内容开始：
认为Chaga ，病是由于锥虫侵人平滑肌内并释放出神经毒素，破坏r A ：。erba 。h 神经丛的神经节细胞所致。临床上可同时出现吞咽困难、发热、疼痛、肝脾肿大等表现。诊断时需确定病人有无在南美或南非的居住史，荧光免疫及补体结合试验可确定过去有无锥虫病的感染史。
8 ．胡桃夹食管］977 年Brold 等报道了41 ％的非心源性胸痛病人有食管运动功能异常，其特点主要是压力测定显示高幅度的蠕动收缩，2 年后B 即－j 。min 等证实了这个观察结果并使用了’‘胡桃夹食管”( nitcrackore 劝phagus ) 这一名称．此后相继报道的属于此类食管运动异常的病人高达27 ％一48 % , 并且普遍认为“胡桃夹食管”，不仅是新的检测技术应用的典例，而且是对食管运动功能最新理解的典型。其定义为：食管远端蠕动平均收缩幅度超过正常对照组的2 个标准差、达到18ommHg 以上；临床上伴有非心源性胸痛或吞咽困难即可诊断。统计学上这种增高的蠕动收缩压与无症状的成年人的正常值有显著的差异，但是这种差异并不能肯定为胸痛的原因，很难说二者之间是绝对的因果关系。临床上发现它与心理、感情因素有关，但是也可能是一种进行缓慢的失去神经支配的综合征，其微妙的压力变化，需要进一步通过改进检测胃肠道平滑肌功能及其与症状有关系的方法来研究。
9 ．节段性食管不蠕动临床症状以胸痛、吞咽困难为土，一与食管弥漫性痉孪不容易区别，二者食管测压的结果有显著差异，节段性食管不蠕动的食管测压结果显示：食管近远端在吞咽固体食物时出现节段性不能蠕动，同时收缩频率增加，并且这种改变与临床症状关系密切。
创盼煌性胸膺背疼痛洽疗学
第五节治疗措施
食管弥漫性痉挛的治疗方法主要有．非手术治疗、扩张治疗及外科手术。（一》非手术治疗
尽管食管弥漫性痉挛病人将药物治疗与注意饮食结合起来有可能减轻或缓解症状的发作．但是疗效有限。
1 ．注意饮食由于某些食物可以引起食管弥漫性痉挛的发作，所以建议食管弥漫性痉挛的病人注意避免激发症状的饮食，慢慢进食．在保证营养的前提下应以细碎或粥状为宜，并且应该含有丰富的蛋白质和微量元素。2 ．药物治疗使用镇静类药物如地西洋〔 安定）等有可能减少因进食引起的疾病发作，长效亚硝酸盐对治疗胸痛可能有效，而硝苯地平（心痛定）有可能减少食管的收缩频率而同时并不影响食管收缩的振幅。
（二）扩张治疗
1 ．扩张治疗的适应证扩张治疗的效果不如手术治疗，而且需多次反复扩张，食管弥漫性痉挛的扩张治疗效果不如责门失弛缓症的扩张效果好。一般用于内科治疗效果不好，而且不宜外科手术的病人。
2 ．扩张器的种类① 金属扩张器（metal dil 时。r ) ，② 静水囊扩张器（hy - dr 。。totio dilat 。：）。③ 气囊扩张器（air bag diLator ) ；④ 水银囊扩张器（morcury dilator ) ；⑤ 柔软扩张器等．
3 ．操作方法贪门扩张的操作方法有3 种．① 利用食管镜在直视下操作，② 将扩张器在x 线透视下送入食管内扩张。③ 由医护人员协助或病人自己吞咽探条盲目扩张。
4 ．并发症由于扩张术后效果的维持时间短，需要反复扩张，可能引起食管穿孔、出血、误吸及胃食管反流等并发症。
（花）手术治疗
