肿瘤本身引起，即所谓’‘癌性

第5 章支气营肺癌疹痛创汾

热”，体温常在38 ℃ 以下．45 岁以上男性烟民长期肺部炎症发热，治疗效果不佳者尤要警惕肺癌的可能性。
4 ，胸痛3 。％一4 。％的病人出现肺性胸痛，一般为间歇性不剧烈的胸内疼痛。表现为钝痛或钻痛，可持续数分钟至数小时。如癌肿侵及胸膜则疼痛剧烈、持续和固定。如早期肺癌出现胸痛，以后再出现疼痛者表示预后不良。5 ．胸闷、气短除肿瘤导致支气管阻塞引起肺不张及肺部炎症，病人自觉胸闷、气短外，一般多在肺癌晚期愈加明显，尤其是出现多量胸水时更为突出。
（二）肺外胸内表现
由十肿瘤侵犯胸膜、胸壁和纵隔器官及胸内神经等，可引起一系列胸部疼痛表现。胸腔是一个非常复杂的空间，肺表面3 / 4 的区域被胸壁环绕，它是由一薄层内膜（壁层胸膜）、脂肪、肌肉、肋骨及皮肤按不同比例构成口肿瘤侵人以上任何一部分均会引起疼痛。因而人多数已发生胸内区域性播散的肺瘩病人均有胸痛症状。肿瘤还可引起胸腔积液，胸腔积液为血性表示预后不好，胸腔积液内查到恶性细胞则失去手术机会．肿瘤累及纵隔多是因纵隔淋巴转移引起，少数为直接侵犯。有5 写的病人由于肿瘤压迫上腔静脉引起上肢及肩部以l - －浮肿．静脉怒张，头痛，呼吸困难，侵犯喉返神经可引起声音嘶哑，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难。
（二）胸外转移表现
肺癌常沿淋巴管和血管转移．以颈部淋巴结、肝、肾上腺、骨、肾和脑转移常见。近15 ％的病人是以转移灶为最早表现，在腺癌和小细胞肺癌中血行转移最常见。包绕肺的顶端― 即肺尖的地方，形成了胸壁的一个特殊区域。来自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维均经此进入上肢。因而．若肿瘤侵至此区往往会感到受累侧上肢的疼痛、乏力。这种所谓“潘科斯特癌”，或称上沟癌作为癌症的一种常以肩痛为主要症状。这种疼痛往往需镇痛剂或神经损毁治疗疼痛才能得以缓解。因肺癌极易在早期发生远处转移，因而与远处转移有关的症状往往是医生或病人发现的首发症状．若病灶转移到脑，则产生持续性头痛、视朦。继续发展可致意识模糊甚至癫病。若病灶转移到骨，则会出现骨质破坏，当破坏到一定程度时，骨痛也随之产生。若外层坚硬的骨质发生破坏，则可使骨质结构极不稳定。发生于肋骨的可有不适或疼痛感，发生于负荷较大的长骨如股骨或肪骨，则日常括动中也极易发生骨折。最为棘手的是肺癌发生脊柱的转移，大多数病人症状成为主要治疗目的。但问题在于癌症可进一步转移至脊髓，这将首先表现为背痛，继之传至下肢，叮出现下肢尤力、大小便失禁．最终导致转移点以下部位瘫痪口
（四）胸外非转移表现
胸外非转移表现只有2 肠的病人可以出现，但症状复杂，累及系统多，病创匕褥性胸腰背疼痛治疗学
因机制不明。常见的有骨骼表现．如柞状指盯趾）和骨关节病等：神经肌肉表现．如肌病、周围神经病．小脑变性等。内分泌表现，如库欣综合征、体内激素分泌异常、类癌综合征，高钙血症等；血管表现，如静脉炎、心肌内膜炎等；血液表现，如贫血、紫瘫、类白血病反应等；皮肤表现；如黑色棘皮病、硬皮病等。（五）全身表现
肺癌的全身表现和其他恶性肿瘤一样可出现厌食、消瘦、乏力．最后可出现恶液质等。

第四节诊断与鉴别诊断

肺癌的治疗效果，主要在于旱期发现，早期诊断。只要对本病提高警惕，综合应用常规检查方法（包括询问病史、全身体检、X 线检查和痰细胞学检查），约幼％一90 写的肺癌病人可以确诊。个别病人需借助特殊造影和纤维支气管镜检查。肿瘤标记物的测定日前只能作为参考，
（一》 诊断
1 ．病史和拉状
( 1 ）长期干咳或有粘液，尤其是痰中带血时应予警惕，特别是4 。岁以上．但青年人并不排除肺癌的可能性。

