2 ．脓肿穿刺注入抗生素。3 ，手术治疗

脓肿形成后．如脓腔较大、位置较浅可采用穿刺抽脓．腔内

多数患者应手术引流，按照脓肿的确切部位选择适当的切

口和途径．尽量避免污染胸腔和游离的腹腔。术前作CT 或B 型超声波检查，对脓肿准确定位十分重要。
隔卜脓肿的引流一般采用以下三种切口和途径：
（功经胸壁切口，适合于右肝L 问隙高位脓肿，优点是操作简单，易于掌

握，不污染胸腔。缺点需要分两期进百( 2 ）经腹前壁切IJ ，适用于右肝上一132 一

了，引流不够及时。
、右肝下位置较靠前的脓肿，以及左隔l

第理章腹腔胜器痛病疼痛创沦

较靠前的脓肿。可经腹膜外途径．如腹腔内有粘连亦可切开腹膜而不至于污染腹腔口到达脓腔表面后．经穿刺吸出脓液证实即可切开脓腔．吸尽脓液，放置引流管。
( 3 ）经后腰部切日，适用于右肝下、左幅下靠后的脓肿，
应在脓腔内不同的位置放置多根有侧孔的乳胶管或双套管以充分引流；引流管必须妥善固定于皮肤上，以免脱出。随着引流液量的减少．逐渐缩短引流管，最后将其拔除。必要时应作窦道造影以了解残腔情况，注意防止形成窦道。

第六节肝胆疾病疼痛

一、慢性胆囊炎与胆囊结石疼痛

（· ）病因与病理
胆囊炎按照临床病程可以分为急、慢性两种。通常认为，慢性胆石性胆囊炎与急性胆石性胆囊炎是同一疾病在不同阶段的表现。除了急性胆囊炎中约有5 ％一脚％的病人不合并胆结石外，绝大多数胆囊炎都与胆囊结石有密切的因果关系。慢性胆囊炎常合并胆囊结石，临床上亦称为慢性胆石性胆囊炎。另外，有一部分慢性胆囊炎患者并无胆囊结石，临床上称为慢性非胆石性胆囊炎。胆石的类型以胆固醇类胆囊结石为主（9 。％) ，胆色素类结石不足10 ％。男女之比为2 一3 : 1 。
胆囊炎的发生与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤积、胆囊茹膜损伤、胆囊壁缺血及细菌感染有关。而慢性非胆石性胆囊炎可能与胆汁淤积、感染、胰液反流等有关二研究认为，胆汁内存在的高浓度胆盐、过饱和胆固醇和被磷脂酶A 脱脂形成的溶血卵磷脂均具有致炎作用。
胆囊的病理改变差异较大，可以为轻度的胆囊壁慢性炎症细胞浸润，直至胆囊壁组织结构破坏纤维瘫痕增生。慢性胆囊炎反复发作后胆囊逐渐萎缩。
（二）临床特征
慢性胆囊炎临床七以反复发作右L 腹或丘腹部的疼痛或不适为特征。疼痛多于餐后发作，可内右肩背放射，伴有恶心、呕吐。疼痛或不适可以持续数小时或数日，发作间歇期长短不一，可以是连续发作或间隔儿年发作。发作时患者常觉上腹胀满感。上述症状可以是在· 次急性胆囊炎发作后出现．也可以是逐渐出现的。通常不伴有发热和其他的炎症表现．疼痛的原因与胆囊的炎症无关，可能是由胆石在胆囊管或壶腹部暂时性梗阻引起的胆纹痛。
飞只」

困汾慢性胸膺背广痛治疗学
《 汽）诊断与鉴别诊断
1 ．诊断临床上根据症状和体征一般可作出初步诊断，结合B 型超声检查通常即可确诊。
( l ）症状：反复出现进食后右上腹或腹上区疼痛．向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、腹上区胀满感。
( 2 ）体征：通常只在发作时于右上腹有压痛和肌紧张，无腹膜炎表现，体温不高，胆囊不能触及。除非有胆总管梗阻，一般无黄疽。
（劝实验室检查：血常规可见白细胞和分类均正常。
( 4 ) B 型超声：对于J 漫性胆囊炎的诊断，敏感性和特异性可达蛇写。是以前首选的检查方法。B 型超声可见胆囊壁增厚、毛糙、胆石等，反复发作的患者胆囊可以萎缩。

( 5 ) X 线摄影：胆囊管阻塞。
2 ．鉴别诊断

口服胆囊造影可见胆囊内结石影，如胆囊未显影可能已有

本病应与胃十二指肠疾病、」漫性胰腺炎等具有腹＿卜区疼痛

特点的疾病相鉴别。( 1 ）胃卜二指肠疾病

：如胃炎、十二指肠炎、溃疡病、胃癌等，均可以有腹上

区疼痛、不适，亦可以有恶心、呕吐等症状，但疼痛不向右肩背放射。胃镜下很

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