第12 章 腹腔脏器疾病疼痛
某些腹腔脏器的疾病也可以引起腰背部的」漫性疼痛．此种疼痛可以是某些因素《如肿瘤、腹膜后炎症等）直接刺激腰背部的痛觉感受器引起的疼痛，也可以是内脏本身的神经受到刺激后产生的牵涉痛或放射痛。所谓牵涉痛或放射痛是指作用于腹部内脏感受器的伤害性刺激．除在原刺激部位被感知外，有时还可以在远离病源器官的其他部位被感知。放射痛或牵涉痛的机制多认为是来自内脏和躯体组织的痛觉神经纤维通过同· 脊髓节段的神经根进人脊髓的后角，甚至可能汇聚于同一个神经元而后向卜传送二因此，省内脏痛觉纤维传送痛觉冲动进入到大脑皮质时．大脑皮质误将冲动的来源判断为来自相应躯体部位的皮肤，故此处出现疼痛或皮肤敏感区、下面简要介绍一些临床上常见的、可以引起慢性腰背部疼痛的、与腹部脏器有关的疾病。
第一节溃疡病疼痛
（一）病因和病理生理
胃、f · 二指肠溃疡是常见的消化系统疚病，发病率为1 . 7 写一5 . 2 ％。临床＿1 - . ，十一指肠溃疡较胃溃疡多见，国内义献报道两者之比大约为2 ．。一5 . 6 : 1 ，在多数西方国家也是以十二指肠溃疡多见；男性多十女性，国内报道为3 , 6 一4 ．牛，1 ．英美为艺‘] ; ｛二指肠溃疡发病年龄以青壮年多见，而胃溃疡的发病年龄以中老年多见。过去4 。年来．在世界范围内消化性溃疡的发病率逐渐下降，不过国内据北京协和医院的资料显示，在1978 一l " 1 年间，胃溃疡的发病率保持稳定．而｝一二指肠溃疡的发病率却呈上升的趋势。虽然H : 受体拮抗剂西咪替丁（ci 打lotidi : : e ）及质子泵抑制剂奥美拉哗（omoprazole ）对于消化性溃疡的治疗产生了很大的影响，但是并非是本病发病率下降的惟一原因。据研究认为．人的一生中发生消化性溃疡的概率为5 ％一10 肠，而在幽门螺杆菌阳性人群中概率为10 写一20 ％。
本病的病因和发病机制比较复杂，虽然胃酸是消化性溃疡的关键因素，但并不是说消化性溃疡患者的胃酸分泌都是增多的。概括来说，溃疡的形成是与胃、｝一二指肠豁膜的保护性因素的削弱和损伤性囚素的增强有关。这些增强损伤和（或）削弱保护的风险因素包括：① 胃酸一胃蛋自酶的增多；② 神经系- 1 11
创汾慢侄胸腰背疼痛治疗学
统和内分泌功能紊乱；③ 胃泌素分泌增多和胃窦部漪留；④ 幽门螺杆菌感染；（勿饮食失调．酒精、吸烟的不良作用；⑥ 药物如非苗体类抗炎药物（none st 。卜oid anti 一；, Illam 二la , i 。。王川95 ．刊sAll 无）和皮质类固醇的不良作用；⑦ 胃赫膜屏障的破坏：⑧ 胃或十二指肠碳酸氢盐生成的减少：⑨ 胃炎、十一二指肠炎的影响· ⑩ 病毒感染，如单纯疤疹病毒和巨细胞病毒二此外. 0 型血人群的发病率高于其他血型者，类风湿性关节炎、慢性胰腺炎、广一」脉性肝硬化、rl 腔静脉吻合术后、．高钙血症（如甲状旁腺功能亢进）1 肾功能衰竭和慢性肺病患者的｛二指肠溃疡发病率高于一般常人。
消化性溃疡疼痛的发病机制尚无定论，主要包括平滑肌痉挛和胃腔内pH 降低两种学说。最近的研究表明l 一二指肠溃疡患者静脉大利量给予腺背可以产生典型的上腹部疼痛（Watt 等1 弼7 ) ．说明此两种机制均参与消化性溃疡的疼痛。
（二）临床特征
本病为尸漫性过程，持续数年至数l 一年。服上区疼痛是溃疡病的主要症状，但有10 ％的患者可无疼痛口典型的溃疡性疼痛具有周期性发作的特点．最多见于秋末和冬季．春天其次。精神紧张、情绪波动、饮食不调或服用与溃疡发病有关的药物等均可引起发作。胃、十二指肠溃疡所引起的疼痛主要为土腹疼痛或不适。疼痛从饥饿样的不适感至钝痛、胀痛、烧灼痛或剧痛等表现不一。一般来说，胃溃疡患者主诉的腹上区疼痛面积较大．多位于腹上区正中，并常将整个一只手置于腹匕区。而十二指肠溃疡患者常能用手指出腹上区的疼痛部位．多位于七腹正中或偏右。当溃疡较深，特别是穿透性溃疡及后壁溃疡．疼痛可涉及背部。溃疡性疼痛的另一特．点是节律性，多数患者的疼痛有一定的规律，胃溃疡多为餐后不久疼痛，十一指肠溃疡多为餐后2 一3h 疼痛（空腹痛）或夜间11Pm 一2 八m 疼痛。
（三）诊断与鉴别诊断
1 ．诊断多数患者的主诉是周期性发作的腹卜区疼痛．常于秋末和冬季力l ［重。
( 1 ）症状：除了疼痛外其他症状包括：
① 胃激惹表现心、呕吐等。
② 肠激惹表现③ 全身性症状
：消化不良的症状如上腹不适、胀气、饱满感、暖气、反酸、恶
：脐周绞痛亦比较常见，结肠减压后可以缓解。：患者可因疼痛剧烈而影响进食，出现消瘦、营养不良和贫
血。但是有约19 环的十二指肠溃疡患者由于进食可以缓解疼痛．因此食欲和体重增加。
( 2 ）体征；缓解期通常可无明显体征。发作期如无并发症．可仅于腹上区响压痛，部分患者可有纤维肌性疼痛和压痛点等后肠综合征《 b 。。k 一g 以1 了2
第」2 章覆腔肚器葵病疼痛创泌、yrl 击。m ）的表现．如弯腰或扭身时症状加重．腹肌紧张、压痛，腹直肌、青柱旁、胸部或腹肌有压痛点．皮肤感觉异常等。
( 3 ）实验室和其他检查：
① 实验室检查：基础胃酸分泌（BA 《 ））和最大胃酸分泌〔 MAO ）对十于二指肠溃疡的诊断来说，既不特异又不敏感。而胜，胃酸分泌增多并不能诊断溃疡病。不过当检测到高胃泌素血症时．下一步的检查就应当是检测胃酸的分泌．② X 线钡餐检查：胃溃疡可见四周光滑而整齐的完影，周围瓤膜皱褶成放射状集中，皇影的切面可见项圈征、狭颈征和Ham 阿。n 线。十二指肠球部溃疡时可见球部变形、幽门痉挛等。
③ 胃镜：对消化性溃疡的诊断及鉴别胃良性和恶性溃疡很有价值口镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，表面有白色或灰白色苔．边缘整齐．无结节状降起．周围茹膜肿胀发红，薪膜皱璧l 匀喷疡集中。如检查中见到上述表现，宜同时取部分组织行病理检查
2 ．鉴别诊断消化性溃疡的上要临床表现是腹土区疼痛。所以应与其他引起腹土区疼痛的疾病相鉴别。
〔 1 ）慢性胃炎：本病患者常有腹上区不规律的疼痛和其他消化不良的临床表现，易与消化性溃疡相混淆，两者的鉴别上要依靠纤维胃镜检查。( 2 ）非溃疡性消化不良：本病的临床表现包括上腹痛、饱胀、暖气、食欲减退、反酸和烧心等消化不良症状．担井无明显的消化系统器质性病变。虽然有些患者的临床表现酷似溃疡病．但胃镜检查并无溃疡病灶二鉴别诊断上要依靠胃镜检查。
（肋胃恶性溃疡；恶性溃疡常出现不典型的腹痛，即疼痛尤周期性而呈持续性，与饮食无关，并常伴有食欲卜降和体重的明显减轻。胃癌的伴随症状因肿瘤的部位而不同。胃底部肿瘤有吞咽困难和反胃症状，而幽门前病变可引起胃排空障碍、呕吐等农现。胃镜下恶性溃疡可以从溃疡边缘隆起呈火山口样、边缘不整齐、有结节状隆起、溃疡底部不平整、周围薪膜皱裴僵硬且走行不规则、溃疡中心可有出血，坏死等与良性溃疡鉴别，溃疡边缘钻膜活检则可明确诊断。
3 ．并发症常见的并发症包括出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。（四）溃疡病疼痛治疗
1 ．病症治疗主要是缓解疼痛‘可以给予抗胆碱能的解痉药物如颠茄、山蓑若碱〔 6 烈一2 ）、阿托品、丙胺太林〔 普鲁本辛）等．以及抗酸药物如氢氧化铝、碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化镁等。必须注意不能给一于解热镇痛抗炎药物，如阿司匹林、叫噪美辛（消炎痛〕等．否则可以引起乳膜损害加重馈疡甚至引起急性穿孔。此外亦不可给于长效强力镇痛药如吗啡、振替咙（度冷J 一）等，以免掩旅病情延误韦台疗
慢性胸瞥背疙痛治疗学
2 ．病因治疗包括非手术治疗和手术治疗。
( 1 ）非手术治疗．治疗的目的为：消除症状．促进溃疡愈合，预防复发和避免并发症。应长期和持续进行正规的内科治疗。
① 对于十二指肠溃疡的治疗．诊断‘经确立后，一线的治疗包活8 周的H ：受体拮抗剂，同时评价和治疗幽门螺杆菌的感染。复发的和持续的溃疡习以使用质子泵抑制剂如奥美拉哗治疗。同时反复查找幽门螺杆菌，如有幽门螺杆菌感染则须使用适当的抗生素。必须注意患者是否正在使用致溃疡药物。只在很少的情况卜，患者对L 述治疗无效而需要手术治疗，
② 对十胃溃疡的治疗．与十二指肠溃疡的治疗不同，胃溃疡的癌变率较十二指肠要高很多，所以胃溃疡患者必须经过细致检查以除外胃癌，所有胃溃疡患者都必须行胃镜检查并作活检以排除恶性肿瘤的可能性。目前推荐的起始冶疗方案是给予H ：受体拮抗剂，所有复发的和持续性的胃溃疡患者都必须进行幽门螺杆菌的筛查和治疗。药物治疗无效的顽固性胃搜疡患者则需要手术治疗。
临床上常用于消化性溃疡治疗的药物包括：H 。受体拈杭剂．质子泵抑制剂，抗酸药物和治疗幽门螺杆菌的药物。
HZ 受体拮抗剂包括。i 以etidine （西米替丁、Togomot 泰胃美）、ranitidine C 雷尼替］－、善胃得Zantac ）、famotidi 二。（法莫替丁）和n 飞za 、id 主。e ( A 滋d ）。质子泵抑制剂包括onieprazol 。（奥美拉哩、IJ 。、e 。洛赛克）、｝。noop : azole （兰索拉哩、tokePron 达克普隆夕和Pe 。、。I 勺ra 二ole ( Fantoloc 潘妥洛克）u 抗酸药物包括氢氧化铝和氢氧化铁。胃郭膜保护剂有秘剂如胶体次拘椽酸秘（DeNol 德诺）、酒石酸秘（比特诺尔）。治疗幽门螺杆菌的药物包括Amoxioillin （阿莫西林）、Te : rocycline （四环素）、Motronidazoie 甲硝l 坐（灭滴灵）、和Cloritl 。：on 、ycin 。但是这些药物单独使用效果较差，需与H ：受体拮抗剂、质子泵抑制剂或胃勃膜保护剂合用。
〔 2 ）手术治疗：由于药物治疗的巨大进展，目前需要外科手术治疗的消化性溃疡患者已经少十5 % ;
手术治疗适应证包括；溃疡大出血；溃疡急性穿孔；溃疡致器质性幽门狭窄。胃溃疡疑有癌变或其他方法不能鉴别良恶性者；胃溃疡经积极内科治疗无
效的病例。
