第12 章  腹腔脏器疾病疼痛

某些腹腔脏器的疾病也可以引起腰背部的」漫性疼痛．此种疼痛可以是某些因素《如肿瘤、腹膜后炎症等）直接刺激腰背部的痛觉感受器引起的疼痛，也可以是内脏本身的神经受到刺激后产生的牵涉痛或放射痛。所谓牵涉痛或放射痛是指作用于腹部内脏感受器的伤害性刺激．除在原刺激部位被感知外，有时还可以在远离病源器官的其他部位被感知。放射痛或牵涉痛的机制多认为是来自内脏和躯体组织的痛觉神经纤维通过同· 脊髓节段的神经根进人脊髓的后角，甚至可能汇聚于同一个神经元而后向卜传送二因此，省内脏痛觉纤维传送痛觉冲动进入到大脑皮质时．大脑皮质误将冲动的来源判断为来自相应躯体部位的皮肤，故此处出现疼痛或皮肤敏感区、下面简要介绍一些临床上常见的、可以引起慢性腰背部疼痛的、与腹部脏器有关的疾病。

第一节溃疡病疼痛

（一）病因和病理生理
胃、f · 二指肠溃疡是常见的消化系统疚病，发病率为1 . 7 写一5 . 2 ％。临床＿1 - . ，十一指肠溃疡较胃溃疡多见，国内义献报道两者之比大约为2 ．。一5 . 6 : 1 ，在多数西方国家也是以十二指肠溃疡多见；男性多十女性，国内报道为3 , 6 一4 ．牛，1 ．英美为艺‘] ; ｛二指肠溃疡发病年龄以青壮年多见，而胃溃疡的发病年龄以中老年多见。过去4 。年来．在世界范围内消化性溃疡的发病率逐渐下降，不过国内据北京协和医院的资料显示，在1978 一l " 1 年间，胃溃疡的发病率保持稳定．而｝一二指肠溃疡的发病率却呈上升的趋势。虽然H : 受体拮抗剂西咪替丁（ci 打lotidi : : e ）及质子泵抑制剂奥美拉哗（omoprazole ）对于消化性溃疡的治疗产生了很大的影响，但是并非是本病发病率下降的惟一原因。据研究认为．人的一生中发生消化性溃疡的概率为5 ％一10 肠，而在幽门螺杆菌阳性人群中概率为10 写一20 ％。
本病的病因和发病机制比较复杂，虽然胃酸是消化性溃疡的关键因素，但并不是说消化性溃疡患者的胃酸分泌都是增多的。概括来说，溃疡的形成是与胃、｝一二指肠豁膜的保护性因素的削弱和损伤性囚素的增强有关。这些增强损伤和（或）削弱保护的风险因素包括：① 胃酸一胃蛋自酶的增多；② 神经系- 1 11

