第7 章 肋间神经疼痛
肋间神经痛〔讯，ercostal 能口ralgia ）是常见的胸痛症状之一是指一个或几个肋间神经支配区的阵发性或持续性疼痛。原发性肋间神经痛极少，多为继发性（即症状性）肋间神经痛，后者分为根性和干性肋间神经痛两类。胸部根性神经痛，通常是由于临近胸神经根处受到胸椎结核、肿瘤、异物压迫和外伤等引起，强直性脊柱炎、退行性胸椎关节病等，也是根性肋间神经痛的病因。所有胸神经根损伤主要在胸、腹部出现条状或带状分布的放射性疼痛。于性肋间神经痛是由干肋骨骨折、外伤、后纵隔肿瘤、胸膜病变等原因侵及肋间神经所致口带状疤疹和带状疙疹后神经痛发生于肋间神经支配区域，也表现为肋间神经痛。
第一节病因
胸神经共有12 对，由相应胸段脊髓发出，出椎间孔后分为前支、后支、脊膜返支和灰白交通支。其中，后支支配椎旁肌群的运动和脊背部皮肤的感觉。前支中的上11 对进人肋间，称为肋间神经，位于肋间内，外侧肌之间，走行在肋间动脉之下。最末1 对位于第12 肋下，故称肋下神经。如病变侵及前支，引起肋间部位疼痛，称为狭义的肋间神经痛；后支受累时，在棘两侧或脊背中间部发生疼痛。
肋间神经痛分为原发性和继发性两类。
（一）原发性肋间神经痛
为肋间神经炎（。爪ercos 扭1 neuritj 劝。主要为感染性和中毒性神经根炎，比较少见，原因尚不明确。
（二）继发性肋间神经痛
大多数肋间神经痛为继发性，是由附近组织或器官损伤或病变引起，是原发病的症状之一。其主要包括：
1 ．购部软组织损伤如肋骨骨折、骨折后骨膜炎或骨痴形成，胸肋关节错位、胸部手术后，心脏或胸部大动脉开胸手术后，胸稚损伤或手术后胸椎侧弯畸形等均可压迫胸神经根。
2 ．感染或非感染因素如胸推结核，强直性脊柱炎，风湿病，感染性胸神一67 一
因泌漫性胸膺背疼痛治疗学
经根炎，胸段脊膜炎，带状疽疹病毒引起的肋间神经炎，均可出现肋间神经痛。临床上由胸椎结核、带状疮疹、带状疽疹后神经痛引起的疼痛较为常见。其中，带状疽疹后神经痛以胸部中段者最常见。强直性脊柱炎又称中枢性类风湿，初起表现为骸骼关节僵硬疼痛，至脊柱破坏压迫脊神经根时，肋间神经痛剧烈而持久。该病在国人发病率。．3 环，在HLA 一B27 阳性者有20 纬发病。3 ．肿瘤椎管内外、肺、纵隔部位肿瘤，胸椎肿瘤．主动脉瘤，胸椎段脊髓肿瘤，特别是髓外瘤，常压迫神经根而有肋间神经痛的症状。推管内原发肿瘤0 . 9 厂1 。万／年，以胸段最常见，首发症状多为沿肋间神经分布的根性神经痛。转移瘤引发的肋间神经痛并不少见。癌症患者中出现脊髓压迫的总体发生率为3 纬一5 写，前列腺癌和多发性骨髓瘤发生脊髓压迫者高达10 ％一15 % ，脊髓压迫又以胸段脊翻受压最常见（70 蜕）。
4 ．胸腔器官的病变如胸膜炎、慢性肺部炎症、主动脉瘤等。5 ．代谢性疾病糖尿病末梢神经炎，骨质疏松。
6 ．其他老年性脊推骨性关节炎．退行性变，胸椎骨质增生，胸椎间盘突出等。
第二节病理生理