单纯食管弥漫性痉孪的外科手术以经胸入路行食管郭膜外肌层切开术为主，与治疗责门失弛缓症的食管责门薪膜外肌层切开术相似，只是切开食管豁膜外肌层的部位不尽相同，但是从手术后的效果来比较，食管弥漫性痉挛不如责门失弛缓症。
1 ．手术适应证与禁．忌证
( 1 ）手术适应证，① 长期非手术治疗
、扩张治疗效果不明显或治疗效果不
能持续者．② 不宜行扩张治疗或扩张治疗失败者．③ 同时并发食管裂孔病、食
管憩室或肿瘤等疾病《 2 ）手术禁忌证：
，而并发疾病又可以手术治疗者。
① 病人体质情况不允许手术或并发其他系统的严重疾病
如严重的
一10 自
心肺功能不全等．② 并发晚期食管癌或其他部位的恶性肿瘤，③ 非手
第却章食管弥澎涅痉李落痛创盼
术治疗或扩张治疗疗效明显者。
2 ．手术方式食管弥漫性痉挛的手术方式以食管薪膜外肌层切开术为主，如同时并发食管裂孔痛、食管憩室或食管肿瘤等疚病，视具体情况决定术式。
3 ．食管私膜外肌层切开术
( 1 ）术前准备：① 手术前必须仔细做食管腔内测压检查似确定病变的上下界限，决定术中食管豁膜外肌层切开的范围。② 除一般食管外科术前准备外，应注意改善营养．纠正水、电解质平衡紊乱．充分治疗并发症。③ 术前另天开始每日清洗食管2 一3 次，术前置人胃管。
〔 2 ）手术操做步骤：右侧卧位，取左侧第6 、7 肋间或肋骨床后外侧切口。纵行剪开纵隔胸膜，依手术前食管腔内测压的检查结果，游离食管〔 自食管接合部起至术前测压法测出的食管受累最高位，大多在主动脉弓水平），纵行切开食管豁膜外肌层（需将环形肌完全切开）, ra ］两侧分离至食管周径的l 厂S 一2 邝，以食管豁膜能够膨出为度。仔细检查茹膜有否破损及肌层切开彻底否，如有小的破损，用无损伤针线间断缝合修补。充分止血，以免血块机化收缩，引起狭窄。用胃包绕食管后，将胃底纳人隔下．并与隔肌、后隔脚固定，有防反流作用，闭合食管裂孔，防止术后发生裂孔病。胸腔放置引流管，清点纱布器械无误逐层关胸。
( 3 ）食管戮膜外肌层切开术应注意的问题；必须掌握好切开食管翁膜外肌层的长度、深度及广度，同时保证食管称膜的完整性。① 食管戮膜外肌层切开的上端必须超过病变的上限，过长也无必要。为了达到粘膜膨出满意，除了勤膜外肌层彻底分断外，横跨在勃膜上的微小血管，也应切断、松解。② 术中如发现豁膜有破裂，必须充分修补，必要时用周围胸膜、脂肪、隔肌瓣或胃瓣遮盖加固，以防术后发生食管瘩。
（幻术后处理：食管弥漫性痉挛病人术后24h 可停止胃肠减压，招h 可进流质饮食．术后树天进半流质饮食。术中如有姑膜破损修补，术后禁食时间延长至第7 天左右，胃肠减压也应适当延长。
( 5 ）术后并发症：食管戮膜外肌层切开术的术后并发症很少见，① 术后发生食管痊是最严重的并发症，治疗以应用抗生素、胸腔闭式引流术为主。② 术后胃食管反流及反流性食管炎的发生率很难确定．主要表现为：胸骨后疼痛、上腹部烧灼感、反酸或呕血等。食管镜、食管测压、食管pH 测定或核素检查对诊断有帮助。③ 食管裂孔病，以术中预防为主。术后出现，应可行疥修补术，
（幻食管豁膜外肌层切开术失败的主要原因。① 食管茹膜外肌层切开的长度不够，② 食管黔膜外肌层切开不充分或郭膜外小血管未分断。② 切斤的肌层游离不够宽，或．山血不充分，致血肿机化，切缘粘连愈合。③ 食管周围炎症- 1 01 一
创除慢性胸腰背疼痛治疗学
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