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底清除肝内胆管结石、去除化脓病灶、通畅引流。一手术后并发症发生率为13 % ．手术死亡率为1 . , % ，手术后残留结石率为30 . 4 % ，尤以右肝后叶内的残石率较高。约l / 6 的肝内胆管结石患者，合并有肝胆管狭窄，因而大大增加了手术治疗的复杂性。手术方法包括：胆管探查取石、胆肠内引流术、肝叶切除术等，此类手术常是根据病变所在部位联合使用。
( 1 ）月旦总管探查取石适用于胆总管结石和左右肝管结石，可行胆囊田除、胆总管切开取石、T 形管引流术．如胆总管卜端狭窄可行胆总管一空肠吻合术。( 2 ）肝叶切除术适用十结石局限于半肝、一叶或一肝段者．特别是位于左半月卜者。
( 3 ）胆肠内引流术适用于两半肝的J “泛肝内胆管结石．伴有一级或二级胆管狭窄者。
手术后残留和复发的结石可经引流管千胆道镜直视下取石或行胆管狭窄扩张术等，其他治疗方法如药物溶石及体外震波碎石等尚处于试用阶段。

第七节胰腺疾病疼痛

一、慢性胰腺炎疼痛
慢性胰腺炎是一种较为常见的临床疾病，表现为反复发作的或持续性的腹痛，同时有胰腺内分泌或外分泌功能不全。病理上表现为胰腺实质不可逆的损坏，包括腺泡数目减少、腺体收缩· 纤维增生：钙化和胰管缩窄目电镜下可见实质内致密的胶原和成纤维细胞增生，
（一）病因
慢性胰腺炎在西方国家发病率较高，丹麦毛，78 一1979 年发病率在8 . 2 / 1 。万人口，美国为3 . 5 一4 , / 10 万人口，日本报道慢性胰腺炎占住院人数的1 % ，国内统计为占住院人数的。，16 % ，可见欧美发病率较亚洲高．主要与欧美酗酒人数多有关。随着近年来检查手段的进步，国内确诊的病例也逐渐增加至占住院人数的0 ．料蚝。慢性胰腺炎多见于中老年患者，以4 。一60 岁多见，发病时平均年龄为50 岁左右，男性多于女性，男女之比为2 , 7 一3 , 1 ．据天津医科大学总医院观察，近年来随着人们生活水平的提高、饮食结构的改

变，慢性胰腺炎的发病年龄有年轻化的趋向，30 一40 岁年龄段的患者逐渐增多。

慢性胰腺炎与酗酒、甲状旁腺功能亢进、囊性纤维增生症、先天性胰管异常、胰腺创伤和遗传性胰腺炎有关，临床上亦常见急性胰腺炎后转变为慢性胰腺炎的患者。在发达国家中，慢性胰腺炎的最常见原因为酗酒，约占慢性胰腺炎病因的的疡一初耳。在国内，则各种胆道系统疾病是引起慢性胰腺炎最主14 幻