创汾慢侄胸腰背疼痛治疗学
统和内分泌功能紊乱；③ 胃泌素分泌增多和胃窦部漪留；④ 幽门螺杆菌感染；（勿饮食失调．酒精、吸烟的不良作用；⑥ 药物如非苗体类抗炎药物（none st 。卜oid anti 一；, Illam 二la , i 。。王川95 ．刊sAll 无）和皮质类固醇的不良作用；⑦ 胃赫膜屏障的破坏：⑧ 胃或十二指肠碳酸氢盐生成的减少：⑨ 胃炎、十一二指肠炎的影响· ⑩ 病毒感染，如单纯疤疹病毒和巨细胞病毒二此外. 0 型血人群的发病率高于其他血型者，类风湿性关节炎、慢性胰腺炎、广一」脉性肝硬化、rl 腔静脉吻合术后、．高钙血症（如甲状旁腺功能亢进）1 肾功能衰竭和慢性肺病患者的｛二指肠溃疡发病率高于一般常人。
消化性溃疡疼痛的发病机制尚无定论，主要包括平滑肌痉挛和胃腔内pH 降低两种学说。最近的研究表明l 一二指肠溃疡患者静脉大利量给予腺背可以产生典型的上腹部疼痛（Watt 等1 弼7 ) ．说明此两种机制均参与消化性溃疡的疼痛。
（二）临床特征
本病为尸漫性过程，持续数年至数l 一年。服上区疼痛是溃疡病的主要症状，但有10 ％的患者可无疼痛口典型的溃疡性疼痛具有周期性发作的特点．最多见于秋末和冬季．春天其次。精神紧张、情绪波动、饮食不调或服用与溃疡发病有关的药物等均可引起发作。胃、十二指肠溃疡所引起的疼痛主要为土腹疼痛或不适。疼痛从饥饿样的不适感至钝痛、胀痛、烧灼痛或剧痛等表现不一。一般来说，胃溃疡患者主诉的腹上区疼痛面积较大．多位于腹上区正中，并常将整个一只手置于腹匕区。而十二指肠溃疡患者常能用手指出腹上区的疼痛部位．多位于七腹正中或偏右。当溃疡较深，特别是穿透性溃疡及后壁溃疡．疼痛可涉及背部。溃疡性疼痛的另一特．点是节律性，多数患者的疼痛有一定的规律，胃溃疡多为餐后不久疼痛，十一指肠溃疡多为餐后2 一3h 疼痛（空腹痛）或夜间11Pm 一2 八m 疼痛。
（三）诊断与鉴别诊断
1 ．诊断多数患者的主诉是周期性发作的腹卜区疼痛．常于秋末和冬季力l ［重。

( 1 ）症状：除了疼痛外其他症状包括：

① 胃激惹表现心、呕吐等。
② 肠激惹表现③ 全身性症状

：消化不良的症状如上腹不适、胀气、饱满感、暖气、反酸、恶

：脐周绞痛亦比较常见，结肠减压后可以缓解。：患者可因疼痛剧烈而影响进食，出现消瘦、营养不良和贫

血。但是有约19 环的十二指肠溃疡患者由于进食可以缓解疼痛．因此食欲和体重增加。
( 2 ）体征；缓解期通常可无明显体征。发作期如无并发症．可仅于腹上区响压痛，部分患者可有纤维肌性疼痛和压痛点等后肠综合征《 b 。。k 一g 以1 了2

第」2 章覆腔肚器葵病疼痛创泌、yrl 击。m ）的表现．如弯腰或扭身时症状加重．腹肌紧张、压痛，腹直肌、青柱旁、胸部或腹肌有压痛点．皮肤感觉异常等。
( 3 ）实验室和其他检查：
① 实验室检查：基础胃酸分泌（BA 《 ））和最大胃酸分泌〔 MAO ）对十于二指肠溃疡的诊断来说，既不特异又不敏感。而胜，胃酸分泌增多并不能诊断溃疡病。不过当检测到高胃泌素血症时．下一步的检查就应当是检测胃酸的分泌．② X 线钡餐检查：胃溃疡可见四周光滑而整齐的完影，周围瓤膜皱褶成放射状集中，皇影的切面可见项圈征、狭颈征和Ham 阿。n 线。十二指肠球部溃疡时可见球部变形、幽门痉挛等。
③ 胃镜：对消化性溃疡的诊断及鉴别胃良性和恶性溃疡很有价值口镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，表面有白色或灰白色苔．边缘整齐．无结节状降起．周围茹膜肿胀发红，薪膜皱璧l 匀喷疡集中。如检查中见到上述表现，宜同时取部分组织行病理检查
2 ．鉴别诊断消化性溃疡的上要临床表现是腹土区疼痛。所以应与其他引起腹土区疼痛的疾病相鉴别。
〔 1 ）慢性胃炎：本病患者常有腹上区不规律的疼痛和其他消化不良的临床表现，易与消化性溃疡相混淆，两者的鉴别上要依靠纤维胃镜检查。( 2 ）非溃疡性消化不良：本病的临床表现包括上腹痛、饱胀、暖气、食欲减退、反酸和烧心等消化不良症状．担井无明显的消化系统器质性病变。虽然有些患者的临床表现酷似溃疡病．但胃镜