( 2 ）慢性咳嗽的人当咳嗽性质发生变化症时，应考虑肺癌的可能性。

，或反复在某一肺叶、肺段发生炎

（劝长期吸烟、慢性咳嗽和家族肿瘤病史

，以及某些职业如接触放射性物

、石棉、制造重铬酸盐等工作人员，应列为重点普查人群，最好每半年检查1

眨4 ) “肺结核”病人，正规抗疥治疗无效大，有节段性肺炎或肺不张、肺门阴影增大一步确定诊断。

，或X 线检查发现肿块影进行性增、不规则偏心厚壁空洞者，应重视进

质次

（助有前述非特异性全身性、皮肤，神经、内分泌表现的病人。2 ．体格检查应进行全面细致地检查，注意皮肤色素，淋巴结、皮下结

节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。胸部检查要两侧对比。

3 . X 线检查中心型肺癌的X 线表现．早期可无异常征象

。当癌肿阻塞

支气管，远端肺组织发生感染

，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象，支气管完全

被阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见到肺门区肿块

。肿瘤侵犯邻近的肺组织和，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波

浪性，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状神经时，可见隔肌抬高，透视「可见隔肌反常运动。液或肋骨破坏。

。纵隔转移淋巴结压迫隔晚期病例还可见到胸腔积

第5 章育气管肺瘪撑痛喇肾

周围型肺癌的X 线表现：为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1 一2 。n ：到5 一6cm 或更夫。块影轮廓不规则，常昊现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺影。少数病例在块影内偶见钙化点。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔。可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面二
弥漫型细支气管肺泡癌的X 线表现：为浸润性病变，轮廓模糊，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。
4 ．胸部Cl 一检查CT 能显尔胸内某些特殊部位的肿块或病变（如肺尖、隔上、脊柱旁、心后、纵隔等处）、能发现肺内直径为1 二1 左右的肿块、能显示肺癌侵犯脏层胸膜或邻近器官的情况及与重要结构之间的关系、能发现普通胸片不能显示的纵隔转移淋巴结，有助于肺癌的临床分期和治疗。5 ．细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰的细胞学检查阳性率超过涌％。阳性率的高低还取决于标本的质量和送检的次数。般认为送检4 一6 次。痰细胞学阳性可以来自放射学检查隐匿的病灶，或者是上呼吸道的恶性肿瘤。
胸腔积液细胞学检查的主要目的找到瘤细胞，并根据瘤细胞的形态，判断肿瘤的原发部位。可对晚期肺癌病大出现肿大的锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结或皮下转移结节进行活检，以明确诊断。
6 ．纤维支气管镜检查只要无禁忌证，可适用于所有临床上怀疑为肺癌的病人。通过支气管镜检查，可以直接看到主支气管、叶支气管、段或亚段支气管的病变并可取话检、刷检、照片。不但可以诊断肺癌，对癌前病变也可确定性质和范围。
7 ．纵隔镜检查纵隔镜检查是一种对肺癌纵隔淋巴结有否转移进行评价、决定能否切除原发病灶或对纵隔肿大的淋巴结进行组织学鉴别诊断的一种外科手段。
8 ，胸腔镜检查最常用于性质不明肿块的诊断。此外，亦常用于判断主动脉旁、主动脉弓下、气管、支气管、隆突、食管旁、或肺门淋巴结有无转移，以及胸膜是否受侵或播散的检查。有利于肺癌的临床分期和治疗。9 ．经胸腔的细针穿刺活检适用于拒绝手术或有手术禁忌证又需要明确诊断的病人二通常可在X 线、括超或CT 引导下进行二
川r 开脚活检肺部肿块经多种方法检杏，仍未能明确病变性质，而肺癌又不能除外时，只要病人适合开胸探查于术均应手术探查，以明确诊断和治疗。
( ‘一肿瘤的临床诊断分期
1 ．肺癌的国际临床分期
飞98 拐年wHO 修订公布肺癌一rNM 分期标准、统一了临床分期标准，以- 49 -