手术方法包括；胃部分切除术：切除加叼一6 。％的胃，然后将胃与十二指肠吻合（Billmthl 式），或将胃与空肠吻合（BillrcthU 式）；胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术〔，，。二al vagotomy , CV ）、选择性迷走神经切断术（。ele 。tive vagotooy , SV ）、壁细胞迷走神经切断术（I , : . ri 。：, 1 cellv ; gotomy , PCV ) ；穿孔修补术：适用于穿孔时间较长、腹腔污染较重者以及年龄较轻、初次穿孔、溃疡经正规内科治疗有可能痊愈者。
第讨章腹腔脏器疾蒲疼痛创除
第二节肠系膜血管疾病疼痛
慢性肠系膜血管闭塞症是一种反复发作的、与进食有关的、急性缺血性疼痛性疾病。
（一）病因与病理生理
本病的发牛男女之比约为3 ; 1 。通常此岁以h 的患者都有内脏血管的粥样硬化，这就是慢性肠系膜血管闭塞症的原因。肠系膜动脉由于动脉粥样硬化而逐渐狭辛变硬，由于这是‘个渐进的过程，故供应腹腔内脏器的三条主要动脉，即腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉之间可以有侧支循环逐步形成，因而得以避免了肠管的缺血坏死。但如动脉硬化涉及两个以上的动脉时．则可使缺血情况进行性加重，形成了慢性动脉供血不全。最近的研究表明，当食物进入胃后胃部血流增加，这部分增加的血流是从小肠的血供“偷户，来的，因此使小肠缺血，临床上表现出疼痛的症状。就像发生在心绞痛和间歇性跋行时的情况一样，本病亦称为肠绞痛或腹纹痛。
此外，亦有报道血管炎、纤维肌性发育不良、射线、动脉瘤、动静脉痰、主动脉夹层动脉瘤、主动脉缩辛以及内脏血管的先天性异常等，也与慢性肠系膜血管闭塞症有关。
（二）临床特征
通常肠系膜血管病变引发的肠绞痛的主要症状是进食10 一3 。。in 后出现弥漫性腹部绞痛．疼痛可从上腹向后背放射。每次发作多可持续l 一3h ，腹痛的严重程度和持续的时间长短通常与进食的多少关系密切，轻者可仅有食后胀满不适或钝痛，重者则可发生剧烈绞痛并伴有恶心、呕吐．有些患者下蹲或采取某一特定的体位时可以缓解疼痛。症状道常呈进行性加重，发作次数逐渐增多‘疼痛持续时间也逐渐延长。许多患者常常因恐惧腹痛而不敢进食。由于肠道缺血致消化、吸收功能不良，因此可以出现慢性腹泻、粪便量多、粪便呈泡沫状等，粪便中有大量的氮和脂肪丢失。长期如此则出现消瘦和营养不良。经过数月或数年以后，患者可能发生急性肠系膜动脉血栓形成和肠系膜动脉梗死。
（三》 诊断和鉴别诊断
1 ，诊断
' 1 ）症状：病史中有进食后出现腹部绞痛，慢性腹泻及进行性加重的消瘦。' 2 ）体检：除见有营养不良外．可以没有其他任何的特殊所见口不过，许多患者可以有心、脑和外周血管硬化的表现。
( 3 ）影像学检查：腹平片和钡餐造影检查有助于除外其他一些疾病，但对
本病的诊断帮助并不大。腹部彩色多普勒血管检查作为
一种无创性的检查方创除慢性胸樱背嫁痛治疗学
法对T 木病的诊断很有帮助，叫以查见腹腔动脉或肠系膜动脉血管管腔狭窄，血流减少．收缩期峰值血流速度增加。数字减影（d 酒t 翻，。b , tract on 矛ogra phy 。DSA ）、选择性动脉造影是诊断本病的一个重要手段，如见到腹腔动脉和肠系膜上动脉的出n 处．具中一处或两处有狭窄或甚至闭塞则有诊断意义。2 ．鉴别诊断临床L 本病主要应与溃疡病、胆囊炎、胰腺炎、胰体尾部癌等相票别。
心扮溃疡病：溃疡病的疼痛具有周期性．常于秋末和冬季加重。溃疡性疼痛还具有节律性，多数患者的疼痛有一定的规律．胃溃疡多为餐后不久疼痛，十二指肠溃疡多为餐后2 一3h 疼痛〔 空腹痛）或夜间11 护m 一ZAm 疼痛。胃镜或钡餐造影很容易将本病与溃疡病鉴别开来口
( 2 ）慢性胆囊炎：慢性胆囊炎患者反复出现进食后右上腹或腹L 区疼痛，向右肩背部放射，伴恶心，呕叶、腹上区胀满感．发作时十右卜腹有压痛和肌紧张、B 型超声即可将本病与慢性胆囊炎鉴别开来。
( 3 ）胰腺炎：慢性胰腺炎具有腹痛、体重丢失、脂肪泻和糖尿四联征，部分患者可以出现黄疽‘B 型超声、彩色多普勒、DSA 或选择性动脉造影可以作出鉴别。
以）胰体尾部癌：胰腺癌患者常为腹上区及腰背部剧烈疼痛，持续而不缓解，晚期常出现腹水、肿块和恶液质，消化功能紊乱及消化道症状亦常．见。查体可有锁骨上淋巴结转移、腹水、上腹部结节状肿块等。可有血清淀粉酶升高．B 型超声和CT 检查．叮见胰腺内占位性病变。
（四）肠系膜血件疾病疼痛治疗
1 ．病症治疗症状较轻的患者可先试用非手术疗法，嘱患者少量多次进餐．子维生素C 、F 及扩张血管药物如婴粟碱30 一60mg 静脉滴注、硝苯毗咙（心痛定）10 一20 砒g 咬碎后舌下含服，给子抗胆碱能解痉药物如颠茄、阿托品、山蓑蓉碱（6 , 54 一2 ）、丙胺太林（普鲁本辛）等，静脉滴注低分子右旋糖醉等。2 ．病因治疗包括手术疗法和介人疗法。
( l ）手术疗法，如造影检查发现腹腔动脉和肠系膜动脉出口处已有明显狭窄，患者能够耐受手术时，应积极考虑手术治疗，因为手术不仅能解除肠纹痛症状，而月＿还可以避兔以后急性肠梗死的发生。根据术前动脉造影所确定的狭窄部位，手术时可以采用：① 血管内膜剥脱术。② 跨越狭窄段用自体静脉或
人造血管行搭桥手术。③ 切除肠系膜上动脉狭窄段．然后将该动脉与腹主动
脉吻合。由于两个动脉的根部剥离较困难，多数作者主张做搭桥术，如腹腔动
脉狭窄可在腹卞动脉与脾动脉之间搭桥，有时也可将脾动脉游离后与腹主动脉侧壁行端侧吻合术如为肠系膜忆动眯出日处狭窄，则可在结肠中动脉开曰以下与肾动脉水平以卜的腹主动脉之间行搭桥手术。手术后大多数效果良好，肠绞痛症状消失。
( 2 ）介人疗法，除手术疗法外，尚可采取介人疗法，如经皮经腔血管成形术、放或不放支架，疗效与手术不相上下。
第三节阿米巴肝脓肿疼痛
（一〕 病因和病理生理
阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症。国内临床资料统工｛· ，肠阿米巴病患者有3 ％一既％并发肝脓肿，最高者达67 ％。多数在阿米巴痢疾期间形成，部分发生在痢疾愈后数周或数月，个别可长达二、二十年之久。本病多流行于热带和业热带国家。流行区域包括非洲、东南亚、墨西哥、委内瑞拉和哥伦比亚。农村高于城市，男女之比约为9 一10 : 1 。
阿米巴肝脓肿是由于溶组织内阿米巴心亦称痢疾阿米巴）滋养体引起肝坏死而形成的。阿米巴包囊随被污染的食物或饮水进入体内，由胃进人小肠，在小肠下部被碱性肠液消化，虫体自囊内脱出，在结肠内经二次分裂即成8 个小滋养体。当机体或肠道局部抵抗力正常时，并不侵犯肠勃膜，而是继续随粪便下移，到达直肠后则变成包囊，最后被排出体外；如机体或肠道局部抵抗力降低，则滋养体可浸人肠壁，寄生在乳膜或钻膜下层，并分泌溶组织酶．使肠钻膜形成典型的烧瓶样溃疡，常见部位为盲肠（87 师）和升结肠〔 ，% ) ．其次为直肠、乙状结肠和阑尾。阿米巴滋养体可经由破损的肠壁小静脉或淋巴管进人肝脏。大多数滋养体到达肝脏后在小叶间静脉内即被消灭。少数存活者在门静脉小支内迅速繁殖而阻塞门静脉小支末梢，造成肝组织局部缺血坏死，加上阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，破坏静脉壁，溶解肝组织，致使肝组织呈点片状坏死，其周围充血，，以后坏死斑点逐渐融合成团块状病变，即形成阿米巴性肝炎或肝脓肿前期。此时如能给予及时有效治疗，坏死灶被吸收，纤维结缔组织增生；如未能及时治疗，病变继续发展．可使变性坏死的肝组织进，一步溶解液化进而形成肝脓肿。
阿米巴性肝脓肿多数为单发性，脓腔常较大。脓肿绝大多数位于肝右叶，特别是右肝顶部最为常见。呈酱红色限｝I 巧克力色）的脓液是阿米巴肝脓肿的特征，较枯稠，无臭，一般是无菌的。阿米巴滋养体在脓液中很难找到，但在脓肿壁上，常能找到阿米巴滋养体。右叶脓肿多破裂入腹腔，左叶脓肿可以破人．臼包或胸膜腔。
慢性阿米巴性肝脓肿常引起大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等继发感染。如有穿破则继发感染的可能性更高。感染后的脓液呈黄色、绿色或灰色，有臭味．临床＿卜有高热等脓毒血症表现。
（二）临床特征
疼痛是本病的症状之一，主要为右上腹肝区疼痛，也可以有右季肋部或右创巨慢性胸搏背疼痛治疗学
下胸部疼痛，疼痛叮向右肩钾部或右腰背放射，左叶脓肿叮为上腹部疼痛。疼痛性质．J 为持续性钝痛、胀痛、刺痛、隐痛。若影响胸膜则可出现胸痛、咳嗽、气娜等。
（二）诊断与鉴别诊断
本病患者多书诉肝区疼痛伴有不规则发热、食欲减退等．
1 ‘诊断
〔 l ）症状：通常本病的进程较为缓慢，卞要症状除肝以疼痛外，尚有发热及肝脏肿大二体温多为中等度升高．可为弛张热或间歇热，在肝脓肿后期，体温可正常或仪低热。如继发细菌感染，体温叮高达40 ℃ 以土，伴有明显的脓毒血症表现．如畏寒、多汗，患眷尚有食欲不振、腹胀、恶．心、呕吐．甚至腹泻、痢疾
等消化道症状。体重减轻、衰弱乏力、消瘦、贫血等亦常见。约1 。师一15 ％出现轻度黄疽。
( 2 ）体征：查体可．见肝肿大，多为弥漫性肿大，边缘圆饨．有充实感，触痛、
压痛明显，
如脓肿位十右隔顶部，较大的右肝脓肿可出现右下胸部膨隆，肋间
隙增宽．肋｝司饱满
，局部皮肤水肿及压痛。脓肿在右半肝卜部时可见右士，－腹膨
隆．有压痛，肌肉紧张，或扣及包块积液。
恨据患者有长期不规则发热、压痛及叩痛，特别是有痢疾病史时疾病史，并不能除外本病的可能性诊。
（劝实验室检查
① 血常规：在阿米巴肝脓肿急
肚区常有明显叩痛，少数患者可出现胸腔
出汁、乏力、纳差、贫血、肝区疼痛、月干肿大伴，应考虑阿米巴性肝脓肿的可能性。但无痢，应进一步进行下列检查，综合分析以便确
性期白细胞计数可达15 火10 口厂L 左右，中性
粒细胞在
匆写以L ，病程长者可有贫血、血沉增快．
② 便常规：
反复检查新鲜大便，如能找到阿米巴包囊或滋养体则可确诊。
⑧ 肝功能检查
：偶见GPI 一、AKP 轻度升高．少数患者胆红素可增高。
① B 型超声检查
：阿米巴肝脓肿为内部回声不均匀的液性暗区，与周围肝
组织分界清楚。⑤ 乙状结肠镜
：阿米巴月卜脓肿患者可发现结肠砧膜有特征J 性凹凸不平的
坏死性溃疡，或愈合后的瘫痕
，于溃疡面刮取材料作镜检，有时可以找到阿米
巴滋养体。慢性病例由于郭膜增生可以出现阿米巴肉芽肿。