原发性肋间神经痛为肋间神经炎症引起，原因尚不明确，临床上极为少见。继发性肋间神经痛，是因为胸神经根自身发生病变或受其他病理因紫影响，如肿瘤或椎间盘压迫神经根，肋间神经附近的组织或器官发生病变，如肋骨骨折、外伤、后纵隔肿瘤、胸膜病变等原因侵及肋间神经，这些病变牵拉、压、反应性刺激或破坏肋间神经，神经感觉细胞出现炎症和出血性坏死，神经轴突变性、减少，节段性脱髓鞘，髓鞘再生，神经外膜水肿和变性变化，可有结缔组织增生其病变范围可以涉及1 个或几个肋间神经，甚至涉及胸神经根、胸段脊髓。以后相邻水平和对侧神经根亦可受累，从而表现出胸腹部条状或带状分布的放射性疼痛。
正常情况下，伤害性神经冲动沿有髓A 己和无髓C 神经纤维达到清醒大脑时，即感到疼痛。当肋间神经出现病理生理性疼痛时，无论其病因如何，在脊髓和肋间神经都会产生一系列类神经系统电生理改变，概括为伤害感受性末梢敏感性增强，外周神经轴突异位产生冲动，中枢神经系统信息加工环路敏感性增加，沿非伤害感受性的A 月传入神经冲动也引起疼痛；神经胞膜的电性质改变．异位点自发性节律放电，使神经元兴奋性增高．这些主动产生的异位电信号在神经系统内传导、放大、歪曲，就形成慢性疼痛的病理生理过程，表现为皮肤、肌肉、骨骼等组织对机械、物理、化学和代谢等刺激异常敏感并表现自发性疼痛。
第7 章肋间神经疼痛省汾
第三节临床特征
（一）症状
自背部胸椎开始，沿肋间神经走行方向至前胸部或腹部，呈半环形、放射性剧痛口为经常性疼痛，浅表、刀割样，时有发作性加剧，发作时常伴有病变神经区域肌肉痉挛。有时被呼吸动作所激发，咳嗽、喷嚏时疼痛加重。疼痛剧烈时可放射至同侧的肩部或背部、甚至前胸部。有束带感，呈带状分布。大多数为一侧单个肋间疼痛，也有双侧几个肋l 司神经同时发作者。
但某些感染性胸神经根炎或胸段脊膜炎等，亦可累及双侧的多支肋间神经。疼痛自胸背沿着肋间神经向胸部、腹部呈带状区放射，为阵发性或持续性针刺样、电击样疼痛，并可伴有患区的肌肉痉挛，可因咳嗽、打喷嚏、深呼吸或脊柱活动等加重疼痛。剧烈时，可向患侧腰背或前胸放射。重者伴有抑郁、失眠、食欲减退、活动受限等症状．
由肋间神经炎引起的疼痛，疼痛性质为刺痛或烧灼样，脊柱旁、腋中线可有明显压痛。由肿瘤引起者，局部肿瘤症状较为突出，疼痛可以是持续性的，晚间当病人仰卧数小时后疼痛加重。由神经根由于炎性刺激，受压和牵拉引起的肋间神经根痛，如感染和中毒性神经根炎，胸助关节畸形使肋间神经扭曲受压，疼痛常为刺痛，可放射至肩部。由胸段脊髓压迫引起者，以胸椎结核和胸椎肿瘤较多，椎管内肿瘤引起的疼痛最剧烈，主诉电击样、刀割样疼痛，可为持续性，咳嗽、喷嚏使之加重。
（一二）体征
检查时可发现沿肋间神经痛区相应皮肤感觉过敏或减退，压痛．相应肋骨边缘压痛，于肋间神经穿出椎间孔后在背部、胸侧壁、前胸处尤为显著。患都的胸椎棘突、棘突旁也可有压痛。叩击相应的棘突，即有向胸腹部放射的电击样疼痛。有些病人可发现各种原发病变的相应症状和体征。通常神经系统无阳性体征。以致痛的病因性质不同，除肋间神经痛外，尚可产生其他症状，如恶性肿瘤转移所致者，则有恶液质，脊椎骨破坏等症状；病毒感染性青神经节炎引起的肋间神经痛，常伴有带状厄疹。