第昭常腹腔脏器疾蒲疼痛

通呀

要的原因，占47 写一65 % ，酒精引起者只占6 写一17 ％口酒精引起慢性胰腺炎的确切机制尚不清楚。饮食因素在酒精引起的慢性胰腺炎中也扮演了一个角色，因为随着蛋白和脂肪摄人的增加，酒精引起胰腺炎的风险也增加了。在不发达和发展中国家，慢性胰腺炎的原因与营养缺乏和毒素摄人有关。在甲状旁腺功能亢进患者，高血钙被认为是慢性胰腺炎的原因．可能是通过过度刺激胰腺外分泌并使蛋白质沉积在主胰管内所致。高甘油二酚血症可以引起急性胰腺炎，有时也发展成为慢性胰腺炎。在某些病因不明的特发性慢性胰腺炎患者中，其中10 ％一30 ％经ERCP 证实为胰腺分离症〔 p 。二、a 、山vI 别。）。近年来认为某些免疫疾病与慢性胰腺炎有关，系统性红斑狼疮、结节多动脉炎、干燥综合征患者也可合并慢性胰腺炎，有时可查见自身抗体阳性。多种机制可能在慢性胰腺炎的发病中扮演了一个角色，包括腺泡细胞过度分泌蛋自质、蛋白质沉积在胰管中造成梗阻以及胰管内压力增高等等。
（二）病理
慢性胰腺炎的病理变化为局部或弥漫性的胰腺腺泡组织结构破坏，胰腺组织纤维化，小胰管内出现蛋白小栓子，引起小胰管狭窄或闭塞，腺泡萎缩，在小叶腺泡和小叶间纤维增生，最终整个胰腺实质被破坏形成纤维化。主胰管有不规则狭窄、梗阻、远端扩张，引起末端小胰管扩张呈囊状。胰腺变硬，表面不规则，呈结节样，可以见到脂肪坏死的小白点或钙质沉着。某些患者胰管内可有结石或不规则钙化灶，也可合并胰腺囊肿二
（二）临床特征
腹痛是患者来就诊的最常见症状，占6 。％一9 。％的患者有不同程度的腹痛。疼痛常位于卜腹，中线左侧或右侧，并且常常放射到背部。疼痛轻重不一，常被描述为深在和穿透性的．餐后加重，常常在夜间发作，坐起前倾或蜷缩身体有时可以减轻疼痛。有些患者疼痛持续不缓解，而另外一些患者可以是疼痛反复发作，发作间歇期疼痛完全消失。腹痛的机制尚不明了，可能与胰腺病变刺激周围神经、纤维化及粘连牵拉神经节、缓激肤等炎性物质作用于腹腔神经丛等有关。
（四）诊断与鉴别诊断
慢性胰腺炎常常靠临床表现、胰腺外分泌功能检查和影像学检查来诊断，如有组织病理学检查则可确诊。本病患者通常都有胰腺炎反复发作史。1 ，症状除了腹痛以外，患者可有厌食、恶心、暖气、乏力和消瘦等消化不良的症状，30 ％一8 。％的患者可有胰岛素依赖的糖尿病口l , ' 4 的患者有脂肪泻．表明胰腺外分泌功能下降。因此，腹痛、体重丢失、脂肪泻和糖尿四联征是经典的慢性胰腺炎临床特征．部分患者可以出现黄疽，是因为慢性胰腺炎病变位于胰头。压迫胆总管下端，也可以是同时合并有胆道疾患。此外，为了控制疼痛，许多患者有滥用麻醉镇痛药史。

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2 ．查体叮在腹七伙有压痛，如有胰腺假性囊肿形成，则在腹上区触及一边界不清的包块。有些患者还有腹水．腹水蛋白含量较高，腹水淀粉酶可明显升高。少数病人可有胸腔积液，多在左侧。
戈．实验室检查
( 1 ）常规实验室检查帮助不大，只在急性发作期间可以有淀粉酶升高，但反复发作多次后也可以不升高。发作间歇期间可以查见大便72h 脂肪定量增高或镜下可见脂肪球。
( 2 ）胰腺外分泌功能的诊断只偶尔用于难丁确诊的慢性胰腺炎，并非是术前必须的检查。胰腺内分泌功能常用糖耐量试验来评价，2 侣慢性胰腺炎患者都不正常，幸运的是其中只有l 妈的患者是胰岛素依赖的。慢性胰腺炎患者的糖尿病多不重，较少有酮症酸中毒和血管并发症。常常可以发现周围神经疾病．此与糖尿病和酒精的作用有关．
4 ．影像学检查
( l ) B 型超声检查可见胰腺增大或缩小，胰管扩张，胰腺内部回声不均匀，有钙化或胰石造成的声影，B 型超声检查的准确率在37 一8 ％。
( 2 ) X 线检查于腹平片仁可以有胰腺钙化或胰石，至少95 ％的患者都可有此发现。钡餐检查可见十二指肠降段内侧变直或有压迹。
( 3 ) CT 腹部扫描对于胰腺实质或导管疾病的诊断非常有价值，准确率在56 写。可以估计胰腺的大小、质地、有无钙化、有无结节、密度是否均匀以及有无假性囊肿形成和有无胰管扩张。
( , ）内镜下逆行胆胰管造影（endoocopic rotrogrode chol " T , giopan ' reatog - r 叩hy , ERCP ）检查可以提供重要的信息，可以发现CT 无法清晰显示的胰管异常，准确率在54 . 8 沁。胰管造影还可以通过提供解剖情况指导手术。慢性胰腺炎ERCP 早期特征性的发现是主胰管扩张，第二和第三级胰管充盈，这在正常的胰腺是没有的。而在已经确诊慢性胰腺炎的患者中，ERCP 可．见胰管局部狭窄、钙化和假性囊肿形成。胰管造影显示的串珠样改变是慢性胰腺炎典型特征，但不像胰管均匀扩张那么多见。