创巨

慢性胸腰背疼痛治疗学

指导治疗。
肺癌的TNM 分期标准（1 988 > :
T : T 二隐性癌，在支气管肺分泌物中找到癌细胞，但X 线或支气管镜检查未发现肿瘤。
T 。无原发性癌的证据。
TI 。原位癌。
Tl 癌肿最大直径＜3c 砚1 ，周围为肺组织或脏层胸膜。支气管镜未证实向叶支气管近端侵犯。
T ：癌肿最大直径在3 。m 以卜或任何侵犯主支气管，但距隆突2 。m 以上，侵犯脏层胸膜或任何大小的肿瘤向肺门区扩展伴随肺不张或阻塞性肺炎但其范围未达全肺二
T ：任何大、小癌肿已直接侵犯胸壁〔 包括肺上沟瘤），隔肌或纵隔胸膜、壁层心包或在支气管镜下与隆突相距不到z 。rn 但未侵犯隆突；或伴随肺不张或阻塞性肺炎但其范围达全肺。
T ：任何大、小肿瘤侵及纵隔，心脏、人血管、气管、椎体、隆突或伴有恶性胸腔积液。
注：① 少见情况：表浅肿瘤只侵犯支气管壁，不论侵犯范围大小，即使侵及主气管的远端仍列为T 」。⑧ 伴随肺癌的胸腔积液多数由肿瘤引起。但有少数病人反复细胞学检查阴性，而且并非血性，也不是渗出液，如临床也认为不是肿瘤直接引起的，仍定为T ：、TZ 或T3 。
N ; N 、无法证实区域性淋巴结的转移情况。
N . ）未发现有区域淋巴结转移。
Nl 有支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移或原有肺肿瘤直接侵犯口NZ 有同侧纵隔淋巴结和石或）隆突下淋巴结转移。
N ，对侧纵隔．对侧肺门．同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。M : M 、无法证实是否有远处转移。
M 。未发现远处转移。
M ：有远处转移，可注明转移器官名称。
2 ．肺癌的；」各床分期（1988 )
吸只〕 肺癌疼痛的评估
为了正确处理肺癌病人的疼痛．首先应当明确引起疼痛的原因，之后对病人的疼痛进行评估并加以控制。多数病人的疼痛是由于癌症本身引起的〔 如肺癌侵犯胸膜、神经、骨、皮肤及软组织的浸润和转移）或是由肿瘤治疗引起（如① 手术治疗后：手术切‘J 瘫痕，神经的损伤；② 化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变；③ 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性疾病。》或是和肿瘤相关但不是直接引起的〔如肺性骨关节病、便秘、褥疮等）或是和肿瘤无关的疼痛（如骨关竹炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等）。
临床医生通过详细询问病人疼痛的发病时间、部位、数目、程度、性质、持续的时间、加重或减轻因素、以及既往的疼痛历．史、治疗、结果及并发症等，并通过详细的体格检查或相应的辅助检查．获得肺癌病人全面详细的资料后，以此为依据选择适当的药物．制定有效的治疗方案二
正确评估疼痛程度，对医生制定治疗方案和选择药物具有重要的指导意义。以下是目前常用的评估疼痛的三种疼痛分级法。
1 ．根据主诉疼痛的程度分级法（VR 助：
。级：无痛。
1 级（轻度）．虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰．3 级（重度〕 ：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰．可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
2 ．数字分级法cNRs ）用。一10 的数字代表不同程度的疼痛，。为无痛，10 为最剧烈疼痛，让患者白己划出一个最能代表其疼痛程度的数字。污．划线法（VA 动戈J 一条横线（一般长为1 仇功），一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，比病人自己在横线卜的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。结果也可再粗分为轻、中、重三级。
疗效的评价：对于疼痛治疗的疗效可根据以上记录分为J
完全缓解（仁R ) ：治后完全无痛、
部分缓解（PR ) ：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本卜不受干扰，能正常生2 舌。
轻度缓解（MR ) ：疼痛较给药前减轻、但仍感觉明显疼痛，睡眠仍受到干扰。
无效（NR ) ：与治疗前比较无减轻。

