第招章膺腔脏器疾病疗痛创奋

升高。72 . 7 歼的胰腺癌忠者胰液中CA 土9 一9 升高，而慢性胰腺炎患者中仅论写升高。96 ％的胰腺癌患者中血清C 八19 刁升高，而慢性胰腺炎患者和正常人无升高。
（五）慢性胰腺炎疼痛治疗
1 ．病症治疗即非手术治疗．适用于慢性胰腺炎患者控制疼痛、纠正胰腺内分泌和外分泌功能下降口腹痛的控制是慢性胰腺炎主要的问题，并且也常常是外科手术的主要适应证。对酒精性慢性胰腺炎患者来说，完全戒酒是必须的，有些患者可因此获得完全缓解。此外应控制饮食，宜少量、多次、低脂饮食。大剂量给一r 外源性胰酶理论上可以减少胰腺的分泌而减轻疼痛，但实际上疗效有限。疼痛的控制常常需要使用非麻醉类止痛剂以及进而使用麻醉类止痛剂．患者常因此而成瘾。在应用庄痛药物的同时应配合使用HZ 受体拮抗剂如甲氰咪肌、雷尼替丁或法莫替丁等．临木研究证明此类药物配合使用可以有效控制」漫性胰腺炎患者的疼痛。经皮腹腔神经丛阻滞常常也只能暂时的缓解疼痛。
慢性胰腺炎患者外源性胰岛素的使用必须谨慎，在控制尿糖的同时要小心不要造成低血糖。在此类患者中常常可以因为消化道吸收功能差而致营养不良或酗酒患者热量摄入的不规则，在给予胰岛素后出现低血糖。少数患者出现脂肪泻或吸收不良．此与胰腺消化酶的分泌下降有关，可以给予低脂饮食并补充外源性胰酶二在典型的正餐后4h 内，大约需要3D ，的。U 的脂酶和10 , o 。。u 的胰蛋白酶。如果给予外源性胰酶后吸收不良仍然存在，加用H ：受体拮抗剂可以减少胃酸引起的胰酶降解。
2 ．手术治疗慢性胰腺炎手术治疗方法包括胆囊切除胆管探查术、壶腹部手术、胰管引流术和胰腺切除术。
《 1 ）胆囊切除和胆管探查术：在慢性胰腺炎时合并胆道疾病必须行胆囊切除，月旦总管探查术，约知环患者可以得到满意疗效。如术中发现胆总管内有多个结石或术后胰腺炎复发，则可进一步行（一di 括约肌切开成形术。( 2 ）壶腹部手术：内镜‘卜括约肌切开术（end 。。copic sphi 二cterotom 丫，EST ) 可以防止胆汁反流人胰管而引起慢性胰腺炎，但是此法有切开不够或切破十二指肠壁造成腹膜炎的可能性，同时有造成胆胰管逆行感染的可能。对于壶腹开Ll 局部梗阻的患者，经十二指肠的括约肌切开成形术效果较好，对于先天性的胰腺分离症以及副胰管乳头相对狭窄引起的复发性胰腺炎患者，经十二指肠的副胰管开曰乳头切开成形术成功率可达8 万％。
（劝胰管引流术：对于胰管近端狭窄的患者，可以切除部分胰尾，并与空肠端端吻合二更常用的是胰腺空肠侧侧吻合，如此可以引流整个胰管，成功率为6 。％一9 。％。影响成功率的因素包括。胰管直径是否大十lc 。，胰腺钙化情况和胰腺空肠吻合的长度是否大于6om 。胰管引流术不能改善已有的胰腺内分1 43

