第8 章  胸腹部带状疙疹后遗神经痛

第一节病因

带状疤疹的存在历史己很久远，不论中国的传统医学史或是西方医学的资料均有记载。祖国医学称为“缠腰火丹”，列人“丹门”，其疹走如蛇，亦称“蛇丹”，俗称“蜘蛛疮”。《外科正宗》认为本病的发生属“心火妄动，三焦风热乘之，发于肌肤。”早期入们并不知道带状疤疹是怎么一回事，直到19 世纪后叶医学界才弄清楚它是一种病毒性疾病。由于现代医学的发展，现在我们己经知道带状疤疹是由水痘一带状疤疹病毒引起的急性瘤疹性皮肤病，此病毒呈砖型，直径为15 。一20onm ，核酸为DNA ，有亲神经和皮肤的特性，该病毒不耐热，对乙醚敏感，在热或胰蛋白酶的作用下易失去感染力。水痘一带状疮疹病毒感染后，因患者免疫力的不同而引起两种不同的疾病，在儿童初次感染此病毒，临床上表现为水痘，或不发生临床症状成为隐性感染。感染后病毒进人皮肤的感觉神经末梢，且沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，持久地潜伏于脊神经或脑神经的感觉神经节的神经元中。平时不发生症状，当机体免疫力低下，在某些诱因下，此种潜伏的病毒可再次活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发炎或坏死，产生神经痛。同时，再活动的病毒可从神经节沿相应的感觉神经纤维传播到皮肤，引起复发感染，在皮肤上发生带状疤疹特有的节段性水疙。偶尔，病毒播散到脊髓前角细胞及运动神经根，引起肌无力或相应部位的皮肤产生麻痹。
激发带状抱疹的原因，目前尚未弄清楚，但可能与免疫复合物和特异性细胞免疫抑制有关．有入发现病毒潜伏期间患者特异性抗体持续低水平。随着带状疤疹的发生，正常肌体的特异性lgG ，工gM 和馆A 迅速增高。此外，带状疤疹的发生常可找到诱发因素，带状疤疹发病中有诱发因素的占79 . 2 师，其中恶性肿瘤占17 . 7 环，上呼道感染占52 师。已有研究发现恶性肿瘤患者的带状疤疹发病率明显升高，恶性淋巴瘤病人的带状疙疹的发病率约9 纬，白血病约2 纬．其他恶性肿瘤约0 . 46 % ，而非肿瘤住院病人的发病率仅为。．咒月。大剂量化疗和放疗的骨髓移植受者的带状疙疹发病率高达50 ％以上，而使用皮质激紊治疗及细胞毒制剂治疗的患者其带状疤疹发生率也大大增加。· 此- 73 · 一侧旨慢性胸雳背疼痛治疗学外，外伤、过劳、各种感染、内科疾病、神经系统疾病及应用砷、锑重金属药物等也叮诱发带状拘疹。
本病无周期性流行现象，常成散发性，好发于春秋季竹，成世界性流行，由于该病的发病率各地统计资料不准确，故无法进行不同地区之间的发病率比较。美国1972 年报道的年发病率为盯．7 / 10 万二本病未见有明显种族和性别差异，也未见有该病与职业相关的研究报道。男女之比约1 . 48 · 1 。上海医科大学华山医院皮肤科对劝一6 。年代近24 万人的初诊患者统计，发病年龄最小12 岁，最大断岁，3 仍岁以卜占68 % ，胡岁以上仅占6 线，5 岁以下占13 ' 9 % ，多见于青壮年人，JL 童也可发病。但近10 年文献不断有发病年龄的报道．发现本病加岁以上者发病率已达6 ] % , 6 ( ）以上超过51 洲．而青壮年人的发病率却有听下降，各个年龄段的发病率与临床症状严重程度随年龄增长而增加＊这与国外报道的7D 线超过50 岁，60 岁以上超过30 写基本相同。另外根据带状疙疹的好发部位，其发生比例分别为三头面部为巧洲，颈项部为12 % ，胸背部为55 线，腰腹部为议写，髓尾部为3 % ，全身性为1 ％。本病传染性很小，带状疮疹患者是本病的惟一传染源，潜伏期为抓一24 天，平均1 它一17 天，传染期为出疹前1 一2 天。通过空气、飞沫经呼吸道传播．亦可通过直接接触破裂的水疤疹而感染，日常生活中接触虽有可能传播，但因水痘一带状疮疹病毒在外界抵抗力较弱，敌意义不大。部分病人于发病前有本病或水痘接触史，有报道祖孙三人同患带状疤疹和水痘．人对水痘一带状疮疹病毒普遍易感，但病后可获持久免疫，一般不会发生再感染。