创爹漫性胸腰背疼痛治疗学

（四）鉴别诊断
支气管肺癌应与卜列疾病鉴别。
1 ．肺结核
( U 结核球：应与周围型肺癌鉴别。结核球多见于年轻患者．病灶多位于结核发好部位，即肺上尖后段和下叶背段。一般无症状口病灶边界清楚、可有包膜、内容密度高，可见钙化点，周围有纤维结节病灶。多次复杳变化不明显。
〔 2 ）肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆。结核多见于儿童、肯年．有发热等结核巾毒症状，结核菌素试验常呈阳性，抚结核药治疗有效，肺癌多见十中年以上成人，发展快．呼吸系统症状明显。痰脱落细胞学检查和纤维支气管镜常有助于诊断。
〔 肋粟粒性肺结核：应与弥漫性细支气管肺癌相鉴别。粟粒性肺结核病人年龄较轻．有发热全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。X 线L 为病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节，经纤维支气管镜活检，常可确诊。2 ．肺炎约封斗的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎鉴别。若起病缓慢．无中毒症状，抗炎药物治疗验证吸收缓慢，或在同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能，尤其是段，叶性肺炎、伴有体积缩小者．
3 ．肺脓肿癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿相鉴别。前者先有肺癌症状如慢性咳嗽，反复血痰，然后出现感染、咳嗽加剧。原发性肺脓肿起病急．中毒症状严重．常伴寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。肺X 线呈均匀的大片炎性阴影．其中有薄壁空洞及液平。白细胞和中性粒细胞增多。4 ．结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸液多透明，草黄色，有时为血性。癌性胸液则多为血性。癌肿阻塞性肺炎引起胸液也可呈草黄色，癌肿阻塞淋巴管引起的胸液是漏出液，结核性与癌性胸膜炎渗液的检查，有助于诊断。5 ．纵隔淋巴瘤颇似中央型肺癌。淋巴瘤常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
6 ．肺部良性肿瘤许多良性肿瘤在X 线片与恶性肿瘤很相似，其中尤以支气管腺癌、错构瘤等更难鉴别口

第五节治疗

（一）一手术治疗
在采取综合治疗的前提下，手术切除为首选，通过外科手术切除肿瘤，部分病人可以获得临床治愈。在临床＿r - ，所有1 期、n 期非小细胞肺癌病人的标准治疗是外科手术。部分m 期非小细胞肺癌或部分局限期未分化小细胞肺癌病人经过术前化疗／放疗后、亦可以手术治疗。
第石章支气营肺窟辣痛创盼

手术切除的范围包括肿瘤和所有肉眼所见受累的支气骨和纵隔琳巴结，以及被肿瘤侵犯的临近组织器官（如胸壁和心包）。手术原则是最大限度地切除全部肿瘤，同时最大限度地保留肺组织。手术包括全肺切除、单侧双肺叶切除、肺叶切除、肺段切除或肺楔型切除。
手术禁忌证：① 胸外淋巴结（锁骨上淋巴结，腋部淋巴结）转移。② 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。③ 广泛肺门、纵隔淋巴结转移二④ 心、肺、肝、肾功能障碍，全身情况差的病人。
（二）放射治疗
放射治疗是局部消火肺癌的· 种于段．适用丁估计肿瘤不能手术切除，或因内科方面的原因不能作手术或拒绝作手术的病人应作放射治疗，放疗包括术前放疗、术后放疗和术中放疗，不能作根治性放疗的疥作姑息性放疗。
术前放疗的目的是：① 使肿瘤缩小，提高手术切除率或为了使不能切除转变为能切除。② 缩小手术范围，保存器官功能．③ 降低癌细胞活力，使肿瘤周围的小血管和淋巴管闭塞，减少术中癌细胞播散，消灭原发肿瘤以外侵及邻近器官组织，而手术不能彻底切除的肿瘤，降低肿瘤复发率。术前放疗与手术的间隔时间一般为2 一3 周。术前放疗一般不增加手术难度和手术并发症。
术后放疗的目的是：减少局部肿瘤复发率或预防区域淋巴结转移；消灭残留的肿瘤；对远处转移发生率高的脏器如脑、肝作预防性照射。这只是选择适合的病例应用，不作为常规。术后放疗一般在手术后2 一3 周开始。手术中放疗是在手术切除肿瘤后，关闭胸腔前，对残留病灶及可能存在的亚临床转移区域，进行盛次大剂量照射。优点是对癌细胞的杀伤效果明显高于常规照射；在术中直视下定位比较准确；照射线直接照射靶区，减少和避免了正常组织的照射。
在各种类型的肺癌中，小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。
故疗的禁忌证；恶性胸腔积液、远处转移、肺功能低下和急性肺部感染者。（三）化学药物治疗
对某些类型肺癌有一定疗效，但是还不能获得单纯化学药物治疗的目的，多为综合性治疗措施之一。对治疗肺癌有效的药物达数十种、但从．急体上看，对非小细胞肺癌还难达到完全缓解，对小细胞肺癌的有效率虽已明显提高，但远期疗效不太满意。临床上可根据病人年龄、肺癌的细胞类型采用数种化学药物联合治疗。
非小细胞肺癌的常用的化疗方案有：
一线方案：

