扩张器种类、操作方法及并发症见第10 章第五节．一106

第11 章穿门关弛缓症疼痛

（共）手术怡疗
1 ‘手术适应证与禁．忌证
( 1 ）手术适应证：小儿责门失弛缓症，食管有明显扩张屈曲者，有反复吸人性肺炎病史，与贪门癌较难鉴别者，精神性责门失弛缓症，长期保守疗法无效者，不宜行扩张治疗或扩张治疗失败者，并发食管裂孔汕、肿瘤等病变者。( 2 ）手术禁忌证：严重的心肺功能不全．并发晚期食管癌，精神性贡门失弛缓症经药物治疗能好转者不宜手术治疗。
2 ．治疗贵门失弛缓拉的主要手术方式
责门失弛缓症的外科治疗开始于19 世纪未，许多学者设计出不同的手术方法，以He 日er ( ] 91 肋食管贵门翻膜外肌层切开术应用最广。
( 1 ）神经松解术、神经切除术、责门直接扩张法、责门成形术及食管胃转流术等：虽然有的方法可以解除责门梗阻．但同时也破坏责门部的抗反流功能术后易发生反流性食管炎等并发症．目前几乎已不使用。
< 2 ）责门切除食管胃吻合术；主要用于责门失弛缓症并发食管癌、责门失弛缓症术后发生反流性食管炎性狭窄、术后复发或扩张术引起穿孔。( 3 ）食管贵门钻膜外肌层切开术（Hdler 术）．该术式最早由〔 ；叭t 一stein ( 1901 ）提出，但未实施。Helter ( 1913 ）对1 例哇9 岁女性责门失弛缓症患者经腹实施食管责门外肌层切开术〔 食管前后壁勤膜外肌层各切开sc 。长），术后效果良好。Zaaijer ( 1 蛇：j ）将Holle ，的前后壁钻膜外肌层切开，改为一～侧勒膜外肌层切开，取得相同的效果，为了纪念创始人，统称Helle ，手术。但该术式术后可能发生食管反流，不同的学者又在Hell 。：术的基础上采用不同的方法增加抗反流功能，如食管钻膜外肌层切开范围限制于食管远端、同时行Belsey 或Nis 、即抗反流手术、胃底成形术、隔肌瓣成形术或食管胃底固定术。目前在责门失弛缓症的外科治疗上，Hdle ：术是一种操作简单，安全可靠，疗效较满意，应用较广泛的方法。
3 ．食管责门私膜外肌层切开术（Hell 。，术）Heller 手术操作简单．术后并发症少，死亡率低，疗效满意。自20 世纪50 年代以来，己经成为手术治疗责门失弛缓症的首选方法。其具体操作为．
( 1 ）术前准备：除一般食管外科术前准备外，应注意改善营养，纠正水、电解质平衡紊乱．充分治疗并发症．术前3 天开始每日清洗食管2 一3 次，术前置人胃管。
( 2 ）切口选择：经胸或经腹均可实施Hdler 手术，两种切口各有优缺点。经胸人路暴露食管下段及贵门部优于腹部人路口切开、游离肌层比较容易，不易损伤郭膜，也不损伤幅肌食管裂孔，防止术后发生隔病，并可同时治疗伴发病如食管憩室、平滑肌瘤、食管癌等。
经腹切口手术操作相对简单，较经胸人路损伤小恢复快，术中叮同时行幽一107

创粉漫性胸腰背疼痛治疗学

门成形术或迷走神经切除，适用于小儿、老年或体弱的病人。
( 3 ）操作步骤：经胸切日行Heller 一手术步骤：右侧卧位，取左侧第7 肋间或肋骨床后外侧切口。纵行剪开纵隔胸膜，游离食管下端，探查贵门，将责门及部分胃底拉人胸腔。纵行切升食管豁膜外肌层（需将环形肌完全切开），向两侧分离至食管周径的1 厂3 一2 , / 3 ，以食管戮膜能够膨出为度。充分止血，将切口延长到胃底，切升的长度约8 一gcm （胃底长约4cm ）。仔细检查勃膜有否破损及肌层切开彻底否，如有小的破损，用无损伤针线间断缝合修补。充分止血，以免血块机化收缩，引起责门狭窄口闭合裂孔，防止术后发生裂孔疮。胸腔放置引流管，清点纱布器械无误逐层关胸。
经腹切口行H 以ler 手术步骤：平卧位，取上腹正中或左正中旁切口（自剑

突至脐部），切断肝三角韧带其余操作同于经胸人路口

，游离胃底、责门及腹段食管．将食管向腹腔牵拉，

He 月。r 术操作要点是：掌握好切开肌层的长度

、深度及广度，同时保证乳

膜的完整性

① 一般认为肌层切开长度以8 一9 。m 为宜（食管侧约5 一6cm ,

胃底3 一针m )

．过长似无必要．而过短无法达到肌层切开的足够深度，并影响

肌层切开的彻底性

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