第二节病理生理

主要变化见于神经及皮肤，以细胞变性为主。本病的神经损害在背神经节或脑神经节中由严重的炎症性浸润开始，扩展至相应的感觉性的脊神经或脑神经，炎症导致受累神经节内神经细胞的破坏。变性的改变可以从受累的神经节沿感觉神经扩展到皮肤．水疮疤液的涂片中可见有多核气球状细胞。水疮处棘层细胞有气球状变性，即棘层细胞变大，内含嗜酸性包涵体，其形成网状的倾向较小。皮肤深部毛囊的表皮细胞亦有气球状变性与皮疹相应的神经节内亦有炎症反应1 一4 关才逐渐明显。。皮疹处真皮内感觉神经纤维之变性要在皮疹出现后在本病中，在不同的器官可发现含核内嗜伊红包含体在血管内皮中所见的核内嗜伊红包含体可作为血行播散的的灶性坏死区域。在血管内皮甲价见阴俄肖唱伊牡色己冷曰什刀皿．」。．oJ 证据。本病受累神经节用光学显微镜及电子显微镜检查或用猴肾细胞培养己证明含有核内嗜伊红包含体。有关带状疙疹后遗神经痛的病理改变目前尚未完全明了，带状炮疹后遗神经痛的疼痛虽然与带状疮疹相关，但究竟单纯是带状疤疹时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法。多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛，有资料表明带状疽疹后遗神经痛病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变，带状疙疹病人则无这类变化。国外曾有人报道，认为患带状疤疹后遗神经痛病人的神经系统受到水痘一带状疤疹病毒广泛而严重的损害，不仅有后根神经节的脱水、W , llerian 退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著降低和外周神经，尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化，而且后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为带状疤疹后遗神经痛的疼痛还涉及中枢性机制、椎间孔和椎旁间隙区域。

第三节临床特征

本病多见于春秋季节，成人多见。一般在典型症状发生之前先有轻度发热，全身不适，食欲减退。在将要发疹部位，往往先有神经痛、痒感、或皮肤感觉异常，而以神经痛最为突出，约占蛇％以上，· 般于神经痛后1 一雌天发出皮疹。但少数患者亦可不发生前驱症状而直接出现皮疹。在发病后1 一3 天延神经分布区域出现不规则的红斑，继而出现密集成簇的丘疤疹，粟粒至绿豆大小，迅速变成水疮，疤液透明清澈，疤壁紧张。此后2 一5 天内新皮疹陆续出现，疤液由透明变成浑浊．逐渐吸收，干涸结痴脱落．或部分破溃形成糜烂面，最后干燥结痴，痴皮脱落后，遗留一时性的色素沉着或淡红斑，若无细菌感染，愈后不留斑痕。少数病例有时也可不发生水疙，仅出现红斑丘疹，称为钝挫性带状疤疹。另外，还可出现血性、大疤性、坏疽性及泛发性带状疤疹。病程，儿童及青年人约为2 一3 周，老年人约为3 ? 4 周。
带状疽疹的皮疹沿某一周围神经分布，发生的部位以胸、腹、腰、背多见，四肢亦可发生，也有侵及颜面的上额部者口但损害以肋间神经较多占沁％, 腰散神经占11 % ，颈部神经占2 。师，三义神经占1 , ％。皮疹往往发生于身体的一侧，不超过中线，有时在中线的对侧，可有少数皮疹，这是由于横过对侧的神经小分支受累所致。民l 可传说双侧性带状疙疹常引起死亡，这是缺乏科学依据的，当膝状神经节受累，面神经的运动和感觉纤维受影响，产生而瘫、耳痛、外耳道疤疹三联症，称为R 。二say 一Hun ，综合征口
神经痛为本病的特征之一，约有叻％以上的病人会有疼痛，而且与其他类型的疼痛相比更具程度剧烈的临床特件。大多数病人为自发性刀割样或闪电样发作痛伴随持续性烧灼痛，也可仅有发作性痛；部分病人可表现为针刺样痛或持续性烧灼痛，病人的日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍，虽然病人疼痛程度可有差异但多数病人均苦不堪言。极个别病人仅有持续性酸痛而缺乏典型的神经痛．神经痛程度轻重不等，与年龄有关，与皮疹严重程度无一定关系。通常儿童带状疤疹患者没有疼痛．或疼痛很轻，老年患者常疼痛剧烈，难以忍受，可整夜不能入眠，有时皮疹已完全消退而疼痛仍可持续3 个月，此时称带状疮疹后遗神经痛。有文献报道可长达竹年。一般情况下9o 写以上的带状疙疹后遗神经痛持续时间均在3 个月以上，偶有超过1 年的。有入通过对朋例老年带状疤疹患者的分析显示，均出现神经痛．76 . 8 ％感觉疼痛剧烈，47 . 8 ％有后遗神经痛，7 . 1 纬疼痛持续时间在6 。天以上。老年人的带状疙疹后遗神经痛发生率高，可能是由于老年入的神经组织修复过程较慢，因此疼痛也较持久。国外亦统计过一组病例，显示带状疤疹后遗神经痛发病率在10 一19 岁为4 % , 20 一29 岁为2 片．30 一39 岁为15 % ，搜。一49 岁为33 纬，50 一”岁为49 写，