第5 章支气管肺癌疹痛

慢性胸膊背疹痛治疗学

每3 周重复1 次，共2 一3 周期CTE CBP 八UCS 静脉注射，第l 一4 夭
TAX 1 359 / m 三静脉注射，第l 一4 天vp 一16 ] oon 、g 口服，第l 一l 。天
每3 周重复l 次．共3 一4 周期（四〕 肺癌疼痛的治疗
根据病人疼痛的原因和精神因素等各方面的评估进行全面的综合治疗。一部分病人通过上述有效的抗肿瘤治疗或控制感染后疼痛得到缓解，另一部分病人还需要药物以及心理治疗、
只要正确遵循WHO 三阶梯癌痛治疗方案的基本原则，90 ％的癌痛病人能得到有效的治疗。所谓癌痛治疗三阶梯方法，是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后．根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。轻度疼痛应选用非幽体类抗炎药；中度疼痛则应选用弱阿片类药物；重度疼痛则应选用强阿片类药物。并且镇痛剂的使用应由弱到强。
1 ．非苗体类抗炎药非街体类抗炎药（N 只AID ）适合十轻度疼痛，与其他l 七痛药合用可治疗中到重度疼痛，尤其适用于骨转移性疼痛和炎性疼痛。规

律用药时效果更佳。不良反应有胃肠道、血液系统和肾毒性，以及掩盖发热症

状。与阿片类药物相比并不能增加止痛效果。2 ，弱阿片类药物

，非衡体类抗炎药有峰顶效应〔极量限制），超过此剂量

当NSAID 类药物不能充分缓解疼痛时，需要使用“弱

阿片类药物”。大部分弱阿片类药物是联合使用（如与阿司匹林联用）。虽然

复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应，但药物的安全服用剂量被复

合利中的封顶效应成分如阿司匹林所限制。考虑到这种复合剂型中的阿片类成分没有封顶效应．故所谓的弱效和强效阿片类药物的划分是人为的，而不是

以药理学基础为依据。例如．近年来研制出的羚考酮的单一制剂，可随着疼痛

的增加逐渐加大剂量来治疗重度疼痛最常见的错误是控制疼痛无效时

，心今继续使用有封顶效应的阿片类药物

而不使用易于控制的较强效的阿片类药物。

3 ．强效阿片类药物吗啡是衡量其他止痛药的标准

尽管被广泛应用

和研究．关于用吗啡治疗慢性疼痛的错误概念仍在阻碍其最佳应用，

吗啡适应于多种配方，可经多种途径给药。短效吗啡和释控吗啡具有显

著的差别。短效吗啡（约3omi 的，持续时同也短（2 一4 卜），通常3 一4h 给药1

次；而控释l [ 4 啡起效时间和持续时间均较长，每8 或12h 给药1 次。

给药的基本原则( ”按阶梯给药：

是指止痛药的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提

此外，对有特殊适应证的病人．如特殊性神经或精神症状病人，均应加用56 一

事万章丈气营肺癌落痛创汾

辅助药物。
( 2 ）口服给药：在可能的情况下，力争日服给药。若不能口服给药，则选用直肠或无创性给药途径。只要以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。
( 3 ）按时给药：即按规定的时间给药，如每隔4hl 次，而不是按需给药，这样可以保证疼痛连续缓解。
〔 4 ）个体化给药：麻醉药品的敏感度个体间差异较大，故选用阿片类药物没有标准剂量，应从小剂量开始，逐渐增加到病人感到舒适为止。（的注意具体细节：对用止痛药病人应注意监护、密切观察其反应，目的是要病人能获得最佳疗效，而发生的不良反应最小。
4 ．心理治疗耐心向病人讲解治疗目的，争取病人的充分合作并使病人有个平静的心态接受治疗。
5 。特殊疼病的处理
