《 l ）胆道造影：对于除外胆石或肿瘤梗阻胆道引起症状的可能性来说．胆道造影是基本的检查方法二一口＿胆道造影除外结石和肿瘤，则扩张的胆管和（或）胆汁引流缓慢就提示。ddi 括约肌水平的梗阻。静脉造影现己少用．造影的方法可以经皮造影、开腹探查术中造影、腹腔镜下造影．或者更为方便的是ERCP 。通常胆囊切除术后胆管直径＞1 艺n 飞：11 即可认为有扩张，造影剂的排出时l ' rtj 要剔除某些药物的影响，一般造影剂排空时间）4 汕、11n ，即可认为异常二( 2 ) ( ) ddi 括约肌测爪（Sphitltor of 〔 ），丑‘liM 昆。。m 、己try , 5 ( ) M ) : S 〔 ）M 被大多数的权威人士认为是诊断O 月di 括约肌功能异常（S ( - ）力）最精确的方法。与胃肠道其他部位相比，s ( ) M 要求更高的技巧，危险性也更高。Uddi 括约肌基础压力匕限止常值平均为35 一扣m 二Hg 。测压前8 一12h 应禁服具有松弛或刺激Oddi 括约肌作用的药物，如抗胆碱能药物、钙通道阻断剂、硝酸酚类、胰高血糖素、镇静剂和胆碱能药物。但苯二旦卓类及Img 万kg 体重的呱替睫（度冷丁夕无妨。l 型患者由于临床表现强烈提示S 付D ，所以尤须S ( ) M 。且型患者根据s （〕 M 可以分成两组，SOM 正常组行括约肌切开术后只有扑％一4 ( ）写的患者疼痛缓解，S ( ) M 异常组则有8 三％的缓解率，所以推荐行SOM 以判断患者是否对括约肌切开术反应更好。班型患者必须行SOM 以便明确是否有括约肌流出道梗阻，SOM 异常的患者行括约肌切开术后可有55 ％一胡％的疼痛缓解率，而s ( ) M 正常者只有不到10 % ,
（的诊断性支架试验：将一支架放在胰管或胆管处期望能缓解疼痛，此法目前很少应用。有引起胰管或胆管损伤和急性胰腺炎的危险．
( 4 ）手术中探查若胆总管开门未能通过Fl 的橡皮导尿管或3mm 直径的胆道探子时，或者E 尺（' P 检查时进人乳头阻力增加均可诊断为（）叼i 括约肌狭窄。
鉴别诊断：( ) ddi 括约肌狭窄或功能异常应与胆囊结石、胆总管结石、壶腹周围癌相鉴别。当本病与胆囊结石同时存在时．很难作出本病的诊断，往往在胆囊切除后患者仍然存在疼痛症状时才会考虑本病存在的可能性。胆总管结石患者由于常常存在疼、烧、黄三联征，加上B 型超声检查发现胆管结石，常可作出鉴别。壶腹周围癌患者黄疽呈进行性加重，体重迅速减轻，晚期患者疼痛持续不缓解并可有腹水等，B 型超声、CT 及ERCP 检查均有助千鉴别。（五）Odd ‘括约肌狭窄和功能异常疼痛治疗
1 ．病症治疗此方面的研究不多，推荐低脂餐以减轻胆胰的刺激，也可以试用平滑肌舒张剂。舌「含服心痛定对75 ％可疑或确诊的s ( ) D 患者有些效果。由于药物治疗的安全性，UI 型可疑SOD 患者和不太严重的n 型患者在括约肌切开术前，应首先选用药物疗法。对于l 型和较严重的11 型患者，药物治疗效果不大。
2 ．病因治疗当od dl 括约肌狭窄或功能异常较重而且症状明显时．一一137 一

喇隆慢性脚腰背落痛活疗学

般均需手术治疗或通过纤维一｝一艺指肠镜切开括约肌以解除梗阻。
( l ）镜下括约肌切开术：经纤维十二指肠镜（- ) d 山括约肌切开术是治疗Oddi 括约肌狭窄或功能异常的首选方法．特别适用于那些因患乳头部狭窄而表现为’‘胆囊切除术后综合征”和结石在乳头部嵌顿的患者。经内镜切开括约爪L 的创伤小，患者容易耐受。现已替代了大部分的手术切开胆或胰括约肌操作，推荐用于1 型和丑、m 到嗽）M 异常的患者。一般切开括约肌的长度在1 ．吞一2 . ocm ，若切开过长．可能发生十几指肠壁穿孔。〔 ）ddi 括约肌狭窄或功能异常患者与胆管结石患者相比，内镜下括约肌切开术的并发症发生率要高2 一3 倍。胰腺炎是最常．见的并发症，发生率高达肠％，重型胰腺炎的发生率为l 环一3 鲜。
( 2 ）手术治疗：① 对于局限于乳头砧膜上的粘连性狭窄，因括约肌未受炎症及纤维化的影响，仍能保持正常的收缩及舒张功能，手术时用扩张器扩大私膜开口后．造成开日处的薪膜撕裂，效果较好，可以治愈；② （) ddi 括约肌纤维性狭窄或功能异常者，可经十二指肠行Oddi 括约肌切开成形术。一般切开1 . 5 一2 . oc 二的长度，手术的土要并发症有术后出血、一！· 二指肠凄、急性胰腺炎二Oddi 括约肌纤维性狭窄常影响胰管开口或伴有慢性复发性胰腺炎，当狭

窄的部位较高或狭窄段较长时，则括约肌成形术会有困难，可行胆总管十二指

肠吻合术．此术式简单、效果较好．但术后可能出现胆肠反流，有时可引起逆行

感染。

Roux 一。n 一Y 式空肠胆管吻合可减少肠液的反流，但手术操作较为复杂。

行〔 ）dd 云括约肌成形术时，应同时切除胆囊能成为继发感染及结石的场所。
三、肝内胆管结石疼痛

，因此时胆囊已丧失其作用，反而可

（一》 病因
肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部份

，结石可以孤立或广泛地存在