一‘一’益天线检查：可见，」肝脏阴影增大，右月、抬高、运动受限或横。。呈半球状降起等有时叮以见到胸膜反应或胸腔积液等· ，L 二＿· ⑦ 经皮肝穿刺检查：在B 刑超声指引下进行月十穿刺吸脓，如能吸得典型的果将色无臭脓液· 则诊断即可确立· 脓液中查阿米巴滋养体检出率很’阿坚3 环一遵％) ，如每毫升脓液中加人链激酶10u ，在3 了龙条件下孵育沁m : n 后再1 18
笔讨章履腔脏器疾病撑痛创匕
检查，可提高检出率。
⑧ 血清学试验：血清阿米巴抗体检测阳性对阿米巴性肝脓肿的诊断有一定价值，准确率在9 。％左右。
⑨ 治疗性诊断．经过上述各项检查，仍不能确诊但高度怀疑本病时，可试用抗阿米巴药物治疗，如在治疗后临床症状、体征迅速改善，则司确诊为本病。2 ．鉴别诊断典型的阿米巴性肝脓肿诊断比较容易，对于不典型病例，则诊断比较困难。在诊断过程中需要鉴别的疾病包括：
匕1 ）细菌性肝脓肿：细菌性肝脓肿起病急骤，全身毒血症状较明显，脓肿以多发为丰，一般不难鉴别。其鉴别要点见表12 一1 。
( 2 ）原发性肝癌：原发性肝癌可有发热、右上腹痛和肝肿人等，且巨块型肝癌中心液化坏死时与阿米巴肝脓肿较难鉴别。但原发性肝癌常有肝炎史，合并肝硬化者占即％以上，且肝质地较硬，有时可触及癌块，结合甲胎蛋白( AFP ）检测、B 型超声、CT 或肝动脉造影检杳，即可鉴别。
( 3 ）月扇下脓肿：常继发十腹腔感染如胃、十二指肠穿孔、阑尾炎穿孔或腹腔手术之后。X 线检查可见肝脏向下移位，隔肌普遍抬高，活动受限，但无局限性隆起，如隔下发现气液平面，则隔下脓肿的可能性更高。B 型超声检查和CT 检查可明确诊断．
贬4 ）胆囊炎、胆石及胆囊感染：起病更急，右上腹痛更明显．疼痛放射至右肩背部，腹部压痛主要限于胆囊部位。B 型超声检查可以鉴别。
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（幼继发细菌感染：发生率为8 . , ％一18 . 7 % ，多见于慢性病例，最常见的细菌为大肠杆菌．其他可有葡萄球菌、链球菌或肺炎双球菌等。继发细菌感染后即形成混合性肝脓肿，症状明显加重，毒血症症状明显，体温可高达40 七以仁，呈弛张热，血液中白细胞计数及中性粒细胞显著增高。吸出脓液为黄色或黄绿色，有臭味，镜检可见大量脓细胞。合并细菌感染后，病情更重，预后更差。
( 2 ）脓肿破溃：如未及时有效治疗，脓肿可逐渐增大，腔内脓液增多．压力不断升高，有脓肿破溃的危险，特别是邻近肝表面的脓肿更易发牛破浪．向上破溃形成隔卜脓肿；也可再穿破隔肌形成脓胸；甚至穿破至肺、支气管，形成肺脓肿或支气管胆管凄。左肝叶脓肿可穿人心包，引起心包积脓，向下穿破则引起急性腹膜炎。也可穿人胃、肠、胆囊或胆管，或者穿透到胸腹壁上。穿破发生率在1 。％一30 ％之间。
（四）阿米巴肝脓肿疼痛治疗
治疗包括病症治疗和病因治疗：
1 ．病症治疗此种治疗方法只可暂时解除疼痛，包括给予止痛药物及穿刺吸脓以暂时减低囊肿内压力进而减轻肝脏包膜的张力来缓解疼痛。2 ．病因治疗包括手术及非手术治疗
( 1 ）非手术治疗；首先应考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支待疗法为主。对于病程较长，一般情况较差，有贫血和营养不良者，应加强营养．给予高碳水化合物、高蛋自、高维生素和低脂肪饮食；有严重贫而或浮肿者，需多次输给全血、血浆和白蛋白。
临床上常用的抗阿米巴药物有甲硝哇〔 灭滴灵）、氯嚎、盐酸吐根碱（依米丁）、甲硝磺酞咪哇和R 〔 ）7 一。2 价。灭滴灵对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的治疗作用，对阿米巴性肝炎和肝脓肿均有效。该药毒性小，疗效高，对孕妇、儿童及体弱者均适用。成人每次口服0 . 4 一。，鲍，每日3 次，7 一10d 为1 个疗程。儿童每日somg , kg ．分3 次服，连服记。国内报道有效率为即写一90 线。服药期间应禁止饮酒，偶有恶心、腹痛、皮炎、头昏及心慌，不需特殊处理．停药后即可消失。氯喳可以杀灭阿米巴滋养体，门服后肝内浓度较高，排泄也慢，毒性小，疗效高。常用量为成人每次口服。．孚g ，每日2 次，连用2 天后改为。．259 ，每日2 次，14 一Zod 为1 个疗程。偶有胃肠道反应、头昏、皮肤疹痒等。盐酸吐根碱对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，成人每日。，。69 ．肌肉注射，连续6 一IOd 为1 个疗程，总剂量不超过。。69 。本品毒性大，可引起心肌损害，血压卜降，心律失常等，使用时应小心。由于盐酸吐根碱
毒性大，氯喳有精神作用，目前多用灭滴灵。甲硝磺酞咪哇〔：ini 血zO 士w ) 800mg ，每日3 次，连服sd 。血清浓度较甲硝噢高，疗效更好。R ( - ) 7 一。207 的化120
笋］夕章搜腔脏器疾病落痛创爹
学结构为2 一氯甲基一2 一甲基一5 一硝基乙醇，也是硝基咪哗的衍生物，治疗阿米巴痢疾和肝脓肿有效率为的肠口7 的mg 每日3 次连用弓一10d 。但对阿米巴包囊作用不强，应与杀包囊的药物如二氯散、嚎碘仿或卡巴砷合用
如果脓肿较大，或病情较重，则应在抗阿米巴药物治疗下行肝穿刺吸脓。穿刺点应视脓肿部位而定，一般以压痛最明显处，最好在B 型超声波定位引导一F ，离脓腔最近处进行穿刺。需注意避免穿过胸腔，井应严格无菌操作。在局部麻醉后用扭一16 号粗穿刺针，边穿边吸，待针进人脓腔内，尽量将脓液吸净．并可用灭滴灵冲洗脓腔；随后按脓液积聚的快慢，约每周吸脓2 次，至脓液转稀薄，且不易吸得．H 型超声波检查脓腔很小，体温下降至正常为止。如合并有细菌感染，穿刺吸脓后，可于脓腔内置管引流并注人抗生素。( 2 ）手术治疗：
① 闭式引流术：对病情较重、脓腔较大、积脓较多者、或对位于右半肝表浅部位的较大脓肿，或虽然多次穿刺吸脓而脓液不减少者，可在抗阿米巴药物治疗的同时进行闭式引流术。
② 切开引流：手米切开引流的适应证为：经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓后高热不退者；脓肿伴有继发细菌感染，经药物治疗、穿刺引流不能控制者，脓肿穿破人胸腔或腹腔，造成脓胸及腹膜炎者；肝左外侧叶脓肿，穿刺容易损伤腹腔脏器或污染腹腔者；脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者。在切开排脓后，应放置多孔乳胶管或双套管单纯引流或持续负压吸引。
③ 肝叶切除术：适用于较大的肝左外侧叶脓肿。慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流后腔壁不易塌陷者。脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者。
（五）预后
阿米巴性肝脓肿如及时治疗，预后较好。通常抗阿米巴药物治疗加穿刺抽脓者死亡率为5 ％一7 . 1 % ，但如并发细菌感染或脓肿穿破则死亡率迅速增加。
第四节原发性肝癌疼痛原发于肝脏的恶性肿瘤称为原发性肝癌（以下简称肝癌）。
（一）病因
1 ．流行病学原发性肝癌是男性中第7 位最常见的恶性肿瘤，女性中第9 位最常见的恶性肿瘤，是我国和某些亚非地区常见癌症。全球每年约有1 , 2 骊，。00 人死于肝癌，根据我国普查所得到的资料表明，我国肝癌的年死亡率约10 / 1 。万人，仅次于胃癌、食管癌，居第3 位口其地理分布特点是：东南地区高于西北地区，沿海高于内陆；东南沿海各大河口及近陆岛屿和广西扶绥地- 121 创除慢性胸膺背疼痛治疗学区，形成一个肝癌高发带。国外．断发于亚洲和非洲的东南部地区，非洲的莫桑比克发病率最高．斑图族男性高达103 . 8 , ' 1 ( ）万人口。欧美和大洋洲发病率较低，但近年有所升高。原发性肝癌多见十中一壮年男性，在高发区男女之比平均为3 一3 . 7 ；飞．在中到低发区为2 . 4 , 1 。它可发生在任何年龄，以：jD 一6 。岁最多见；在高发区，患者的年龄较轻。肝细胞肝癌在成人中最常见．月干母细胞瘤在儿童中最常见。
2 ．病因原发性肝癌的病因迄今尚不完全清楚，可能与以下因素有关（表12 一2 勺。
( 1 ) " r 硬化与肝癌的关系：原发性肝癌合并肝硬化的发生率比较高，日本约占70 % ，非洲在6 。％以上，我国在53 一9 ％一肠．。线之间，有的报道高达9 。％以上。欧美比较低，约占10 ％一即％。原发性肝癌中以肝细胞癌合并肝硬化的发生率最高，约占64 . 1 线一94 ％。而胆管细胞癌很少或不合并肝硬化（约占。％一33 . 3 % ＞。有人从临床观察发现，肝硬化发生原发性肝癌的机会约为9 . 9 ％一16 , 6 ％。
在中国和非洲，肝硬化是慢性HBV 感染的结果且以人结节型为主，而在其他地区多是慢性HCV 感染和酗酒的结果并以大小结节混合型或小结节型
为主。原发性肝癌合并肝硬化的类型以结节型多见，其中大结节型肝硬化占根据全国肝癌病理协作组
40 肠一三。％，仅10 ％为小结节型肝硬化。癌和334 例结节型肝硬化尸检材料研究500 例肝，肝癌中合并肝硬化者占84 . 6 % ，以大结节型最多〔 73 . 6 % ）。月于硬化中肝癌发现率为55 . 9 % ，其中也是以大结节
型最高（73 . 8 端）．可见肝癌的发生与肝硬化，特别是与大结节型肝硬化有密
切关系，提示大结节型肝硬化有较高的肝癌发生的危险性。血吸虫性、胆汁性和疲血性肝硬化极少合并肝癌。
在肝硬化与肝癌的先后和因果关系方面，多数认为肝硬化是癌产生的促
进者，其过程大致是
：肝细胞变性坏死后，间质结缔组织增生，纤维间隔形成，
残留肝细胞结节状再生（假小叶）
在反复肝细胞损害和增生的过程中，增生
· 增生一间变一癌变），损害越重，增
的肝细胞可能发生间变或癌变（即肝组织破坏· 增生一间变一癌变，，狈青越里，瑙生越明显，癌变的机会也越高。男性、年龄和硬化的时程是肝硬化患者癌变的
主要危险因素。
丈2 ）病毒性肝炎与肝癌的关系
：临床注意到肝癌患者常有急性肝炎一慢性
肝炎一肝硬化一肝癌的病史癌多见于大结节肝硬化．
，可见肝炎与肝癌的关系极为密切。由于原发性肝而这种肝硬化又多由病毒性肝炎引起，病毒性肝炎中
