倒巨慢性胸楷背疼痛治疗学

肿或者经过胰管破裂处放人假性囊肿。

三、胰腺癌疼痛

（一）病因
胰腺癌通常指胰腺外分泌肿瘤．是一种较常见的恶性肿瘤，在胰腺的肿瘤当中，恶性肿瘤远远多十良性肿瘤口胰腺痛不但是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，在全身恶性肿瘤中特别是消化道肿瘤中也是比较常见的，约占全身恶性肿瘤的1 写一3 % ，占消化道恶卞L 肿瘤的8 州一10 万。在关国死于胰腺癌者仅次于肺癌、结肖肠癌、乳腺癌和前列腺癌二近年来其发病率有明显增加的趋势，据t 海统计〕 96 污年为1 . 16 且。万入口．1982 年为6 . 92 厂19 万人口。在欧关，近年来胰腺癌的发病率也增加了3 倍。约卿鱿的患者死于发现症状后的1 年内。本病男性较女性多见，约为2 . 18 , 1 。黑人较白人多见，吸烟者较非吸烟者多见，纬度越高发病率也越高。可能与既往慢性胰腺炎史和高脂餐有关，少数患者可有家族史。劝岁以上好发，占88 . 5 写。癌肿发生于胰头部为多，占7 。％一8 。％，多为单个，少数可是多灶性。恶性程度高，不易旱期发现，切除率低，预后差，手术后5 年存活率仅在1 ％左右。
胰腺癌的病因尚不清楚，已知与胰腺癌可能有关的因素包括① 吸烟．男性吸烟者比不吸烟者死于胰腺癌的可能性高3 . 1 倍，女性高2 一5 倍．② 精尿病；有些人认为糖尿病是胰腺癌的病因之一，另一些人认为胰腺癌可能使糖耐量降低，目前的证据倾向十糖尿病是胰腺癌的诱因而非结果口青年时出现糖尿病的患者中发病率较高；③ 慢性胰腺炎：急性和（或）慢性胰腺炎也是危险因素。慢性胰腺炎与胰腺癌的关系非常密切，在慢性炎症的基础上可以产生癌变，而胰腺癌导致胰管梗阻也可以引起慢性胰腺炎，胰腺癌与慢性胰腺炎常合并存在。胰腺癌在临床上被误诊为慢性胰腺炎的占8 环一1 。％，而胰腺癌患者尸检发现合并慢性胰腺炎的约占刃写二家族性胰腺炎患者中的发病率较

．④ 饮酒；说法不～有报道长期大量饮酒者患胰腺癌的可能性高于不饮酒，亦有报道因酗酒死亡的病例中胰腺癌的发病率仅为不足3 . 4 % ；⑤ 内分：男性发病率较绝经前的妇女要高，女性在绝经后的发病率升高；⑥ 环境因

高者泌

素也与胰腺癌发病有关，如炼油业、造纸业和化学制造业的从业者发病率较其他行业从业人员的发病率高二

已经证明胰腺癌患者中．某些癌基因的结构或功能发生了改变。12 ％患

者的C 一erl ，和B 。12 癌基因过度表达；9 。月患者的Ki 一r 。，基因的12 密码子发

生了突变；P16 ‘服、肿瘤抑制基因的等位基因P16M 突变与有黑色素瘤倾向家族的胰腺癌有关。这些变化在胰腺癌出现前数月或数年即可出现。〔几）病理

9 。％以卜的胰腺癌为来自于胰腺导管上皮细胞的粘液腺癌，这种癌的特146 -

第卫2 章腹腔胜器疾厉落痛‘创巨

点为长成致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限，切面常早灰白色。胰腺由丁和十几指肠、胆总管下端、胃、横结肠、）1 静脉相邻，特别是胆总管厂端走行于胰头内，和十二指肠共血管供应以及胰腺位于腹膜后．紧贴内脏神经．故胰腺癌患者很容易出现这迪器官和组织受压迫和浸润症状。
胰腺癌的特．汽为旱期发生胆管周围浸润．胰头癌常早期侵犯总胆管．但井不是癌组织的直接浸润而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是经胰内淋巴管扩散而到达总胆管壁。胰休癌向腹膜后扩散的方式也有此种可能。这种早期经淋巴扩散的方式可能是胰腺癌预后不好的重要原因。此外胰腺癌尚可以沿神经鞘向外转移。
（只）临床特征
胰腺癌患者早期常有程度不同的上腹胀满、胀痛或难以形容之不适感觉，随后逐渐出现腹痛。腹痛的部位比较深，不易精确定位一般以上腹部和脐＿l : - 多见，后期病例常常有腰背部疼痛，有时呈束带样疼痛。常常与体位有关．省中卧时加重．弯腰或前倾坐位或侧卧位时减轻，患者睡眠时不敢仰卧，而采取侧卧f 认、前倾坐位甚至俯跪位．以至于影响睡眠。这种强迫体位是胰腺癌特别是胰体尾部癌的特点。
胰腺癌可以沿神经鞘向外转移．而胰腺正好横卧在上腹部许多神经之前，因此癌肿常常较早期侵犯到这些神经丛组织．尤以后腹壁神经组织最易受累，加之胰腺癌生长快、转移快，一旦浸润腹膜后神经组织即可引起与体位有关的腰背部疼痛。
（四）诊断与鉴别诊断
1 ．症状早期胰腺癌的挤：状为腹t - －区不适、或隐痛、钝痛、胀痛，餐后疼痛或不适加剧，常有食欲低下或不喜食油腻及高蛋白食物。亦多见原因不明的体重明显减轻。黄疽的出现是胰头癌的特征性症状，此时多数已属晚期。大便的颜色逐渐变浅，最后旱陶土色．小便色加深，最后呈酱油色。多数患者可因黄疽而继发皮肤痛痒。
胰腺癌晚期．癌肿侵犯腹腔神经丛后出现腹上区及腰背部剧烈疼痛，持续而不缓解．尤其是胰体癌常见。晚期常出现腹水、肿块和恶液质，消化功能紊乱及消化道症状亦常见门
2 ．体格检查可以查见胰腺或壶腹周围癌直接有关的一些体征．如黄疽、肝大、胆囊胀大，腹水，腹上区结节状肿块、探压痛、深部隐约有隆起不平感等，少数患者可以有锁骨上淋巴结转移、腹水等。一旦有上述症状，已属晚期口3 ．实验室检查可见血清胆红素、血清碱性磷酸酶、转氨酶、转肤酶、血清淀粉酶升高，但均无特异性。癌胚抗原〔