( 1 ）骨转移疼痛治疗：对骨转移的疼痛可以采取姑息性放射治疗，一是控制疼痛，二是减少病理性骨折的发生。对已发生的病理性骨折的病人采取手术固定，缓解疼痛。或经静脉注射放射性’535 。一EDTMP 进行内照射治疗，也有较好的止痛作用。对放射治疗不能缓解的骨痛病人仍要根据病人的疼痛程度使用止痛药。常用药物除阿片类药物外．非街体类抗炎药具有治疗骨转移性疼痛的作用，已知这类药物能抑制前列腺素（PG ＞合成酶．减少PG 合成。由于PG 合成酶环氧酶＜COx ）的COXI 为合成酶经常存在包括胃肠道的组织内；COXn 为诱导酶，在组织发生炎症时产生。最新研究发现一种选择性COXll 抑制剂，减少‘沉）Xl 对胃肠道的不良反应药物，如西乐葆（CdeCO 幼－。am CLXB ) ，罗非惜布（Ref 。。0 、ib RFXB ) ，氯诺惜康（工一。rnoxioam ）等均可选择应用。COXll 特异抑制剂与传统非衡体类止痛抗炎药，在止痛作用相同条件下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54 % ，消化道出血的危险性降低67 . 2 月。
( 2 ）神经源性疼痛的治疗：神经源性疼痛除按三阶梯原则治疗外，适当加用抗惊厥类药物和抗抑郁类药物治疗。临床上对治疗神经源性疼痛结果证实，应用神经阻滞或外周神经介人治疗是治疗这种疼痛有效的方法。这种方法包括，椎管内注射阿片类药物＋局部麻醉药和神经根或神经节毁损治疗两人类。
① 椎管内治疗适用于口服阿片类药不良反应严重或镇痛不满意的病人，具体治疗方法是：常规在L 。一：或王J3 一。硬膜外置人连续硬膜外导管，导管尾段做好防感染处理，最简单的方法用肝素帽封闭硬膜外导管尾端，置管后注射2 ％利多卡因3 租l , smin 后测得无腰麻征连接FCA 泵口镇痛用药为0 . 5 % 布比卡因16ml ＋芬太尼Zml ，用。．9 ％生理盐水稀释为100 打11 。配制为三7 -

溺泌幢性胸粳背傅痛治广学

〔 〕 ．洲％布比长因和。．例）l 先芬太尼混和液。根据病人疼痛需要逐渐增加用药剂量，直至病人疼痛完全控制。我院1 例胸部癌痛病人应用最大药量达到在275m 曰次性P （二A 泵中（输注速度Zm 以h ) ，最后加人芬太尼lmg 十吗啡1 沁mg 病人疼痛才得以控制。应用该方法应注意椎管内感染和呼吸抑制的发生，及时换药和严密监测病人呼吸频率尤其重要。
② 神经节毁损治疗外周型肺疡多向胸壁转移，侵犯肋间神经导致胸壁剧烈疼痛。部分病人用阿片类药物治疗神经源性疼痛效果欠佳，需要进行胸部背根节神经毁损治疗可以有效地控制胸壁疼痛。治疗方法为：取患侧向上卧位，确定疼痛部位。无菌手术条件下用IOcm 长，7 号腰麻针，局麻下于胸椎棘突旁1 , 5 一Zcm 壳刺抵达稚板，作好穿刺深度标记距离皮肤1 . sc 。，将针退回皮下再沿椎板外侧缘刺人椎旁间隙。回吸无血、无空气、无脑脊液，注射空气无阻力．同时影像监视器证实准确无误，每部位注射阿霉素3mg / ml 。注射后同体位侧卧住一6h ，输注抗生素3 夭。
对胸壁前〕 ／3 部位疼痛也可以采用助间神经阻滞治疗。患者取患侧向上侧卧位，患侧上臂抬高至头，使肩押骨．高举，或俯卧位双下肢下垂置于体外。在腋前线和肋角之间，用拇指、示指固定进针点。用3 ．孔m 长7 号短针于拇、示指间，沿肋骨下缘向头侧约20 ‘角方向先刺至肋骨，标记深度。再将软组织和针尖向肋缘下推，并保持钊尖与肋骨接触。当术者感觉针尖离开肋骨下缘后，再向前进针2 一3mm 将针尖刺人肋骨下缘肋内、外肌之间隙，仔细回吸无血，无气注人1 ％利多卡因2 切1 观察病入疼痛消失，注射无水乙醇1 一201 ，退针后用创可贴粘敷。注射后部分病人局部肿胀疼痛．嘱病人间断用冰袋冷敷症状很快消失。
（徐天鹤吴红郑宝森）

参考文献