肝细胞损害重而病程较短的、往往引起大结节型肝硬化间变更为明显，产生突变的机会也可能多。
．这种肝硬化的增生和
肝细胞肝癌患者别％是由慢性乙型肝炎病毒（HBV 夕感染引起的，HBV 本身不是癌基因，但在蚝％带有H 卜V 相关的肿瘤患者中HBV DNA 被整合122 -
第月章履腔驻器疾病落痛创旨
到细胞I ) NA 中。这个整合过程对丁肝癌的产生是否是必须的尚不清楚。整合的H 弓VDNA 干扰宿屯DNA 远方的位点，通过扰乱细胞癌基因或抑癌基因的功能产生致癌的作用。
在日本、意大利和西矶牙，慢性丙型肝炎病毒（HCV ）感染是肝细胞肝癌的主要危险因素。舒％的肝细胞肝癌患者中可以查到抗病毒或病毒RN 八抗体。儿乎所有与H ( ' V 有关的肝细胞肝癌都来自于肝硬化或吁炎，所以HCV 呵能通过引起慢性坏死炎症性肝病而成为一个间接的致癌源。不过，在最近的研究发现，HCVR 闪八也可以在来源十正常肝脏的肿瘤中检测到· 提示HCV 病毒也可以是直接的致癌源。
因此，预防肝炎可以降低肝癌的发生率。但是，乙型肝炎病毒（HBV 》 感染后发展为肝癌的毕竟只有一小部分，而且有些地区肝癌患者的HB 、Ag 阳性率并不高千对照组。反之．有的地区HBV 感染率并不低，而肝癌的发生率却不高。这说明定还有其他因素在发挥作用，因此，要确定肝炎与肝癌的关系，还需进一步深人研究；
( : { ）黄曲霉毒素与肝癌的关系：肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高十其他地区，采集肝癌高发区居民常用的含黄曲霉毒素王米、花牛等饲养动物能诱发肝癌，国内报道诱发率最高达洲％。黄曲霉毒素经消化道吸收后迅速到达肝脏，近年来发现严重暴露于黄曲霉毒素别可以使肝细胞中P53 肿瘤抑制基因料9 密码子第3 个碱基发生突变，提示这是黄曲霉毒素尽可能引起肝细胞肝癌的一条途径。
（衬其他化学致癌物质与肝癌的关系：某些肝癌高发地区水土中硝酸捷、亚硝酸盐含量较高．进人人体后，在一定条件下可在胃内合成亚硝胺化合物。亚硝胺是一类强烈的化学致癌物质，能在很多动物中引起肝癌。此外，在动物中能诱发肝癌的还有偶氮类、碳氢类物质及有机氯杀虫剂等。山于此类化学物质在体内可以生成氧自由基．而氧白由基可以使组成胸腺崛咤的5 , 6 位的双
( 5 ）微量元素与肝癌的关系：微量元素与肝癌也很密切。有报道某些肝癌123
创盼
慢性胸腰背落痛治疗学
高发区的肝癌发病率的地理分布与硒含量呈负相关，并认为提高农作物的硒含量能降低肝癌的发病率。
（二）病理
肉眼观察根据肝癌的病理形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。结节型较多．见，约占月例墓的75 肠，癌组织形成大小不等的结节，直径自数毫米全数）裹米，有时可相互融合形成较大的分叶状结节，散布在肝内，与周围组织分界不清，通常伴有肝硬化，恶性程度很高。巨块型最常见于无肝硬化的年轻患者．癌组织多在肝右叶形成一巨大的肿块．大者直径可达10cm 以上口常呈膨胀浸润性生长，肿块多呈圆形，与周围肝组织界限明显，附近的肝组织常被压迫形成假包膜。有时其邻近部位有小的散在卫星癌结节。癌组织质地较软，中心区因供血不足，易发生坏死、出血，甚至发生肝癌破裂和腹腔内出血等并发症。此型一般较少伴有肝硬化或硬化程度较轻．手术切除率较高。弥漫型少见，结节一般都很小，大小相差不多，呈灰白色，布散全肝，伴有肝硬化，有时与肝硬化结节很难区别，病情发展快，预后极差。在结节型和巨块型，瘤组织通常较软并突出于肝表面、分化较好的癌肿呈浅黄色，分化差的为黄白色或灰色。70 ％的病例中门静脉及其分支有肿瘤浸润，肝静脉和胆道较少被侵及。原发性肝癌按组织学分型可分为肝细胞癌，胆管细胞癌和混合型肝癌3 类，其中以肝细癌最多见，占肝癌的90 ％一肠％。根据国内统计，肝细胞癌占91 . 5 写一98 . 7 % ；胆管细胞癌占。．65 写一马. 5 % ；混合型肝癌占。，65 ％一3 二％。肝细胞癌基本组织结构为排列成条索状或小梁状的癌细胞，分布于血
管纤维基质之中。分化较好的肝癌，癌细胞类似正常的肝细胞，呈多边形，胞
浆丰富呈嗜酸性颗粒状，核大圆形而核仁明显，核分裂少见，胞浆中可见到胆
汁小滴；癌细胞常呈巢状或索状排列，以巢状多见；癌巢间有丰富血窦，结缔组
织间质少，癌细胞有向血窦内生长趋势，故易发生肝内播散。分化差的肝癌，癌细胞异型性明显，细胞核大、染色深，核仁增大，核分裂象多见，胞浆较少呈
嗜碱性。可出现多核瘤巨细胞。癌细胞排列紊乱，多为实体团块。根据癌细
胞的分化程度，可分为四级
: ）级为高度分化，n 、111 级为中度分化，W 级为低
度分化，一般以中度分化多见。
胆管细胞癌来源于肝内胆管上皮细胞，常呈腺
癌结构，癌细胞多呈低立方形或长柱状
，胞浆透明，核较小，呈圆或椭圆形，染
嚎腔内不分泌胆汁，而分泌、液，在腺腔周，发纤维组织所包绕，在纤等钾钾中无毛细血管。混合型肝癌少见，其特点是癌组织内含有肝细胞和胆管细胭
色深．多位于细胞的基底部
癌细胞内不含胆色素．也很少或根本不含糖原。
两种癌细胞成分，这两种成分可彼此分隔并存，或相互混杂界限不清。
原发性肝癌最常发生肝内转移。肝细胞癌富于血窦，癌细胞可沿门静脉
分支在肝内形成转移，有时癌栓经门静脉分支逆行累及门静脉主于，阻塞管腔引起门脉高压。也可以通过血液和淋巴途径向肝外转移到肺、骨、肾、脑等，或l 夕4
第付章腹腔胜器疾病疼痛喇岭直接侵犯隔肌及胸腔。如癌细胞脱落植人腹腔．则发生腹膜癌瘤及血性腹水，于腹水中可找到癌细胞。尚有少数情况发生蓬源性种植转移。肝外转移以肺转移最多．见，约占半数以上。
（三）临床特征
肝区疼痛为本病最常见而又是主要的症状，约6 。肠的患者有不同程度的肝区疼痛。疼痛出现之前有一段时间肝伙有胀满或沉重感。疼痛多为持续性隐痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后加重。肝区疼痛部位为右上腹和右季肋部，可放射至肩脚或腰背部口
〔 四）诊断与鉴别诊断
本病旱期症状不明显‘但病程发展较一般癌肿迅速。很多患者有· 般的肝硬化表现而近期病情突然恶化，当典型症状、体征出现后，诊断并不困难，但此时病情常已较晚，患者多于4 个月内死亡。
1 ．临床症状
( l ）肝区疼痛：已如上所述。
( 2 ）消化道症状；可以有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，但这些症状缺乏特异性。
( 3 ）消瘦、乏力：30 ％患者有消瘦、乏力，早期多不明显，随着病情发展而日益加重，体重下降较快，晚期患者则呈恶病质。
（约发热：10 环的患者可有发热，可能是肿瘤坏死、吸收所致，多在37 . 5 一38 亡之间，个别可高达39 ℃ 以上。发热呈弛张型，用抗生素往往无效．而日服叫噪美辛（育肖炎痛）’常可退热。
( 5 ）黄疽：约2 。％患者出现黄疽，多为晚期症状。
( 6 ）腹泻：不常见．但常可被误认为胃肠炎而误诊。腹泻可不伴腹痛，一般常在食后即腹泻。排出不消化食物残渣。常无脓血，消炎药物难以控制。( 7 ）其他症状：肺转移时可引起咳嗽、咯血等呼吸系统病变的临床表现；当合并严重肝硬化，还可出现腹胀、上消化道出血等肝硬化的一系列症状。少数病例还可出现低血糖，红细胞增多症，类自血病反应，高纤维蛋自原血症，高钙血症等症状。
2 ‘体征
《 1 ）肝脏肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征．约占85 ％一9 吸％。肝呈不对称肿大．质地坚硬有压痛，表面有明显结节，边缘不规则，可随呼吸上下移动。如肿块位于右肝顶部．可见右隔抬高，叩诊时肝浊音区也高，有时可使隔肌固定或运动受限，甚至出现胸腔积液。
( 2 ）黄疽：一旦出现黄疽．则病情多属晚期，多见十弥漫性肝癌或胆管细胞癌。癌肿广泛破坏肝脏还可引起肝细胞性黄疽。
（劝腹水：肝癌晚期，患者多出现腹水，呈草黄色或血性口产生原因是腹膜[ 25 -
创盼幢性胸腰背疼痛治疗学
受浸润、门静脉受压、门静脉或肝静脉内的癌栓形成以及合并肝硬化等。（书脾大。约l 脂的患者可触到脾脏．多由于肝硬化、门脉高压所致，也可由肿瘤侵及门静脉所致。
此外，合井肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张以及胃底食管静脉曲张等。发生门静脉、肝静脉癌栓时，也可引起门静脉高压，腹水．卜肢浮肿。发生肝外转移时还可出现各转移部位相应的体征口3 ．实验室检查
眨l ）血清甲胎蛋自（。II , h ，一f 。t 二lprotdn . AF 曰检测是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的实验室检查方法，对原发性肝细胞癌特异性较高，诊断正确率可达90 ％以土，对肿瘤的早期发现价值极大二AF 护弃40 。林g 厂L ．持续4 周，并能排除妊娠、全舌动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及肝脏转移癌时，即高度怀疑肝癌。尚有扣％一20 环的肝癌患者AFF 为阴性。
( 2 ）甲胎蛋白异质体；检测肝癌患者的血清AFP 异质体，其阳性率可达斜写，若同时检测八FP 和AFP 异质体则可使肝癌的阳性率提高至，2 环．从而提高了肝癌的早期诊断率。
4 ．影像学检查
( 1 ) B 型超声检查：B 型超声显像对于直径大于Zcm 的肿瘤来说，可显示
肿瘤的大小
、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌检等，其诊断符合率可达
8 理．1 ％。是安全、
无创、简便的肝癌定位检查方法，也可以作为高发人群中普
查的工具，特别对旱期肝癌的定位诊断帮助更大，明显优于放射性核素肝扫描。（助放射性核素肝扫描：应用“‘址气u 、”鲡丁c 、’3 ' I 玫瑰红、’3 ' mln 等进行肝扫
描，常可见肝脏增大，形态异常，在占位性病变处出现放射性稀疏或缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85 肠一90 写。但对直径小于3 。m 的肿瘤．显像较为
