第6 幸自发径气胸广痛因旨天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸透，可见肺大泡或支气管为圆形或卵圆形透光区，在大泡边缘看不到发线状气胸线，泡内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物．肺大泡向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋隔角和心幅角，而气胸侧呈胸外侧透光带，其中无肺纹理可见。

第五节治疗

治疗原则根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。
（一）一般治疗
气胸患者应绝对卧床休息，少讲话、减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收。适用于首次发作，肺萎缩在2 。％以下，不伴呼吸困难者。仅卧床休息，每日可吸收胸腔气体的1 . 25 ％。如经1 周肺仍不膨胀者，则需其他疗法．吸入高浓度氧疗法，可使气胸气体吸收的速度提高达4 . 2 % ．肺完全复张时间明显缩短口患者胸痛明显者，可选用镇痛剂治疗。
（二）排气疗法
根据症状、体征、X 线所见以及胸内测压结果，判定是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。
1 ．闭合性气胸闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20 ％时，气体可在2 一3 周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气1 次，每次抽气不超过IIJ ，直至大部分肺复张，余下积气任其自行吸收。
2 ．高压性气胸病情急重，危及生命，必须尽快排气。可用气胸箱一面测压，一面进行排气。紧急时将消毒针头从患侧助间插人胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时还可用大注射器接连三通开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。高压气休从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进人胸膜腔。
为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2 肋间，或腋前线第牛一5 肋间。如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在透视或B 超引导下选择适当部位进行插管排气引流。选定部位后，先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1 . 5 一Zcm 皮肤切口，用套管针穿刺进人胸膜腔，拔去针蕊、，通过套管一闽旨慢性胸膺背才痛治疗学

将灭菌软管插人胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪］一2 个侧孔．以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送人胸膜腔内．导管固定后，另端置于水封瓶的水面下澳一2 。。，使胸膜腔内压力保持在1 一ZcmH : O 以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。未见继续冒出气泡1 一Zd 后，病人己不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔．如果是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔．或导管阻塞，则应更换。若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管．或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置。由于吸弓l 器可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一8 一一12 , H 。O ，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。使用闭式负压吸引宜连续开动吸引器，但如12h 以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹住引流管．停止负压吸引．观察2 一3d ，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管．立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进人，水封瓶要放在低于病入胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流人胸腔。在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒．以免发生感染。
3 ．交通· 性气胸积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸口如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破日也随之关闭。若是破口较大，或者因胸膜粘连牵连而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破日。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进手术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作肺叶或肺段切除口
（三）其他治疗
自发性气胸病人肺脏萎缩，影响气休交换，形成右到左分流，血氧饱和度下降，肺泡一动脉血氧分压差增大。但后来由于萎缩肺的血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复。由于存在气胸，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其他肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。要根据病入情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。
对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制卵巢功能的药物灯如黄体酮）．以阻止排卵过程。
（四）井发症及其处理
1 ．复发性气胸约1 / 3 气胸2 一3 年内可同侧复发。对于多次复发64 -

第6 章自发性气胸碑痛创睡

的气胸，能耐受手术者作胸膜修补术。对不能耐受胸部手术者．可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的枯连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50 % 葡萄糖、维生素C 、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432 （链球菌制剂）等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。胸腔注人粘连剂前，应用负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先注人适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，l . 5 一2 。拍in 后注人粘连剂。如四环素粉剂。．5 一19 用生理盐水100ml 溶解，从引流管注人胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）。夹管观察24h （如有气胸症状随时开管排气），吸出胸腔内多余药物，若次失效、可重算注药。观察2 一3d ，经透视或摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。
2 ．脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情危重，常有支气管胸膜屡形成。脓液中可找到病原菌。除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗，
3 ．血气胸自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断．肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
4 ．纵隔气肿和皮下气肿高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。透出的气体还蔓延至胸壁和上肢皮下。高压的气体进人肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进人颈部皮下组织以及胸腹部皮下。X 线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带。纵隔内大血管受压，病入感到胸骨后疼痛、气短和紫钳、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。
皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收二吸人浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散二纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
（徐天鹤）