第6 章 自发性气胸疼痛
自发性气胸是指肺泡连同脏层胸膜破裂，空气从肺脏漏人胸膜腔．压迫肺组织，出现胸痛，气急等症状。多由于肺部因先天薄弱或慢性疾病（如肺结核、肺尘埃沉着病、肺气肿等）形成的肺气肿大泡破裂引起。
第一节病因
自发性气胸是比较常见的呼吸系统疾病，发病率约为（5 一弱厂10 万人。美国明苏达州。l 。、ted 统计洲年该地区所有居民的完整记录．男性气胸发病率7 . 4 厂1 。万人，女性1 . 2 / 10 万人，英国报道男性气胸发病率为24 / lO 万人，女性为9 一8 厂1 。万人。阿拉伯人发病率较低，男性8 . 8 / l 。万人，女性。．3 / 1 。万人。本病男性多见，男女之比为2 . 4 一6 。2 , 1 ，多见于加一叨岁的青壮年。随着工业的发展，老年人的发病增多，自发性气胸有增加的趋势二有报道本病占内科住院患者的土，64 ％。住院的Hlv 感染患者1 . 2 ％可并发气胸，死亡率为男0 . 8 % ，明显高于无气胸的患者，病因可分为：
1 ．由于肺结核、慢性支气管炎、哮喘、硅沉着病引起的肺气肿，肺大泡破裂。其中以慢性阻塞性肺疾病引起者最常见，约占自发性气胸断％，老年人自发性气胸的发病率高．约占全部自发性气胸的2 生％一33 ％。男女发病率之比为18 , 1 。
2 ．肺癌破坏胸膜腔引起。有报道癌性气胸在老年人约占自发性气胸的0 . 4 ％一l % ．老年癌性气胸主要是因为原发性肺癌，中青年则多见于肉瘤肺转移。
3 ，从高气压环境突然进人低气压的环境，如潜水、航空无防护措施等。4 ．部分病人原因不明，可能与肺泡先天发育缺陷、细支气管炎、通气失调、吸烟有关。可能与病人身材瘦高，从肺底到肺尖的胸腔压力梯度大有关。囚此，在肺尖的肺泡扩张度大，易产生胸膜下细小气肿泡。部分病人可能有遗传倾向。
污．诱发因素有屏气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳等可诱发本病。
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第二节病理生理
正常肺表面覆盖着两层胸膜，两层胸膜之间构成了一个密闭的胸膜腔。密闭的胸膜腔内的压力低于大气压而呈负压，约为一。．29 一。‘49kPa （一3 ? scmH : O ) ．当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺一胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流人胸膜腔面形成自发性气胸。
原发性气胸病变常位于肺尖部。这些肺大泡往往是支气管或肺部炎症愈合后的纤维组织牵拉或通气不畅引起，或肺组织先天性发育不全所致。由于泡较小．且位于脏层胸膜下，故X 线胸片或手术时不易发现。
继发性气胸常并发于肺或胸膜疾病的基础上，形成肺大泡或直接损伤胸膜所致。慢性肺部疾病可致小气道炎症，狭窄、扭曲、肺泡内压急剧上升导致大泡破裂，引起气胸。老年人发生的气胸，由于部分病人的肺组织已与壁层胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂痰孔或细支气管胸膜容孔不能随肺压缩而闭合，致廖孔持续开放，胸腔压力接近于“。”，而成为开放性气胸。部分病入由于支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空气进人胸腔，呼气时仍稽留于此，压力高于1 . 9 旅P 抓20cmHZO ) ，成为张力性气胸，因此在老年人，发生气胸时，要考虑到上述情况。
第三节临床特征
自发性气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度．进气量的多少，以及引起气胸的肺部疾病的程度。
（一）胸痛
突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生气胸一侧，咳嗽和深吸气时加剧。
（二〕 呼吸困难
与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病变，肺功能良好，一侧肺部萎缩＜20 ％者，无任何表现口当一侧肺部萎缩90 炜时才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺脏疾病、体弱、年老，肺压缩仅10 % ，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。
（二）咳嗽
多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。
（四）休克
多发生于张力性气胸丈裂口呈活瓣状，空气只进不出）而未及时抢救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫组、满头大汗、四肢发凉脉搏细弱、血压下一61 一
因爹膺性胸腰背苏痛治广学
蜂，可很快昏迷、死亡。
《 五）体征
患侧胸廓饱满．呼吸动度减弱，语颤消失，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。气体量大时气管、纵隔向对侧移位。
〔 六）x 线检查
胸部气体部分透亮度增加，无肺纹理二肺门收缩，密度增高，肺外缘可见发线状脏层胸膜阴影，并随呼吸而运动。如无X 线设备，可观察胸廓，气胸的一侧呼吸运动减弱，叩之发出“呼呼’夕的鼓音。
（七）临床分型
1 ，根据胸腔内压分为3 型：① 闭合性（单纯性）气胸．破口自行封闭，抽气后胸腔内压下降而不在上升；② 开放型（交通性）气胸：呼吸时空气白由进出胸膜腔，患侧胸腔内压为。左右．③ 张力性（高压性）气胸：胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开放，呼气时闭合，抽气后胸腔压力迅速回升，并形成高压。2 ．根据病因可分为以下两类：① 原发性（特发性）气胸，常见于青年男性，原无明显肺部病变；② 继发性气胸，见于年龄较大，患各种肺部疾病者。
第四节诊断与鉴别诊断
突发一侧胸痛．伴有呼吸困难并有气胸体征即可作出初步诊断。X 线显尔气胸体征是确诊依据，在无条件或病情危重不允许做X 线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明显处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，立即应抽出气体以缓解症状．并观察抽气后胸腔内压力变化以判断气胸类型。自发性气胸酷似其他心肺疾患，应与鉴别。
（一）支气管哮喘和阻塞性肺气肿
有气急和呼吸困难，体征与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的．支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘的病人呼吸困难忽然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能。X 线检查可作出鉴别。《 二）急性心肌便死
病人已有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难体克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X 线胸透有助于诊断。〔泛）肺栓塞
有胸痛、呼吸困难和发给等酷似良发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热．并常有F 肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X 线检查有助于诊断。（四）肺大泡
位于肺周边部位的肺大泡有时在X 线下被误诊为气胸。肺大泡可由先一62 一
第6 幸自发径气胸广痛因旨天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸透，可见肺大泡或支气管为圆形或卵圆形透光区，在大泡边缘看不到发线状气胸线，泡内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物．肺大泡向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋隔角和心幅角，而气胸侧呈胸外侧透光带，其中无肺纹理可见。
第五节治疗
治疗原则根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。
（一）一般治疗
气胸患者应绝对卧床休息，少讲话、减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收。适用于首次发作，肺萎缩在2 。％以下，不伴呼吸困难者。仅卧床休息，每日可吸收胸腔气体的1 . 25 ％。如经1 周肺仍不膨胀者，则需其他疗法．吸入高浓度氧疗法，可使气胸气体吸收的速度提高达4 . 2 % ．肺完全复张时间明显缩短口患者胸痛明显者，可选用镇痛剂治疗。