困难。假阳性率约为9 , 7 吓，假阴性率约为5 , 1 环。日前已被B 型超声、CT 、MRI 等所取代二
( 3 ) CT 检查．现代高速螺旋CT 其有很高的分辨率，是目前肝癌的定位、
县至定性诊断最好的手段
它是一种较安全、无创伤的检查方法，诊断符合率
可达90 ％以上．能够检出l
＿。。m 以下的早期肝癌。CT 能显示肿瘤的范围、大
小、部位及与周围脏器和大血管的关系
，对外科医师判断能否手术切除很有价
值二特别是应用动态增强扫描对肿瘤的显示吏为清晰管瘤有较大价值。
，并且对鉴别肝癌或血
贬4 ）磁共振成像（magnetio re 。OT : an , ：。imogina : ion , MRI ) : MRI 对》 2 。二Jl ＋癌检出率为今7 ．三％. < Znl 爪为33 . 3 写。MRI 与cT 相比，其优点是可以显
示更为清晰的软组织对比，并几没有放射线辐射二
（弓）肝血管造影：采用肝动脉造影特别是采用超选择性肝动脉造影或滴注法肝血管造影或数字减影肝血管造影（DS 八》 以诊断肝癌，它可确定病变部位、126
第JZ 章腹腔脏器疾病疼痛倒除
大小、数目和分布范围，因而对估计手术的可能性和选择最合适的手术方法非常有益。本方法的准确率可达90 ％以上．小肝癌的准确率也可达80 ％左右。肝动脉造影可见增生的肿瘤血管团，肿瘤染色，阴影缺损，动脉变形、移位、扩张以及动静脉赓等。由于本方法为有创性检查．还可能产生并发症，对肝、肾功能不全、有凝血功能或碘过敏者不适合。
C6 ) x 线检查：肿瘤位于肝右叶可发现右隔肌局部隆起以及胸腔积液。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被压迫征象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺，骨等转移灶。
( 7 ）肝穿刺活组织检查：目前多采用在B 型超声引导下进行细针经皮肝穿刺活检，进行细胞学检查，可以提高阳性率，对确定诊断有一定帮助。但有· 定危险性，可能招致出血、癌肿破裂和针道转移一般较少采用。( 8 ）腹腔镜检查：有助于发现其他检查未能发现的腹腔转移。( 9 ）剖腹探查：经上述各种检查不能排除肝癌的诊断，临床上义有可能切除且患者能够耐受手术者，应限期行剖腹探查术。
根据患者病史、症状和体征结合上述诊断方法的综合使用，全面分析、有利于作出准确的定性诊断和定位诊断，便于进行合理治疗。
5 ．原发性肝癌应与下列疾病相鉴别口
贬1 ）继发性肝癌，继发性肝癌病情发展较缓慢，八FP 检测一般为阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现，同时多有原发病灶的相应症状。细致检查肝脏以外器官可发现癌肿病灶。
（幻肝硬化：通常肝硬化患者AF 护为阴性或低浓度阳性，作AAT 、AIJD 一A 和AFP 异质体检查，放射性核素肝扫描、反复B 型超声检查、肝动脉造影或CT 检查等均有助于鉴别诊断。
( 3 ）肝脓肿：肝癌与慢性肝脓肿有时鉴别比较困难，但肝脓肿多有阿米巴或细菌感染史以及相应的临床表现二AFP 检查为阴性，B 型超声检查为液性暗区，肝穿刺吸脓常能最后确诊。
( 4 ）肝包虫病：多见于牧沈，有牛、羊、犬等接触史，病史较长，患者一般情况较好，常不伴肝硬化，C ，。n ；试验和补体结合试验常为阳性，B 型超声检查为液性暗区，AFP 为阴性等，均有助十鉴别。但对肝泡状棘球坳病有时与AFP 阴性的肝癌患者不易鉴别，常需病理检查，才能确诊，
( 5 ）肝脏良性肿瘤：通常病情发展慢，病程长，患者全身情况好，多不伴有肝硬化，AFI ，为阴性，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。AFP 检查、B 型超声、CT 、肝血池扫描、以及肝动脉造影多可鉴别。
〔 6 ）邻近肝区的肝外肿瘤：腹膜后软组织肿瘤如来自右肾、右肾上腺、胰腺、胃、几旦囊等器官的肿瘤，可在腹卜区出现肿块．特别是右腹膜后肿瘤可将右肝推向前方，们诊时可误认为肝肿大。借助AFP 检测，B 型超声检查以及其一127 －一
喇匕慢性，胸腰背疼痛治疗学
他特殊检查（如静脉肾盂造影、胃肠钡餐检查、气腹造影、选择性腹腔动脉造影或（耳等．必要时行剖腹探查，才能明确诊断。
（五）原发性肝癌疼痛治疗
原发性肝癌患者一旦出现症状．预后极差，土要是因为作出诊断时瘤体已经很大、同时患者多伴有肝使化。治疗方法依赖于疾病的程度、是否有肝硬化及肝功能的情况。治疗方法包括包括手术、放射治疗、化学疗法、中医中药和免疫疗法等。任何单一的方法．疗效均较差。一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其他疗法；对不能手术切除的中晚期患者则采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法或对症处理等综合治疗方法。
1 ．病症治疗主要是针对癌痛的治疗。对于种瘤无法切除而疼痛剧烈、持续不缓解并影响日常牛活的质量时，可以予除痛2 台疗，除痛的方法可以分为非侵人性的和侵人性的：
〔 1 ）青卜侵人性治疗：根据世界卫生组织《 WHO 》的癌痛三阶梯治疗方法．① 第一阶梯：轻到中度的癌痛患者可以给予非阿片类lj ：痛药如非街体类抗炎
药（NSAID 、）、阿司匹林和对乙酞氨基酚，同时叮以加用一些辅助药物如抗焦
虑、抗抑郁药物。② 第二阶梯：中度到重度疼痛的患者或者非阿片类药物无效
的患者，叮以在第一阶梯的基础上加用弱的阿片类药物，如可待因、二氢可待
可氧
因和丙氧酚等。③ 第三阶梯．对于疼痛严重或者第二阶梯治疗无效的患者，
以加大阿片类药物的刊量或给子作用更强烈的阿片类药物如二
氢吗啡酮、
吗啡酮、海洛因、利富吩、“马啡和芬太尼等
给药途径以口服优先
．无法口服也
叮经直肠、经皮或舌卜。当需要快速止痛时可以经静脉
、肌肉或皮下给药。药
物剂过宜个体化，某些患者可以持续给药〔八
：。und 一fhe Clock , ATC 》 ，另外一
些患者可以在需要卧t 给药（八、闪eoded do8L : 19 )
阿片类药物的不良反应有呼
吸抑制、镇静、精神错乱、便秘、恶心、呕吐、肌阵挛、尿储留以及肺水肿。此外，
非侵人性治疗尚有心理治疗、物理治疗和经皮电神经刺激法（tran 、cutaneo 此c 1 eftric 吕l 工：e ：· 、e stimu ! ntio ．飞，TE 闪S ）。
( 2 ）侵人性治疗；按照wHO 控制不满意或药物不良反应严重
的二阶梯疗法，仍有10 ％一30 ％的患者疼痛，对此类患者可以通过麻醉或神经外科技术
而满意地控制疼痛
治疗方法包括：① 区域性阿片类药物镇痛
．如硬膜外和鞘
内药物注射
、脑室内药物注射
② 腹腔神经丛阻滞和椎管内溶神经性阻滞术．
2 ．病因治疗( 1 ）手术治疗：
即是针对肿瘤本身的治疗。包括手术治疗和非手术治疗。原发性肝癌的手术疗法主要包括癌肿切除和不能切除的其
他手术治疗，如肝动脉插管化疗．肝动脉结扎或栓塞术、局部汁射无水乙醇、冷冻治疗、激光治疗和微波治疗、放射治疗等。
① 手术切除：干术切除仍是日前治疗肝癌的首选方法．特别对早期小肝癌的疗效更为显著，手木切除肿瘤直径‘淤。者，不仅手术死亡率较低，巨术后129
第扮草腹，控成器疾病落痛创岭
石年生存率叮达补．0 肠。不幸的是，在有症状的肝细胞肝癌患者中，能够切除的比率很小。临床上满足以下条件者可以考虑手术切除：患者一般情况良好，无心、肺、肾功能严重损害，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基木正常；肿瘤局限于肝的一川或半肝以内而无严重用立硬化；第一、第二肝门及下腔静脉等未受侵犯的患者。
手术禁忌证为；临床t 有明显的黄疽、腹水、「肢浮肿等晚期表现者；两叶均受累伴有弥漫性肝硬化者；有月T 外癌转移者；息者全身情况较差不能耐受手术者。
术后用AFp 及月型超声波检查定期随访观察，可以早期发现肝癌复发的患者二对于术后复发者，只要患者全身情况好，癌肿小而局限，还可以进行再手术切除．以提．寄疗效。
② 美国1 〕 uke 大学亦利用腹腔镜单独或联合行冷冻疗法、酒精注射疗法及局部切除术。
③ 对不能切除的肝癌的外科治疗：可根据具体情祝．采用肝动脉结扎或肝动脉栓塞，液氮冷冻、激光气化、微波治疗等，都有一定的疗效。特别是使用肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，或在术前作超选择性肝动脉插管注射碘油和抗癌药物，或其他各种方法，以阻断肿瘤的动脉供血．可以达到缓解临床症状、缩小瘤体的目的，部分患者尚可因此获得二期一F 术切除的机会。冷冻疗法，特别是双重冰冻疗法，可以有效地在局部杀死肿瘤细胞．总的手术死亡率比切除术要低。来自美国和澳大利亚的研究表明，对无法切除的肝癌患者来说，冷冻疗法可以稍稍延长存活时间。此外，探查术中可于瘤体内及周围置管行术中术后放疗。此外，原发性肝癌也是肝移植的适应证之一，适用干无法切除但尚无肝外转移者。早期疗效不理想，复发率高，复发后存活率低。随着患者挑选的更加严格，手术技术的进步和抗肿瘤药物的应用．最近的结果令人鼓舞，再次成为一种可供选择的治疗方法。
( 2 ）放射治疗：对于一般情况较好．肝功能较好．无肝硬化．肿瘤较小而局限、尚无远处转移而又不能一术切除，或手术切除后肝断面有残癌或手术切除后复发者，可以放射治疗为主结合其他治疗。
( : { ）化学药物治疗：为一姑息疗法，多结合手术治疗，分全身化疗和肝动脉插管化疗。全身化疗常选用于氟尿啥l 定、唆替派、丝裂霉素、甲氨蝶岭( MTX ）、阿霉素‘喜树碱等。
对经剖腹探查发现癌肿不能切除者．还可采用肝动脉插管化疗，常用化疗药物包括5 一氟尿嗜陡、嚎替呢等药。肝动脉插管化疗也可与肝动脉结扎配合使用，可以提高疗效。此外，也有用皮F 埋藏式微泵连接肝动脉插管．可长期持续注人化疗药物．疗效也有所提高，但是平均存活时间仍少于6 个月〕 月前更多采用放射介入治疗，经超选择性肝动脉插管，注人栓塞剂（如lipiodol ）和一1 29 一
创泌
馒性胸膺背疼痛治广学
抗癌药物，每l 一3 个月重复1 次，使疗效进一步提高。
