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（劝经皮针吸活检术：是一种操作简单、快速、安全、诊断率较高的方法。由子有模拟机定位、B 超和CT 等影像技术的引导．扩大T 应用范围。提高了准确性及阳性率．一般认为手术指征明确者．术前不做此检查。反之通过该检查获取病理学诊断有助于选择治疗方案。
5 ．前斜角肌前脂肪垫或林巴结活检原发性纵隔肿瘤出现锁骨上或颈部淋巴结肿人，应行淋巴结活检。如果考虑原发性纵隔肿瘤恶性可能性大，瘤体较大、纵隔淋巴结肿大，即使锁骨卜或颈部未触及肿大淋巴结，亦可进行前斜角肌脂肪垫活检。
G ．纤维支气管镜或食管镜检查纤维支气管镜、食管镜检查可以了解相应器官是否受累及受累的程度．对诊断及决定治疗方案有帮助。属以下情况手术前应行纤维支气管镜或食管镜检杳：① 食管、气管或主支气管周围的原发性纵隔肿瘤而月肿瘤较大，② 临床卜有呼吸道、消化道症状如发热、咯血、咳痰、吞咽困难等．③ 其他检查提示原发性纵隔肿瘤可能累及食管、气管、支气管或肺组织等。
《 二》 鉴别诊断
需要与原发性纵隔肿瘤及囊肿相鉴别的疾病很多，如中心型肺癌、纵隔型肺癌．纵隔恶性淋巴瘤、纵隔转移性肿大淋巴结等。
1 ．中‘住型肺疹或纵隔型肺病大多数原发性纵隔肿瘤不难与肺癌鉴别．少数中心型或纵隔型肺癌的鉴别也有一定困难。肺癌主要表现为咳嗽、胸痛、痰中带血等。X 线表现为单侧肺门肿块，密度均匀、边界不清，常伴有阻塞性肺炎或肺不张。纤维支气管镜是鉴别二者的主要方法．中心型肺癌或纵隔型肺癌经纤维支气管镜检查，一般都可在相应支气管内发现结节或菜花样肿物．活检阳性率较高。而原发性纵隔肿瘤的纤维支气管镜检查一般为正常所见或外压性改变。
艺．纵隔恶性淋巴瘤属全身性疾病，纵隔病变只是全身病变的一部分，好发于中青年．常有发热、咳嗽、胸痛或卜腔静脉综合征等。可伴有全身淋巴结肿大或肝脾肿大。X 线显示气管旁或隆凸下肿块阴影，呈分叶状，边缘光滑锐利，可向一侧或双侧突出，纵隔镜、前斜角肌脂肪垫或锁骨上淋巴结活检可明确诊断。
3 、纵隔淋巴结转移瘤有其他器官癌瘤史．原发病灶多位于肺、乳腺、宫颈、胃肠道等。可有胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难或纵隔内器官受压的表现口x 线表现为中纵隔的圆形、卵圆形、不规则、密度均匀、边缘锐利肿块影。依据病史一般不难诊断口
4 ，纵隔肉芽肿多见于结核，其他非特异性感染或组织胞浆菌病较少见。好发于儿童、青年，少数有咳嗽、咯血、低热、盗汗、食欲不振、体重下降等。X 线显示中纵隔气管旁圆形或分叶状阴影、密度均匀、边缘光滑，可有钙化．

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一般肺内有结核病灶、
5 ．大血管肿瘤样疾病主要包括：主动脉瘤、无名动脉瘤、上腔静脉扩张、肺动脉扩张等。此类病变一般无症状。动脉瘤可压迫气管、支气管、上腔静脉及右心房．喉返神经、交感神经而产生相应的症状。如穿透支气管可引起致命的大咯血、侵蚀骨骼出现剧烈的疼痛。主动脉瘤在X 线上可表现为囊状或纺锤形阴影．与土动脉相连、边缘光滑、常有钙化影，透视「有与心搏一致的扩张性搏动。在大血管区域出现的阴影应想到有此类疾病的可能，数字减影、血管造影可明确诊断。
由于原发性纵隔肿瘤组织来源复杂．临床及影像学的表现变化多样，给诊断带来困难。作为胸外科医生．特别要注意的是：即不要将根本不需要开胸手