（二）排气疗法
根据症状、体征、X 线所见以及胸内测压结果，判定是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。
1 ．闭合性气胸闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20 ％时，气体可在2 一3 周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气1 次，每次抽气不超过IIJ ，直至大部分肺复张，余下积气任其自行吸收。
2 ．高压性气胸病情急重，危及生命，必须尽快排气。可用气胸箱一面测压，一面进行排气。紧急时将消毒针头从患侧助间插人胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时还可用大注射器接连三通开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。高压气休从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进人胸膜腔。
为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2 肋间，或腋前线第牛一5 肋间。如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在透视或B 超引导下选择适当部位进行插管排气引流。选定部位后，先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1 . 5 一Zcm 皮肤切口，用套管针穿刺进人胸膜腔，拔去针蕊、，通过套管一闽旨慢性胸膺背才痛治疗学
将灭菌软管插人胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪］一2 个侧孔．以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送人胸膜腔内．导管固定后，另端置于水封瓶的水面下澳一2 。。，使胸膜腔内压力保持在1 一ZcmH : O 以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。未见继续冒出气泡1 一Zd 后，病人己不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔．如果是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔．或导管阻塞，则应更换。若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管．或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置。由于吸弓l 器可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一8 一一12 , H 。O ，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。使用闭式负压吸引宜连续开动吸引器，但如12h 以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹住引流管．停止负压吸引．观察2 一3d ，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管．立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进人，水封瓶要放在低于病入胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流人胸腔。在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒．以免发生感染。
3 ．交通· 性气胸积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸口如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破日也随之关闭。若是破口较大，或者因胸膜粘连牵连而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破日。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进手术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作肺叶或肺段切除口
（三）其他治疗
自发性气胸病人肺脏萎缩，影响气休交换，形成右到左分流，血氧饱和度下降，肺泡一动脉血氧分压差增大。但后来由于萎缩肺的血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复。由于存在气胸，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其他肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。要根据病入情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。
对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制卵巢功能的药物灯如黄体酮）．以阻止排卵过程。
（四）井发症及其处理
1 ．复发性气胸约1 / 3 气胸2 一3 年内可同侧复发。对于多次复发64 -
第6 章自发性气胸碑痛创睡
的气胸，能耐受手术者作胸膜修补术。对不能耐受胸部手术者．可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的枯连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50 % 葡萄糖、维生素C 、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432 （链球菌制剂）等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。胸腔注人粘连剂前，应用负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先注人适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，l . 5 一2 。拍in 后注人粘连剂。如四环素粉剂。．5 一19 用生理盐水100ml 溶解，从引流管注人胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）。夹管观察24h （如有气胸症状随时开管排气），吸出胸腔内多余药物，若次失效、可重算注药。观察2 一3d ，经透视或摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。
2 ．脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情危重，常有支气管胸膜屡形成。脓液中可找到病原菌。除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗，
3 ．血气胸自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断．肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。
4 ．纵隔气肿和皮下气肿高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。透出的气体还蔓延至胸壁和上肢皮下。高压的气体进人肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进人颈部皮下组织以及胸腹部皮下。X 线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带。纵隔内大血管受压，病入感到胸骨后疼痛、气短和紫钳、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。
皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收二吸人浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散二纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
（徐天鹤）