咬4 ）免疫疗法：单独使用疗效不佳，多与手术或化疗结合使用，可降低术后复发率，延长牛存期。临床上常用的有卡介苗、自休或异体瘤苗、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪哩、干扰素、11 矛一2 、胸腺素（胸腺肚）等，
( 5 夕局部注射无水乙醉或杭癌约物疗法：在“型超声引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水乙醇或抗癌药物法适用于瘤体较小、多发、其在肝内的位置不能或不宜手术切除、肝功能差者的姑息治疗。其优点是安全简便、费用低、不需剖腹手术。可供选用的抗癌药物包括：5 一氟尿嗜陡、阿霉素、丝裂霉素等。但是此法也有将瘤细胞带入血流而播散的危险．同时难以确定肿瘤细胞是否都被杀死。
( 6 ）导向治疗：以肝癌细胞特异性抗原的单克隆抗体或其片段作为载体，将放射性核素或化疗药物与载体交联，特异性地杀死肝癌细胞。本方法正处于试验阶段。
( 7 ）中医中药治疗：应用中医中药治疗肝癌是我国的特色，临床上多与其他疗法配合应用，对保护或改善肝功能，减轻不良反应，提高机体抵抗力起到一定作用。
（六）预后
原发性肝癌恶性度很高，病情发展比较快，般从症状出现至死亡时间平均为3 一6 个月，极少能存活l 年以上。肝性昏迷、肝癌破裂出血、全身衰竭、上消化道出血是导致原发性肝癌死亡的主要原因。其预后与临床病型和病理
类型有直接关系，一般临床病型中单纯型预后较好，硬化型次之，炎症型最差。
临床有明显肝硬化者预后较差
，如肝功能有严重损害者预后更差。癌细胞分
化程度越高，其预后也较好。单结节、小肝癌、包膜光整、尤坳性默佃间围书人量淋巴细胞浸润者，预后较好。行根治性切除、术后AFP 降至正常值者，可获
～一一，一“份玉血词占J 瑞纷｝下1 目目司生－L ' ＿少卜肝振，曰障节男晋＿李匕手从形玲四于网阴而、权、
长期生存。因此，原发性肝癌早期发现，早期诊断和早期治疗是提高存活率的关键。
第五节月两下脓肿疼痛
在急性腹膜炎过程中，细菌感染后腹腔的渗液可积聚局限而形成脓肿，脓肿多位于原发灶附近，也可以发生于腹腔内任何部位。
位于服肌以下横结肠及其系膜以上间隙的脓肿，均可称为隔下脓肿。因左隔下于平卧位时位置最低．故为隔下脓肿好发部位．由于隔下脓肿位置比较隐蔽，体检不易发现，手术引流的途径也较复杂。
（一）病因和病理
幅下脓肿绝大多数继发千腹腔内器官化脓性感染、空腔脏器穿孔（溃疡、
第扮章搏腔脏器疾病疹痛创除
肿瘤）．少数可继发于腹部手术或开放性损伤后。日前由丁重视犷围术期抗生素的应用、术中周围未污染区域的保护、关腹前腹腔彻底清洗以及术后采取半坐位，幅下脓肿的发病率据天津医科大学总医院的统计在常规择期手术后已不足1 % ，在腹腔已经污染的手术后也已经低于3 歼．
当细菌进人腹腔后，腹膜利用淋巴清除、吞噬作用及纤维蛋白包裹三种方式对抗细菌。淋巴系统可以有效地清除细菌，只有在某些辅助物的存在下（如血红蛋白或坏死组织）刁一会形成脓肿。当细菌增生时多形核白细胞出现井逐渐增多。这导致腹膜局部血流增加、蛋白和液体渗出到腹膜腔，纤维蛋白包裹细菌并使炎症局限。然而纤维蛋白包裹细菌会使抗牛素的渗透作用和巨嗜细胞的迁移能力减弱．使感染局限化和脓肿形成。
引起化脓的病原菌多来自消化道，需氧菌和厌氧菌的混合感染相当常见。需氧菌以大肠杆菌和肠球菌属多见。厌氧菌则多为脆弱拟杆菌．约占75 ％。病原菌多白原发病灶直接达到隔下，也可经门静脉或淋巴系统到达。
约2 / 3 的患者因自身抵抗力较强经治疗后炎症可吸收，在1 厂3 的患者则发展成为局限的脓肿。脓肿的位置和原发病部位有关。阑尾穿孔、十二指肠溃疡穿孔、胆道化脓性疾病之后常引起右幅下脓肿。胃、脾切除术后多出现左幅「脓肿．脓肿· 般为单发．亦可以为多发；弥漫性腹膜炎之后出现多发性脓肿的可能性较大。
隔下脓肿形成后如未及时清除，长期感染，可以使身体日渐消耗．终于衰竭口隔下感染可经淋巴途径蔓延到胸腔，脓肿亦可穿透脆肌进人胸腔。个别的可穿透到结肠形成内屡得到引流二且蔽下脓肿患者出现败血症，是身体抵抗力低下的征象，预后往往较差。
（二）临床特征
局部疼痛是本病的常见症状之一，疼痛多不严重，常常为肩、背部或后腰部，如果脆下感染引起肺胸膜反应时，则可以出现胸痛口
‘二）诊断和鉴别诊断
本病起病比较缓慢，除原发病的临床表现外，一般多在原发病好转时逐渐又出现感染症状。因脓肿部位较深、症状无特异性且局部表现往往不明显，常致诊断延误。因此，凡腹部炎症经治疗好转后或腹部手术数日后出现不明原因的感染表现时，要考虑本病的可能。此时应进行仔细体检口
1 ．症状一般隔下脓肿的症状可分为两大类：① 全身中毒性症状．表现为发热，脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现消瘦、乏力、衰弱、盗汗、厌食等症状。所有脓毒症的症状，均可具备，但程度可有不同。② 局部症状：常有疼痛，而多不严重．常可牵涉到肩、背部或后腰部。如脓肿刺激隔肌，可引起呢逆。隔下感染引起肺、胸膜反应时，可出现咳嗽、胸痛、气促等症状。
因旨慢性胸腰背疙痛治疗学
2 ．体征体格检查时，‘常可发现患侧胸部及腹L 区呼吸运动减退，局部皮肤温度升高。肝上间隙脓肿将肝脏向下推．故常可触到肝脏。肝下脓肿时上腹有压痛和肌紧张，局限性压痛常提示脓肿所在。约1 。洲一2 乃环的脓腔内含有气体，叩诊时肝浊音区可缩小口如为右侧肝伙脓肿．可因幅上反应、右肺下叶受压迫而有局部萎陷或胸膜腔内有反应性积液，则叩诊时下胸部浊音和肝浊音可连成一片，听诊时患侧肺底呼吸音减弱，多可听到湿性呷音。3 ，实验室检查
( l ）血常规检查：可见白细胞计数一般均有显著升高，中性粒细胞比例增加。
( 2 ）影像’争检查』
① 十X 线透视下常叮见患侧瞩肌抬高，活动受限甚至消失，肋隔角模糊、积液等。摄片应包括胸片及立位腹平片，胸片可发现肺下叶部分萎陷、胸膜反应、胸腔积液等；立位腹平片则可发现隔下占位阴影；位于左侧者可有胃泡移位，胃泡与瞩肌间距离增宽等。脓肿含气者可发现隔「有气液平面。钡餐检查可以发现胃底受压移位现象门
② B 型超声检查常能准确确定有无脓腔，有时需多次反复检查。
③ 诊断性穿刺应在H 型超声诊断定位的基础上进行，穿刺阴性并不能排除有脓肿存在。
④ 〔 二T 检查，特别是强化CT 检查对于隔下脓肿的定性利定位诊断最为可靠。
4 ．鉴别诊断幅下脓肿和脓胸、肝脓肿有时不易鉴别，因为X 线片上不能清楚显出隔肌的位置，结合B 型超声和CT 检查当可作出鉴别。（四）月扇下脓月中疼痛治疗
本病的治疗上要为病因治疗，包括：
1 ．非手术治疗在感染早期，脓肿尚未形成时，应采用非手术疗法，以抗生素为主控制感染。也可服用清热解毒或扶正固本的中药。在消耗显著的患者，应给子支待疗法，如加强营养、补液、输血及血浆等。
2 ．脓肿穿刺注入抗生素。3 ，手术治疗
脓肿形成后．如脓腔较大、位置较浅可采用穿刺抽脓．腔内
多数患者应手术引流，按照脓肿的确切部位选择适当的切
口和途径．尽量避免污染胸腔和游离的腹腔。术前作CT 或B 型超声波检查，对脓肿准确定位十分重要。
隔卜脓肿的引流一般采用以下三种切口和途径：
（功经胸壁切口，适合于右肝L 问隙高位脓肿，优点是操作简单，易于掌
握，不污染胸腔。缺点需要分两期进百( 2 ）经腹前壁切IJ ，适用于右肝上一132 一
了，引流不够及时。
、右肝下位置较靠前的脓肿，以及左隔l
第理章腹腔胜器痛病疼痛创沦
较靠前的脓肿。可经腹膜外途径．如腹腔内有粘连亦可切开腹膜而不至于污染腹腔口到达脓腔表面后．经穿刺吸出脓液证实即可切开脓腔．吸尽脓液，放置引流管。
( 3 ）经后腰部切日，适用于右肝下、左幅下靠后的脓肿，
应在脓腔内不同的位置放置多根有侧孔的乳胶管或双套管以充分引流；引流管必须妥善固定于皮肤上，以免脱出。随着引流液量的减少．逐渐缩短引流管，最后将其拔除。必要时应作窦道造影以了解残腔情况，注意防止形成窦道。
第六节肝胆疾病疼痛
一、慢性胆囊炎与胆囊结石疼痛
（· ）病因与病理
胆囊炎按照临床病程可以分为急、慢性两种。通常认为，慢性胆石性胆囊炎与急性胆石性胆囊炎是同一疾病在不同阶段的表现。除了急性胆囊炎中约有5 ％一脚％的病人不合并胆结石外，绝大多数胆囊炎都与胆囊结石有密切的因果关系。慢性胆囊炎常合并胆囊结石，临床上亦称为慢性胆石性胆囊炎。另外，有一部分慢性胆囊炎患者并无胆囊结石，临床上称为慢性非胆石性胆囊炎。胆石的类型以胆固醇类胆囊结石为主（9 。％) ，胆色素类结石不足10 ％。男女之比为2 一3 : 1 。
胆囊炎的发生与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤积、胆囊茹膜损伤、胆囊壁缺血及细菌感染有关。而慢性非胆石性胆囊炎可能与胆汁淤积、感染、胰液反流等有关二研究认为，胆汁内存在的高浓度胆盐、过饱和胆固醇和被磷脂酶A 脱脂形成的溶血卵磷脂均具有致炎作用。
胆囊的病理改变差异较大，可以为轻度的胆囊壁慢性炎症细胞浸润，直至胆囊壁组织结构破坏纤维瘫痕增生。慢性胆囊炎反复发作后胆囊逐渐萎缩。
（二）临床特征
慢性胆囊炎临床七以反复发作右L 腹或丘腹部的疼痛或不适为特征。疼痛多于餐后发作，可内右肩背放射，伴有恶心、呕吐。疼痛或不适可以持续数小时或数日，发作间歇期长短不一，可以是连续发作或间隔儿年发作。发作时患者常觉上腹胀满感。上述症状可以是在· 次急性胆囊炎发作后出现．也可以是逐渐出现的。通常不伴有发热和其他的炎症表现．疼痛的原因与胆囊的炎症无关，可能是由胆石在胆囊管或壶腹部暂时性梗阻引起的胆纹痛。
飞只」
困汾慢性胸膺背广痛治疗学
《 汽）诊断与鉴别诊断
1 ．诊断临床上根据症状和体征一般可作出初步诊断，结合B 型超声检查通常即可确诊。
( l ）症状：反复出现进食后右上腹或腹上区疼痛．向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、腹上区胀满感。
( 2 ）体征：通常只在发作时于右上腹有压痛和肌紧张，无腹膜炎表现，体温不高，胆囊不能触及。除非有胆总管梗阻，一般无黄疽。
（劝实验室检查：血常规可见白细胞和分类均正常。
( 4 ) B 型超声：对于J 漫性胆囊炎的诊断，敏感性和特异性可达蛇写。是以前首选的检查方法。B 型超声可见胆囊壁增厚、毛糙、胆石等，反复发作的患者胆囊可以萎缩。