发生于肋间神经分布区域的带状疙疹，临床上发生比例最高，又以中胸段最多见。按肋间神经分布排列呈带状，同时伴有一个或几个邻近肋间神经分布区的神经痛。发病时有低热、疲倦、食欲不振等前驱症状，继而局部出现感觉过敏、烧灼感或程度不等的胸腹壁深部疼痛。疼痛发生至出现疤疹可达1 一3 周，如果发病前有抵抗力或免疫力低下的诱因，结合以土症状不难诊断。
侧匕慢性胸腰背疼痛治疗学
第四节诊断与鉴别诊断
肋间神经痛的致病原因可有多种多样，有的以肋间神经痛为首发症状，大多有原发病的临床表现、病史、影像学改变。
（一）诊断要点
具有自胸背部沿肋间神经向胸腹部放射样疼痛的患者，应考虑为肋间神经痛。患部的胸椎棘突、棘突旁、肋间隙、腋下或腹壁有压痛，相应脊椎叩击痛则可证实。受累肋间神经分布区域皮肤感觉过敏或减退．偶有肌肉萎缩体征。由于肋间神经痛这一症状作为其他疾病的主要临床表现之一，因此必须确定原发性疾病，才是诊断和治疗的先决条件。为了确定肋间神经痛的病因，应注意病史及体格检查。另外，胸椎X 线摄片、CT 检查、腰穿脑脊液动力试验与化验检查亦有重要意义。
（二）鉴别诊断
肋间神经痛的鉴别诊断不难，重在病因诊断。
硝酸甘油含服可以缓解．此点可与肋间神经痛鉴别
心绞痛在深呼吸时不加重，。肝胆胰腺的内脏牵拉痛、
肋软骨炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、气胸等不难与肋间神经痛鉴别。
第五节治疗
对原发性肋间神经痛主要是对症治疗。对继发性肋间神经痛，首先应明确诊断，再对病因治疗，同时采取对症治疗。作为症状治疗的方法，疼痛发作期应卧床休息，服用镇静、止痛剂。病因治疗不在本章讨论范围。
（一）刺激法
, TENS 尤其适合治疗神经源疼痛，包括带状疤疹后神经痛和肋间神经炎。由于病因多种多样，经皮电刺激对非疙疹性肋间神经痛的治疗效果常不稳定。紫外线、超声波、超短波、微波、（二）药物治疗TDF 等治疗方法，疗效未被广泛认可。1 ．杭惊厥药首次100 。义卡马西平片．又称酞胺咪嗓、痛惊宁、痛痉宁、得理多等名称。肝功, 2 一3 次刃d ．可以增加剂量，维持量为。．6 一1 . 29 / d ；注意查、血象；依据个体差异调整药量。2 ．非阿片类如布洛芬缓释剂（芬必得、芬尼康）, 300 一600mg , 2 次／d 双氯芬酸胶囊25mH , 3 一4 次，' d ：扑热息痛片50 。二g , 4 一6 次／d 。3 ．阿片类马多胶囊SOmg · 一一70 一在非阿片类基础土加用效果更好可以先用弱阿片类4 一G 次／d ；国外资料有的用双氢可待因缓释剂，
第7 章劲间神经撑痛
，口服；国内容易购买磷酸可待因，3omg ，之一3 次／d ；痛立停（纳洛酮）缓释剂10omg , 3 一4 次厂d ；强阿片类可用吗啡控释片（如美菲康）、芬太尼贴剂《如多瑞吉）口焦虑可用地西伴C 安定）5 一10mg ，睡前服。用药原则类似癌痛止痛飞阶梯方法，先弱后强，尽量口服。如有胃排空延迟用甲氧氯普胺或西沙必利。
所有止痛类药对胃肠道均有一定影响，注意护胃、止叶．止吐可用灭吐灵至最强的氟呱咤醇；防治便秘最好用肠蠕动刺激剂番泻叶加粪便软化剂如多库酷钠（docusate ，辛丁醋磺酸钠）。其他药物不良反应及同类药物，详见相应章节。
