内容开始：
肌层＿L 的裂隙．进人十二指肠，在薪膜下走行，形成胆总管的壶腹部，即Vator 壶腹，最后开口于十二指肠乳头。〔 ）ddi 括约肌是一非常小但非常复杂的结构，由包绕在胆总管未端、卞胰管和壶腹部的二部分平滑肌组成。它的功能是调节胆汁和胰液的流出，并防止胆肠反流。括约肌的调节是受神经和激素的共同控制的，缩胆囊素（CCK ）和胰泌素（，。。r 以i 的是最重要的括约肌松弛剂．血管活性肠肤（V 工P ）和一氧化氮（NO ）也能使括约肌松弛．
（二）病因和病理
（月di 括约肌狭窄和功能异常可以发牛在任何年龄的人群，不过，中年女性发病率高。绝大部分患者反复发生的上腹痛于胆囊切除后症状消失。但有一部分患者的右上腹疼痛在胆囊切除术后并不消失。在大约砷％的胆囊切除后腹痛患者中可以发现O , ldi 括约肌结构或功能的异常。结构异常是指括约肌狭窄而使十二指肠乳头开口处狭窄，患者的基础括约肌压力升高。括约肌狭窄的原因可以是胆石强行通过造成的创伤或是器械检查造成的损伤，引起括约肌强烈痉挛，结石或器械对乳头励膜的创伤．导致持续的慢性炎症、水肿，最终导致纤维组织增生及括约肌狭窄；也可能是由于胰腺炎或感染所致。功能或运动性的异常是指胆道或Oddj 括约肌运动障碍或壶腹痉挛。此类患者胆道测压显示，由于异常的张力性（lon 扮）或相位性〔 phaoi 。）的平滑肌收缩导致括约肌压力升高。引起括约肌功能异常的原因尚不清楚。括约肌成型术切下的楔型标本显示，60 ％的括约肌功能异常‘、phinter of ( - ) d 己1 dy 、funCtion , S ( ) D ）患者有炎症、肌性肥厚、纤维化和赫膜异位。其余4 。％的SOD 患者无组织学异常，可能是括约肌动力异常所致。偶尔在AIDS 患者巨细胞病毒和隐抱子虫属（。r 犷T , t 。。poridiu 。、）可以引起S ( ) D 。
（屯））膝床特征
典型的疼痛通常位于上腹或右上腹，常为持续胀痛，并向右肩背部、胸背部第十二胸椎及第1 腰椎水平放射，故患者常主诉为腹上区的“对穿”性疼痛。疼痛多于下午至夜间枪时以前加重，至清晨则有减轻．进油脂食物后则更加重。急性发作时常伴有恶心、呕吐。疼痛也可为阵发性的或持续性的而阵发加重。急性发作过后，可出现黄疽，但不常见。伴有胆管结石者，黄疽出现率较高，并且黄疽常常持续l - t 不易消退；胆管内无结石者，则黄疽往往较轻或没有黄疽。不到一半的患者有肝功能检查异常或胰腺炎。通常根据患者的临床表现，按照米尔沃基分类系统（Milw 。uk 长。ystem ）分成三类咬见表12 一3 ) ,
- 135 一一
创盼慢性胸樱背才痛活疗学
‘表12 令可能存在括约肌功能异常患者的米尔沃基分类系统
患者分组
括约肌测压异常发生率
括约肌切开术后疼痛缓解率括约肌测压括约肌测扭异常时正常日1 白。％一95 扬90 叉一，5 叼
括约肌切开术前1D - 道测压
1 型患者有胆型疼痛，有两次以上的狱；〔 〕 下或AKp 大于正常值2 倍· ERCP 造影剂延迟排空超过4501n ．并队胆总管扩张直径大于1 2nlnl 。
且型患者有胆型疼痛和犷述标准的一或两项
111 型患者只有胆塑疼痛但无其
L ) ddi 括约肌狭窄和功能异常的诊断方法包括侵人性和非侵入性两类。飞．非侵入性检查
( 1 ）初查：有胆胰性疼痛的可疑Oddi 括约肌结构和功能异常患者，初查应当包括血清肝化学检查、疼痛发作时淀粉酶和（或）脂肪酶测定、”型超声检查和〔或）CT 检查。〔 ）d , li 括约肌结构和功能异常患者酶学检查多为不超过正常值上限2 倍的轻度升高，超过此值则胆石或肿瘤梗阻的可能性较大。应除外消化性溃疡病和胃食管反流。如无占位性病变、结石或抗酸药物诊断性治疗无效时，Oddl 括约肌结构和功能异常的可能性更大。
( 2 ）吗啡．了新斯的明刺激试验（Nardi 试验）：新斯的明1 mg 皮下注射后给予吗啡］。TTlg 皮下注射，如果出现典型的疼痛并且AST 、ALT 、AKP 、淀粉酶或脂肪酶高于正常值4 倍，则为（) ddi 括约肌功能异常。
( 3 ）超声监测『 分泌素刺激试验；分泌素注射后超声监测下见胆总管和（或）主胰管扩张为〔 月di 括约肌结构或功能异常。但是胆石，肿瘤等存在时亦可为阳」r ｝丁。
" ) （一丁及MRCf , . ( " T 及MRCP （。agnet ；。r 。。o : lanoe ohol 。。giop " n 亡re - 。：。g : aF 从y ，磁共振胆胰管造影）检查正逐渐被更多的人们听接受，但需进一步的比较研究二
2 ，侵入性检查由于内镜l . －逆亏J 胆胰管造影术（改d 。。co [ ］让：et ：。即浏e
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. ERcP ）和括约肌侧压检查有一定的风险．只有当
患者临床症状很重或者在一旦发现括约肌切开术的情况下才施行．洛
oddi 括约肌结构或功能异常存在并拟行1 36 一
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