( 5 ) X 线摄影：胆囊管阻塞。
2 ．鉴别诊断
口服胆囊造影可见胆囊内结石影，如胆囊未显影可能已有
本病应与胃十二指肠疾病、」漫性胰腺炎等具有腹＿卜区疼痛
特点的疾病相鉴别。( 1 ）胃卜二指肠疾病
：如胃炎、十二指肠炎、溃疡病、胃癌等，均可以有腹上
区疼痛、不适，亦可以有恶心、呕吐等症状，但疼痛不向右肩背放射。胃镜下很
容易与胆囊炎及胆石症鉴别。〔 2 ）慢性胰腺炎：急性发作时血、
尿淀粉酶可以升高。B 型超声检查可见
胰腺增大或缩小，胰管扩张．
胰腺内部回声不均匀，有钙化或胰石造成的声影。
上可以有胰腺钙化或胰石
，至少外％的患者都可有此发
X 线检查于腹平片上可以有胰爆锵化或肤们，主少现。钡餐检查可见十二指肠降段内侧变直或有压迹者准确的鉴别开来。
CT 腹部扫描可以将两
＜四）慢性胆囊炎与胆囊结石疼痛治疗
1 一病症治疗通常可以给予解痉药物如阿托品
、山蓑蓉碱（554 一2 ）和镇
痛药物如呱替咤（度冷J 一）以暂时缓解疼痛
，但应避免给予吗啡，因吗啡具有收
缩奥狄氏括约肌的作用，可以加重胆汁排出障碍
当胆囊管肌肉痉挛解除、胆
石梗阻缓解、胆汁排出、胆囊张力降低后· 疼痛多可缓解… ＿_ 2 ．病因治疗手术治疗是从根本上解除疼痛等症状的惟一手段，包拈腹
腔镜胆囊切除术和开放性胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术可以作为首选的方法，但只适用于心肺功能好、无解剖畸形、腹腔内粘连不严重的患者．如术中发
现解剖不清、出血或胆漏难以控制，则须中转开放性手术。
二、《 兄di 括约肌狭窄和功能异常疼痛
〔 月di 括约肌狭窄和功能异常指发生于
oddi 括约肌水平的非胆石性梗
阻，引起胰胆型腹痛、胆汁淤积和《或）胰腺炎。
有时亦称为乳头狭窄或胆囊切134 一
第月章掉腔脏器疾病疼痛
创睡
除术后综合征，尽管胆囊可能并未切除。
（一）解剖、生理
胆总管在胰头后斜向十二指肠第二段中部的内侧卜行，多数情况下．胆总管与十二指肠壁并行一段很短的距离怡一22mn : ) ，然后胆总管下端通过卜乙指肠壁肌层＿L 的裂隙．进人十二指肠，在薪膜下走行，形成胆总管的壶腹部，即Vator 壶腹，最后开口于十二指肠乳头。〔 ）ddi 括约肌是一非常小但非常复杂的结构，由包绕在胆总管未端、卞胰管和壶腹部的二部分平滑肌组成。它的功能是调节胆汁和胰液的流出，并防止胆肠反流。括约肌的调节是受神经和激素的共同控制的，缩胆囊素（CCK ）和胰泌素（，。。r 以i 的是最重要的括约肌松弛剂．血管活性肠肤（V 工P ）和一氧化氮（NO ）也能使括约肌松弛．
（二）病因和病理
（月di 括约肌狭窄和功能异常可以发牛在任何年龄的人群，不过，中年女性发病率高。绝大部分患者反复发生的上腹痛于胆囊切除后症状消失。但有一部分患者的右上腹疼痛在胆囊切除术后并不消失。在大约砷％的胆囊切除后腹痛患者中可以发现O , ldi 括约肌结构或功能的异常。结构异常是指括约肌狭窄而使十二指肠乳头开口处狭窄，患者的基础括约肌压力升高。括约肌狭窄的原因可以是胆石强行通过造成的创伤或是器械检查造成的损伤，引起括约肌强烈痉挛，结石或器械对乳头励膜的创伤．导致持续的慢性炎症、水肿，最终导致纤维组织增生及括约肌狭窄；也可能是由于胰腺炎或感染所致。功能或运动性的异常是指胆道或Oddj 括约肌运动障碍或壶腹痉挛。此类患者胆道测压显示，由于异常的张力性（lon 扮）或相位性〔 phaoi 。）的平滑肌收缩导致括约肌压力升高。引起括约肌功能异常的原因尚不清楚。括约肌成型术切下的楔型标本显示，60 ％的括约肌功能异常‘、phinter of ( - ) d 己1 dy 、funCtion , S ( ) D ）患者有炎症、肌性肥厚、纤维化和赫膜异位。其余4 。％的SOD 患者无组织学异常，可能是括约肌动力异常所致。偶尔在AIDS 患者巨细胞病毒和隐抱子虫属（。r 犷T , t 。。poridiu 。、）可以引起S ( ) D 。
（屯））膝床特征
典型的疼痛通常位于上腹或右上腹，常为持续胀痛，并向右肩背部、胸背部第十二胸椎及第1 腰椎水平放射，故患者常主诉为腹上区的“对穿”性疼痛。疼痛多于下午至夜间枪时以前加重，至清晨则有减轻．进油脂食物后则更加重。急性发作时常伴有恶心、呕吐。疼痛也可为阵发性的或持续性的而阵发加重。急性发作过后，可出现黄疽，但不常见。伴有胆管结石者，黄疽出现率较高，并且黄疽常常持续l - t 不易消退；胆管内无结石者，则黄疽往往较轻或没有黄疽。不到一半的患者有肝功能检查异常或胰腺炎。通常根据患者的临床表现，按照米尔沃基分类系统（Milw 。uk 长。ystem ）分成三类咬见表12 一3 ) ,
- 135 一一
创盼慢性胸樱背才痛活疗学
‘表12 令可能存在括约肌功能异常患者的米尔沃基分类系统
患者分组
括约肌测压异常发生率
括约肌切开术后疼痛缓解率括约肌测压括约肌测扭异常时正常日1 白。％一95 扬90 叉一，5 叼
括约肌切开术前1D - 道测压
1 型患者有胆型疼痛，有两次以上的狱；〔 〕 下或AKp 大于正常值2 倍· ERCP 造影剂延迟排空超过4501n ．并队胆总管扩张直径大于1 2nlnl 。
且型患者有胆型疼痛和犷述标准的一或两项
111 型患者只有胆塑疼痛但无其
L ) ddi 括约肌狭窄和功能异常的诊断方法包括侵人性和非侵入性两类。飞．非侵入性检查
( 1 ）初查：有胆胰性疼痛的可疑Oddi 括约肌结构和功能异常患者，初查应当包括血清肝化学检查、疼痛发作时淀粉酶和（或）脂肪酶测定、”型超声检查和〔或）CT 检查。〔 ）d , li 括约肌结构和功能异常患者酶学检查多为不超过正常值上限2 倍的轻度升高，超过此值则胆石或肿瘤梗阻的可能性较大。应除外消化性溃疡病和胃食管反流。如无占位性病变、结石或抗酸药物诊断性治疗无效时，Oddl 括约肌结构和功能异常的可能性更大。
( 2 ）吗啡．了新斯的明刺激试验（Nardi 试验）：新斯的明1 mg 皮下注射后给予吗啡］。TTlg 皮下注射，如果出现典型的疼痛并且AST 、ALT 、AKP 、淀粉酶或脂肪酶高于正常值4 倍，则为（) ddi 括约肌功能异常。
( 3 ）超声监测『 分泌素刺激试验；分泌素注射后超声监测下见胆总管和（或）主胰管扩张为〔 月di 括约肌结构或功能异常。但是胆石，肿瘤等存在时亦可为阳」r ｝丁。
" ) （一丁及MRCf , . ( " T 及MRCP （。agnet ；。r 。。o : lanoe ohol 。。giop " n 亡re - 。：。g : aF 从y ，磁共振胆胰管造影）检查正逐渐被更多的人们听接受，但需进一步的比较研究二
2 ，侵入性检查由于内镜l . －逆亏J 胆胰管造影术（改d 。。co [ ］让：et ：。即浏e
: ! ｝、。langiopatlcre 比tog ，二phy
. ERcP ）和括约肌侧压检查有一定的风险．只有当
患者临床症状很重或者在一旦发现括约肌切开术的情况下才施行．洛
oddi 括约肌结构或功能异常存在并拟行1 36 一
第刃幸雳腔履器疾病落蒲倒除
《 l ）胆道造影：对于除外胆石或肿瘤梗阻胆道引起症状的可能性来说．胆道造影是基本的检查方法二一口＿胆道造影除外结石和肿瘤，则扩张的胆管和（或）胆汁引流缓慢就提示。ddi 括约肌水平的梗阻。静脉造影现己少用．造影的方法可以经皮造影、开腹探查术中造影、腹腔镜下造影．或者更为方便的是ERCP 。通常胆囊切除术后胆管直径＞1 艺n 飞：11 即可认为有扩张，造影剂的排出时l ' rtj 要剔除某些药物的影响，一般造影剂排空时间）4 汕、11n ，即可认为异常二( 2 ) ( ) ddi 括约肌测爪（Sphitltor of 〔 ），丑‘liM 昆。。m 、己try , 5 ( ) M ) : S 〔 ）M 被大多数的权威人士认为是诊断O 月di 括约肌功能异常（S ( - ）力）最精确的方法。与胃肠道其他部位相比，s ( ) M 要求更高的技巧，危险性也更高。Uddi 括约肌基础压力匕限止常值平均为35 一扣m 二Hg 。测压前8 一12h 应禁服具有松弛或刺激Oddi 括约肌作用的药物，如抗胆碱能药物、钙通道阻断剂、硝酸酚类、胰高血糖素、镇静剂和胆碱能药物。但苯二旦卓类及Img 万kg 体重的呱替睫（度冷丁夕无妨。l 型患者由于临床表现强烈提示S 付D ，所以尤须S ( ) M 。且型患者根据s （〕 M 可以分成两组，SOM 正常组行括约肌切开术后只有扑％一4 ( ）写的患者疼痛缓解，S ( ) M 异常组则有8 三％的缓解率，所以推荐行SOM 以判断患者是否对括约肌切开术反应更好。班型患者必须行SOM 以便明确是否有括约肌流出道梗阻，SOM 异常的患者行括约肌切开术后可有55 ％一胡％的疼痛缓解率，而s ( ) M 正常者只有不到10 % ,
（的诊断性支架试验：将一支架放在胰管或胆管处期望能缓解疼痛，此法目前很少应用。有引起胰管或胆管损伤和急性胰腺炎的危险．
( 4 ）手术中探查若胆总管开门未能通过Fl 的橡皮导尿管或3mm 直径的胆道探子时，或者E 尺（' P 检查时进人乳头阻力增加均可诊断为（）叼i 括约肌狭窄。
鉴别诊断：( ) ddi 括约肌狭窄或功能异常应与胆囊结石、胆总管结石、壶腹周围癌相鉴别。当本病与胆囊结石同时存在时．很难作出本病的诊断，往往在胆囊切除后患者仍然存在疼痛症状时才会考虑本病存在的可能性。胆总管结石患者由于常常存在疼、烧、黄三联征，加上B 型超声检查发现胆管结石，常可作出鉴别。壶腹周围癌患者黄疽呈进行性加重，体重迅速减轻，晚期患者疼痛持续不缓解并可有腹水等，B 型超声、CT 及ERCP 检查均有助千鉴别。（五）Odd ‘括约肌狭窄和功能异常疼痛治疗
1 ．病症治疗此方面的研究不多，推荐低脂餐以减轻胆胰的刺激，也可以试用平滑肌舒张剂。舌「含服心痛定对75 ％可疑或确诊的s ( ) D 患者有些效果。由于药物治疗的安全性，UI 型可疑SOD 患者和不太严重的n 型患者在括约肌切开术前，应首先选用药物疗法。对于l 型和较严重的11 型患者，药物治疗效果不大。
2 ．病因治疗当od dl 括约肌狭窄或功能异常较重而且症状明显时．一一137 一
喇隆慢性脚腰背落痛活疗学