术的先天性畸形误诊为原发性纵隔肿瘤，也不要把某些并不复杂的原发性纵隔肿瘤及囊肿误诊为肺或胸腔的恶性肿瘤，而延误治疗。

（一花）常见的原发性纵隔肿瘤

1 ．神经源性肿瘤

神经源州：肿瘤是纵隔内最常见的肿瘤之－，绝大多数位于后纵隔。儿童的神经源性肿瘤多为恶性，成人者．大多数为良性。良性神经源性肿瘤主要有神经鞘细胞瘤、神经纤维瘤及节细胞神经瘤恶性神经源J 比肿瘤主要是神经纤维肉瘤及神经母细胞瘤嗜铬细胞瘤较少见。
大多数神经源性肿瘤无症状。有症状者副神经节瘤（化学感受器瘤）及，主要是胸痛和咳嗽．多为肿瘤压迫邻近的组织器官所致少数病人有特殊的临床表现，如神经纤维瘤病人可、神经母细胞瘤可合并腹鸡、腹伴发全身多发性神经纤维瘤病，节细胞神经瘤、神经母细胞瘤叫甘开腹肖、服胀综合征或高血压、脸红、出汗综合征，节细胞神经瘤病人尿中香草基扁桃酸可以升高．节细胞神经瘤和神经纤维瘤的病人血浆和瘤体内的血管活性肠多肚激素水平增高等· ＿… ，、＿神经源性肿瘤的诊断主要靠X 线检查，表现为脊柱旁肿块影· 与背件粤叠，圆形、半圆形或轮廓边缘不清楚．可同时伴有相应的骨质改变。对于椎间孔扩大，疑有哑铃犁肿瘤的病人，应做MRI 或脊髓造影检查。神经源性肿瘤的有效治疗为手术切除。般采用后外侧升胸，应将瘤体及其包膜完全切除。包膜不完整的神经纤维瘤切除的范围应更广泛些。对突

向椎管内的哑铃型肿瘤应与神经外科医生合作进行。后上纵隔神经源性肿瘤术后最常见的并发症是Hor 讹r 征。

2 一崎胎类肿瘤隔．与胸腺瘤共占前畸胎类肿瘤是纵隔内最常见的肿瘤之一，主要位于前纵纵隔神哺的叨写以上。大约80 汗的畸胎类肿瘤属良性。畸胎类制中瘤［]

丁分为：畸胎瘤，为实体瘤或以实体为主，含3 个胚层的织织．如皮肤、毛发、肌肉、骨、牙及各种腺体组织，甚至有发育不完整器官。畸胎囊肿，为囊性瘤，以外胚层组织为主．如皮肤及毛发等

畸胎类肿瘤的某些组织票，草原发性纵福肿疽及囊肿疹痛创扮成分具有内、外分泌功能，其消化酶可使肿瘤外穿至周围组织、器官（如心包、支气管、肺、胸膜腔、心房等），使术中判断肿瘤的良、恶性变得困难，同时增加手术切除危险。
畸胎类肿瘤病人的年龄多小于40 岁，可以无症状，也可以出现如胸痛、胸闷、咳嗽、气促、发热及穿人周围组织所引起的症状如咳出皮脂样物、毛发、心悸或心律不齐等。
畸胎类肿瘤的X 线表现，前纵隔圆形或椭圆形肿块，多向一侧突出．可有分叶，密度不均，典型者出现钙化、骨化或牙齿。外穿性畸胎类肿瘤可出现瘤体边界不清、心包积液、胸腔积液、肺不张、肺感染、肺脓肿等表现。畸胎类肿瘤的治疗是手术摘除，逢外穿性畸胎类肿瘤井发急性感染者，必须经充分消炎治疗，待胸片阴影“稳定”后再择期手术，否则易出现并发症。依外穿的组织器官和外穿的程度选择后外侧切口或改良前外狈lJ 切日。如外穿心包，术中应及时切开心包探明是否累及心肌、大血管后．再心包内外、肿瘤内外结合操作。穿破肺和支气管者，应做病肺切除。对恶性畸胎类肿瘤，可先进行化疗，化疗后待甲胎蛋白（AFP ）和癌胚抗原（CFA ）接近下常时，再行手术切除，可提高生存率。
3 ．胸腺瘤和胸腺囊肿大多数胸腺瘤位于前纵隔，好发于钧岁以上的成年人口胸腺瘤病人可伴有特异性的症状．如lO ％一孙耳的病人伴有重症肌无力，7 ％的病人合并单纯性红细胞再生障碍性贫血，少数病人合并C 略hing 综合征、低丙种球蛋白血症等。日前胸腺瘤与重症肌无力的关系仍不十分清楚，约10 ％一27 ％的重症肌无力病人合并胸腺瘤二重症肌无力病人年龄愈大．合并胸腺瘤的机会愈多。
胸腺瘤的诊断主要依靠x 线检查，表现为上纵隔内的圆形或椭同形阴影，边缘锐利，突向左侧或右侧，嘟度均匀，典型者呈“巨鼻形”，少有钙化。胸腺瘤按细胞成分可分为：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合到。恶性胸腺瘤的诊断，需组织学检查与肉眼所见相结合二若术中发现肿瘤侵袭周围组织，或有远处转移则诊断为恶性。无外侵或包膜完整的胸腺瘤术后仍有局部复发的可能．故目前认为绝大多数胸腺瘤应被视为潜在的恶性肿瘤。
胸腺瘤的治疗应以手术为主，白于胸腺组织切除不完全可再发胸腺瘤，而单纯切除胸腺瘤．术后有可能发生重症肌无力二因此．目前主张对于胸腺瘤或重症肌无力或二者并存的病人，应采取广泛的胸腺切除术，同时术后予以局部放射治疗。胸腺瘤与头臂血管关系（特别是左无名静脉＞密切，术中处理肿瘤丘极时应特别小心，避免大出血。恶性胸腺瘤常常不能完全切除二胸腺囊肿可为先天性、炎性或肿瘤性的。真正的先天性胸腺囊肿相当少见，与胸腺瘤无关。一般为良性，但也有恶性可能，以手术切除为宜。

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