创巨慢性胸腰背广痛治疗学

泌和外分泌功能不全，但在疾病早期可以延缓功能不全的进展速度。（幼胰腺切除术：① 对于仔细选择的、常常是胰腺创伤造成的胰腺体部和尾部实质病变的患者．可以切除远端部分（40 ％一即％）胰腺。切除范围不能超过胰腺颈部和肠系膜下静脉。② 胰腺次全切除术（约95 写）的范围包括胰尾直到胰腺颈部胆总管进入胰腺的水平，应用于严重弥漫性胰腺实质病变的患者。此方法术后胰岛素依赖的风险大。幼％的患者效果满意，但本术式只应用于弥漫性胰腺实质破坏而无胰管扩张的患者，或者既往已经有1 次较小的手术未能奏效的患者。③ 保留幽门的胰十二指肠切除术（改良的Wh 币ple 手术）当主要病变在胰头而胰管不扩张时，可以考虑本术式。此法可以同时解除伴发的胆道和（一指肠梗阻，并能够保留卜足够的胰体尾部胰岛细胞组织。本术式80 ％的患者疗效满意。④ 全胰切除术加部分十二指肠切除术仅适用于胰腺部分切除术后顽固性疼痛的患者，对6 。写的患者有效。然而，由于存在诸多的术后并发症．此术式只作为最后的选择．⑤ 此外尚有一些新术式，如：保留十二指肠的胰头切除、胰体尾去神经支配术．保留l 一二指肠的胰头切除、胰腺空肠Roux 一。n - - y 吻合术等等。
对顽固性疼痛也可以行内脏神经切除术止痛。
二、胰腺假性扭肿疼痛

（一）病因
胰腺假性囊肿大多数继发于急性胰腺炎，少部分继发于胰腺损伤，另外尚可继发于慢性胰腺炎和胰腺肿物．胰腺假性囊肿大约占胰腺囊性病变的75 写以上。通常在急性胰腺炎发作的头3 周内，含有胰酶的液体积聚称为急性液体积聚而不认为是胰腺假性囊肿。
（二）病理
胰腺炎症或胰腺损伤后．胰腺实质或胰管破裂．外流的胰液与炎性渗出液和坏死的组织等积聚在小网膜内．引起周围组织增生、纤维化，逐渐形成囊壁。由于囊壁没有上皮组纵，因此是包裹性积液，即是假性囊肿。囊壁的形成多数需2 周以上，成熟则需4 一6 周的时间。囊肿的大小与炎症及损伤的程度、胰管是否梗阻及梗阻的程度有关。囊壁的厚薄与形成的时间有关．囊液内的电解质浓度与血浆中相同，并含有大量胰酶，如淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶。囊液常浑浊．或呈棕色。只要囊与破根胰管之间的交通持续存在，假性囊肿就不会消失。一旦交通被继发性癖痕愈合所关闭，囊内液体逐渐被吸收。（三）临床特征
临床上如写的患者有上腹痛，可放射到季肋部1 腰背部．
（四）诊断

1 ．症状
1 庵4 一
除疼痛外，囊内感染后还可有发热，脓毒血症的表现。囊肿压

第月章腹腔脏器挤病疹痛因巨

迫胃十～二指肠后有卜腹不适、少食即饱，炎症和压迫可引起恶心呕吐，患者因而可有体重丢失。胰头部囊肿压迫胆总管可出现黄疽和痉痒，脾静脉和门静脉受压梗阻可引起消化道出血。
2 ．体征查体时可于腹上区触到肿物并有深压痛。
3 ．实验室检查血、尿淀粉酶多响升高．少部分患者可有肝功能异常。4 ，特殊检查
( " x 线检查：腹平片可十上腹部发现密度增高，胃泡影移位。( 2 ）钡餐造影：可见胃、十二指肠、横结肠受压移位．侧位像可见胃被推向前面。
( 3 ) CT 扫描：可以对本病定性和定位，是目前最好的诊断方法。（封B 型超声：B 型超声检查的准确率同CT 一样，并具有方便、安全的特点，常用于随访。
（五）胰腺假性囊肿疼痛治疗
囊壁未成熟前如无并发症以及囊肿较小者，可密切观察而暂时不予处理。有报道6 周之内约有40 ％自行吸收，2 。％出现各种并发症，囊肿存在12 周以＿匕者无1 例自行吸收，而并发症的发生率高达盯％。对于囊肿较大临床上有压迫症状者，或者囊壁已经成熟而不易自行吸收有可能出现囊破裂、囊内出血和感染等并发症者以及持续腹痛者，均应及时手术。手术方式包括。1 ．内引流术适用于囊肿形成6 周以上而无并发症者。囊肿位置较高靠近胃后壁者可行胃囊肿吻合术；囊肿位置在胰头部距十二指肠1 。。以内者可行囊肿十二指肠吻合术；囊肿位置靠近横结肠者可行囊肿空肠Roux 一e 。一Y 吻合术，此术式为最常用的术式。
2 ．外引流术囊肿感染、胰腺脓肿、囊壁未成熟、较薄而易破裂者及患者全身情况差者可行外引流术，此术式简单易行、安全性高，但有形成胰疹的可育睑。