〔 三）局部／区域治疗
1 ，神经阻滞疗法对疼痛剧烈、或慢性顽固性疼痛，治疗十分有效。椎旁脊神经根阻滞最佳，其效果确切，且对根性肋间神经痛亦有明显疗效。其次，较为简便的方法是选择肋间神经阻滞．后路法阻滞最好，中路、前路法对神经注射点远端痛区亦可。以上两种方法均有发生气胸的危险‘
2 ，痛点阻滞疗法有局部明显压痛点者，如陈旧性肋骨骨折痛点、胸部手术后肋间切口瘫痕中痛点，实施局麻药加激素的封闭疗法，有时可显奇效。3 、硬膜外腔胆滞对于难以辨别根性或末梢性肋问神经痛者，或末梢性肋间神经痛累及后支者，也是一种安全有效的阻滞治疗方法、对于慢性顽固性肋间神经痛者、为避免反复硬膜外腔穿刺，可以保留硬膜外导管。进行连续或定期注药。硬膜外导管可用硬膜外穿刺针作一皮下隧道，皮内部分留一环形圈作为缓冲．仔细固定，硬膜外导管外口连接肝素帽或以火烧闭，每次注药后剪掉注药L1 再次烧闭之。如此．可以保留数周。
（四）经皮肋问神经热凝术
从神经切除术的角度考虑，肋间神经最重要的分支是侧面皮支，它在腋中线前面起自肋间神经．穿过外层肋问肌和前锯肌，分出前后皮支。因此，如果不在腋后线或其后侧近神经根处进行肋I ' ed 神经破坏容易遗漏外侧皮支，不能彻底止痛。最好在腋后线或其后部位的肋缘下，进针指向肋骨下缘，顺下缘滑过后深人2 一3 二m 即达目标神经，以神经刺激器确定针尖位置准确后，进行热凝毁损。穿刺毁损针、神经刺激器和热凝仪器均为专用医疗仪器。（五）神经松解术
以50 ％一1 。。％乙醇，或6 ％一1 ( ）残酚甘油，或5 ％一10 ％钱盐水，对传导神经进行非永久性破坏，亦即长时间阻滞。对胸椎转移癌引起的顽固性肋间神经痛，或带状疤疹后肋间神经痛，可行相应神经根或神经干酒精破坏．笔者曾为1 例8 。岁带状疤疹后肋l ' ed 神经痛患者1 次性破坏肋间神经2 、3 、通、5 四支（患者身高172Cm ，体重4okg ) ，其方法为经肋角肋缘‘下穿刺，其中第3 、4 支肋间神经，经腋后线肋缘下穿刺，用神经刺激器定位，先用利多卞因阻滞，而后一71 一
澎卜慢性脚厦背疼痛治广学
每支肋间神经注射无水乙醇1t ' nl ，止痛效果非常满意。
（六）外科怡疗
脊神经根切断术，见有关章节。应注意的是，脊神经根切断对带状疽疹后神经痛和晚期癌痛的长期缓解率分别为29 ％和47 ％。对胸腔手术后切口痛、原发性肋间神经痛和不能根治的肿瘤引起的胸壁痛，常用多节段神经节切断得到缓解，效果差别很大，这取决于基础疾病和疼痛部位二
（七）脊神经后根人口处（DREz ）损毁术
手术目的在于毁损脊髓灰质后角Re 二edl 一V 层，因痛觉传导通路中的二级神经元都集中此区。采用热凝固毁损优于激光毁损。对不同病因的顽固性疼痛有效缓解率差异相当大。
（八）中药
瓜篓仁15 一309 ，蔽白159 ，柴胡159 ，权实魄，白芍159 组成。水煎，取药汁约30oml ，分2 次服，服用时兑黄酒或低度白酒或米醋约10m 生。‘孙广运孙宾）
参考文献
，裘法祖土编．黄家胭外科学，第已版二北4 陈新谦，金有豫‘新编药物学．第14 版．北京：人民卫生出版社，1 身乡8 : 143 一163
