第6 章 自发性气胸疼痛
自发性气胸是指肺泡连同脏层胸膜破裂，空气从肺脏漏人胸膜腔．压迫肺组织，出现胸痛，气急等症状。多由于肺部因先天薄弱或慢性疾病（如肺结核、肺尘埃沉着病、肺气肿等）形成的肺气肿大泡破裂引起。
第一节病因
自发性气胸是比较常见的呼吸系统疾病，发病率约为（5 一弱厂10 万人。美国明苏达州。l 。、ted 统计洲年该地区所有居民的完整记录．男性气胸发病率7 . 4 厂1 。万人，女性1 . 2 / 10 万人，英国报道男性气胸发病率为24 / lO 万人，女性为9 一8 厂1 。万人。阿拉伯人发病率较低，男性8 . 8 / l 。万人，女性。．3 / 1 。万人。本病男性多见，男女之比为2 . 4 一6 。2 , 1 ，多见于加一叨岁的青壮年。随着工业的发展，老年人的发病增多，自发性气胸有增加的趋势二有报道本病占内科住院患者的土，64 ％。住院的Hlv 感染患者1 . 2 ％可并发气胸，死亡率为男0 . 8 % ，明显高于无气胸的患者，病因可分为：
1 ．由于肺结核、慢性支气管炎、哮喘、硅沉着病引起的肺气肿，肺大泡破裂。其中以慢性阻塞性肺疾病引起者最常见，约占自发性气胸断％，老年人自发性气胸的发病率高．约占全部自发性气胸的2 生％一33 ％。男女发病率之比为18 , 1 。
2 ．肺癌破坏胸膜腔引起。有报道癌性气胸在老年人约占自发性气胸的0 . 4 ％一l % ．老年癌性气胸主要是因为原发性肺癌，中青年则多见于肉瘤肺转移。
3 ，从高气压环境突然进人低气压的环境，如潜水、航空无防护措施等。4 ．部分病人原因不明，可能与肺泡先天发育缺陷、细支气管炎、通气失调、吸烟有关。可能与病人身材瘦高，从肺底到肺尖的胸腔压力梯度大有关。囚此，在肺尖的肺泡扩张度大，易产生胸膜下细小气肿泡。部分病人可能有遗传倾向。
污．诱发因素有屏气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳等可诱发本病。
第6 拿户发性气脚疼痛喇除
第二节病理生理
正常肺表面覆盖着两层胸膜，两层胸膜之间构成了一个密闭的胸膜腔。密闭的胸膜腔内的压力低于大气压而呈负压，约为一。．29 一。‘49kPa （一3 ? scmH : O ) ．当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺一胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流人胸膜腔面形成自发性气胸。
原发性气胸病变常位于肺尖部。这些肺大泡往往是支气管或肺部炎症愈合后的纤维组织牵拉或通气不畅引起，或肺组织先天性发育不全所致。由于泡较小．且位于脏层胸膜下，故X 线胸片或手术时不易发现。
继发性气胸常并发于肺或胸膜疾病的基础上，形成肺大泡或直接损伤胸膜所致。慢性肺部疾病可致小气道炎症，狭窄、扭曲、肺泡内压急剧上升导致大泡破裂，引起气胸。老年人发生的气胸，由于部分病人的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂痰孔或细支气管胸膜容孔不能随肺压缩而闭合，致廖孔持续开放，胸腔压力接近于“。”，而成为开放性气胸。部分病入由于支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进人胸腔，呼气时仍稽留于此，压力高于1 . 9 旅P 抓20cmHZO ) ，成为张力性气胸，因此在老年人，发生气胸时，要考虑到上述情况。
第三节临床特征
自发性气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度．进气量的多少，以及引起气胸的肺部疾病的程度。
（一）胸痛
突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生气胸一侧，咳嗽和深吸气时加剧。
（二〕 呼吸困难
与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病变，肺功能良好，一侧肺部萎缩＜20 ％者，无任何表现口当一侧肺部萎缩90 炜时才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺脏疾病、体弱、年老，肺压缩仅10 % ，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。
（二）咳嗽
多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。
（四）休克
多发生于张力性气胸丈裂口呈活瓣状，空气只进不出）而未及时抢救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫组、满头大汗、四肢发凉脉搏细弱、血压下一61 一
因爹膺性胸腰背苏痛治广学
蜂，可很快昏迷、死亡。
《 五）体征
患侧胸廓饱满．呼吸动度减弱，语颤消失，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。气体量大时气管、纵隔向对侧移位。
〔 六）x 线检查
胸部气体部分透亮度增加，无肺纹理二肺门收缩，密度增高，肺外缘可见发线状脏层胸膜阴影，并随呼吸而运动。如无X 线设备，可观察胸廓，气胸的一侧呼吸运动减弱，叩之发出“呼呼’夕的鼓音。
（七）临床分型
1 ，根据胸腔内压分为3 型：① 闭合性（单纯性）气胸．破口自行封闭，抽气后胸腔内压下降而不在上升；② 开放型（交通性）气胸：呼吸时空气白由进出胸膜腔，患侧胸腔内压为。左右．③ 张力性（高压性）气胸：胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开放，呼气时闭合，抽气后胸腔压力迅速回升，并形成高压。2 ．根据病因可分为以下两类：① 原发性（特发性）气胸，常见于青年男性，原无明显肺部病变；② 继发性气胸，见于年龄较大，患各种肺部疾病者。
第四节诊断与鉴别诊断
突发一侧胸痛．伴有呼吸困难并有气胸体征即可作出初步诊断。X 线显尔气胸体征是确诊依据，在无条件或病情危重不允许做X 线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明显处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，立即应抽出气体以缓解症状．并观察抽气后胸腔内压力变化以判断气胸类型。自发性气胸酷似其他心肺疾患，应与鉴别。
（一）支气管哮喘和阻塞性肺气肿
有气急和呼吸困难，体征与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的．支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘的病人呼吸困难忽然加重且有胸痛，应考虑并发气胸