般均需手术治疗或通过纤维一｝一艺指肠镜切开括约肌以解除梗阻。
( l ）镜下括约肌切开术：经纤维十二指肠镜（- ) d 山括约肌切开术是治疗Oddi 括约肌狭窄或功能异常的首选方法．特别适用于那些因患乳头部狭窄而表现为’‘胆囊切除术后综合征”和结石在乳头部嵌顿的患者。经内镜切开括约爪L 的创伤小，患者容易耐受。现已替代了大部分的手术切开胆或胰括约肌操作，推荐用于1 型和丑、m 到嗽）M 异常的患者。一般切开括约肌的长度在1 ．吞一2 . ocm ，若切开过长．可能发生十几指肠壁穿孔。〔 ）ddi 括约肌狭窄或功能异常患者与胆管结石患者相比，内镜下括约肌切开术的并发症发生率要高2 一3 倍。胰腺炎是最常．见的并发症，发生率高达肠％，重型胰腺炎的发生率为l 环一3 鲜。
( 2 ）手术治疗：① 对于局限于乳头砧膜上的粘连性狭窄，因括约肌未受炎症及纤维化的影响，仍能保持正常的收缩及舒张功能，手术时用扩张器扩大私膜开口后．造成开日处的薪膜撕裂，效果较好，可以治愈；② （) ddi 括约肌纤维性狭窄或功能异常者，可经十二指肠行Oddi 括约肌切开成形术。一般切开1 . 5 一2 . oc 二的长度，手术的土要并发症有术后出血、一！· 二指肠凄、急性胰腺炎二Oddi 括约肌纤维性狭窄常影响胰管开口或伴有慢性复发性胰腺炎，当狭
窄的部位较高或狭窄段较长时，则括约肌成形术会有困难，可行胆总管十二指
肠吻合术．此术式简单、效果较好．但术后可能出现胆肠反流，有时可引起逆行
感染。
Roux 一。n 一Y 式空肠胆管吻合可减少肠液的反流，但手术操作较为复杂。
行〔 ）dd 云括约肌成形术时，应同时切除胆囊能成为继发感染及结石的场所。
三、肝内胆管结石疼痛
，因此时胆囊已丧失其作用，反而可
（一》 病因
肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部份
，结石可以孤立或广泛地存在
于整个的肝内胆管系统，单纯分布于左肝较多见，为
肝者为12 写一14 %
，同时分布T －左右肝者为灼％一
46 ％一51 ％。局限于右40 ％。肝内胆管结石约
8 。％以卜合并肝外胆管结石
，其中约3 风的患者合并肝（胆）总管结石，l 邝的
患者同时合并胆
总管和胆囊结石，另有少数患者合并胆囊结石。7 。％以上的
肝内胆管结石为胆色素结石
，感染是此类结石的主要原因，最常见的原因是寄
生虫引起的感染
，如蛔虫、华支辜吸虫和血吸虫
寄生虫进人胆管引起梗阻和
炎症，并且在胆石的形成中起到核心的作用
在我国2 。世纪7 。年代以前胆
石手术中，肝内胆管结石的手术占15 线一4 。％年龄在2 。一60 岁之间，男女之比约为1 : 1 。
，近年来比率有所下降。发病
（二）病理生理
肝胆管结石症的基本病理改变是肝内胆管的炎症及
结石梗阻。胆管炎症
第招章腹腔胜器疾病嫁痛创诊
反复发作，管壁有慢性炎性细胞浸润、增厚，乳膜上皮脱落，纤维组织增生，形成肉芽和瘫痕组织，致肝胆管狭窄；含结石的肝胆管直径扩张，较大的胆管壁内平滑肌、弹力纤维、腺体一般减少，管壁弹力纤维断裂、肉芽组织形成和溃疡修复等现象；与胆管伴行的血管常呈增生性血管炎，管腔变窄，胆管周围纤维组织增生，甚至形成纤维束伸人肝实质内，门静脉受到挤压变窄。肝血供减少，肝实质萎缩、纤维化可继发门脉高压。炎症浸润到肝脏表面，引起肝表面纤维素渗出．造成肝周围炎。急性化脓性胆管炎发作时．胆管壁受到破坏，可以形成胆管源性肝脓肿。
（三）临床特征
本病患者于急性发作时，多有肝区或上腹部深在的疼痛，疼痛呈持续性，常常放射到右胸背部和肩部。如疼痛持续不缓解．常常影响睡眠，长期疼痛易导致使用麻醉药成瘾。
（四）诊断与鉴别诊断
1 ．症状与体征与其他部位的胆道结石一样，肝内胆管结石也是急性发作期和缓解期交替出现。缓解期可以无症状，或仅有“消化不良、慢性胃病”的表现。急性发作期的症状包括肝外胆管结石所引起的症状以及肝内胆管结石引起的疼痛。患者可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎（。门te ob " tr 解tives 印－五cch 。［ed 、［li 以；, A 〔 ）sc ) ，此时有寒战，发热、二侧肝肿大、触痛、。lj 痛，黄疽可无或较轻．晚期可发生败血症、休克。肝胆管脓肿可穿破至隔下，形成胆凄．或穿破至肺，形成脓胸、肺脓肿、肝胆管支气管凄。
2 ．实验室检查与原发性胆管结石症相同，慢性期可有血清碱性磷酸酶、谷氨酞转肤酶升高和不规则的血清转氨酶升高．B 型超声扫描和CT 对结石的诊断和定位均有帮助。经皮肤肝穿刺胆管造影心P 江一已对于诊断极有价值。3 ．鉴另．J 诊断主要应与其他可以引起胆道梗阻病变相鉴别。( l ）肝癌：肝脏肿瘤压迫肝内胆管后引起类似本病的症状，但是原发性肝癌患者AFP 多为阳性，肝脏转移瘤患者可有原发肿瘤的症状，B 型超声检查、CT 特别是强化C 尸r 检查易于将两者鉴别开来。
( 2 ）胆管癌：通常先出现黄疽，后期才出现疼痛。B 型超声和强化CT 检查可以作出准确的诊断。
（五）肝内胆管结石疼痛治疗
1 ．病疚治疗急性发作期患者在诊断明确后．可以予以解痉镇痛药物，如阿托品、山夏蓉碱（6 乃4 一2 ）、呱替陡（度冷丁）等，注意不可使用吗啡以免引起奥狄氏括约肌收缩。对于合并AOSC 的患者，宜在施行经鼻内镜下胆管引流( ERBD ）减轻黄疽并引流出化脓性胆汁的同时进行抗炎治疗，待病情稳定后再进行择期手术治疗，这样可以大大减少病死率。
2 ．病因治疗肝内胆管结石的治疗以手术治疗为主，治疗原则上应是彻- 139 -
创釜煌性胸楷背落痛治疗学
底清除肝内胆管结石、去除化脓病灶、通畅引流。一手术后并发症发生率为13 % ．手术死亡率为1 . , % ，手术后残留结石率为30 . 4 % ，尤以右肝后叶内的残石率较高。约l / 6 的肝内胆管结石患者，合并有肝胆管狭窄，因而大大增加了手术治疗的复杂性。手术方法包括：胆管探查取石、胆肠内引流术、肝叶切除术等，此类手术常是根据病变所在部位联合使用。
( 1 ）月旦总管探查取石适用于胆总管结石和左右肝管结石，可行胆囊田除、胆总管切开取石、T 形管引流术．如胆总管卜端狭窄可行胆总管一空肠吻合术。( 2 ）肝叶切除术适用十结石局限于半肝、一叶或一肝段者．特别是位于左半月卜者。
( 3 ）胆肠内引流术适用于两半肝的J “泛肝内胆管结石．伴有一级或二级胆管狭窄者。
手术后残留和复发的结石可经引流管千胆道镜直视下取石或行胆管狭窄扩张术等，其他治疗方法如药物溶石及体外震波碎石等尚处于试用阶段。
第七节胰腺疾病疼痛
一、慢性胰腺炎疼痛
慢性胰腺炎是一种较为常见的临床疾病，表现为反复发作的或持续性的腹痛，同时有胰腺内分泌或外分泌功能不全。病理上表现为胰腺实质不可逆的损坏，包括腺泡数目减少、腺体收缩· 纤维增生：钙化和胰管缩窄目电镜下可见实质内致密的胶原和成纤维细胞增生，
（一）病因
慢性胰腺炎在西方国家发病率较高，丹麦毛，78 一1979 年发病率在8 . 2 / 1 。万人口，美国为3 . 5 一4 , / 10 万人口，日本报道慢性胰腺炎占住院人数的1 % ，国内统计为占住院人数的。，16 % ，可见欧美发病率较亚洲高．主要与欧美酗酒人数多有关。随着近年来检查手段的进步，国内确诊的病例也逐渐增加至占住院人数的0 ．料蚝。慢性胰腺炎多见于中老年患者，以4 。一60 岁多见，发病时平均年龄为50 岁左右，男性多于女性，男女之比为2 , 7 一3 , 1 ．据天津医科大学总医院观察，近年来随着人们生活水平的提高、饮食结构的改
变，慢性胰腺炎的发病年龄有年轻化的趋向，30 一40 岁年龄段的患者逐渐增多。
慢性胰腺炎与酗酒、甲状旁腺功能亢进、囊性纤维增生症、先天性胰管异常、胰腺创伤和遗传性胰腺炎有关，临床上亦常见急性胰腺炎后转变为慢性胰腺炎的患者。在发达国家中，慢性胰腺炎的最常见原因为酗酒，约占慢性胰腺炎病因的的疡一初耳。在国内，则各种胆道系统疾病是引起慢性胰腺炎最主14 幻
第昭常腹腔脏器疾蒲疼痛
通呀
要的原因，占47 写一65 % ，酒精引起者只占6 写一17 ％口酒精引起慢性胰腺炎的确切机制尚不清楚。饮食因素在酒精引起的慢性胰腺炎中也扮演了一个角色，因为随着蛋白和脂肪摄人的增加，酒精引起胰腺炎的风险也增加了。在不发达和发展中国家，慢性胰腺炎的原因与营养缺乏和毒素摄人有关。在甲状旁腺功能亢进患者，高血钙被认为是慢性胰腺炎的原因．可能是通过过度刺激胰腺外分泌并使蛋白质沉积在主胰管内所致。高甘油二酚血症可以引起急性胰腺炎，有时也发展成为慢性胰腺炎。在某些病因不明的特发性慢性胰腺炎患者中，其中10 ％一30 ％经ERCP 证实为胰腺分离症〔 p 。二、a 、山vI 别。）。近年来认为某些免疫疾病与慢性胰腺炎有关，系统性红斑狼疮、结节多动脉炎、干燥综合征患者也可合并慢性胰腺炎，有时可查见自身抗体阳性。多种机制可能在慢性胰腺炎的发病中扮演了一个角色，包括腺泡细胞过度分泌蛋自质、蛋白质沉积在胰管中造成梗阻以及胰管内压力增高等等。
（二）病理
慢性胰腺炎的病理变化为局部或弥漫性的胰腺腺泡组织结构破坏，胰腺组织纤维化，小胰管内出现蛋白小栓子，引起小胰管狭窄或闭塞，腺泡萎缩，在小叶腺泡和小叶间纤维增生，最终整个胰腺实质被破坏形成纤维化。主胰管有不规则狭窄、梗阻、远端扩张，引起末端小胰管扩张呈囊状。胰腺变硬，表面不规则，呈结节样，可以见到脂肪坏死的小白点或钙质沉着。某些患者胰管内可有结石或不规则钙化灶，也可合并胰腺囊肿二
（二）临床特征
腹痛是患者来就诊的最常见症状，占6 。％一9 。％的患者有不同程度的腹痛。疼痛常位于卜腹，中线左侧或右侧，并且常常放射到背部。疼痛轻重不一，常被描述为深在和穿透性的．餐后加重，常常在夜间发作，坐起前倾或蜷缩身体有时可以减轻疼痛。有些患者疼痛持续不缓解，而另外一些患者可以是疼痛反复发作，发作间歇期疼痛完全消失。腹痛的机制尚不明了，可能与胰腺病变刺激周围神经、纤维化及粘连牵拉神经节、缓激肤等炎性物质作用于腹腔神经丛等有关。
（四）诊断与鉴别诊断
慢性胰腺炎常常靠临床表现、胰腺外分泌功能检查和影像学检查来诊断，如有组织病理学检查则可确诊。本病患者通常都有胰腺炎反复发作史。1 ，症状除了腹痛以外，患者可有厌食、恶心、暖气、乏力和消瘦等消化不良的症状，30 ％一8 。％的患者可有胰岛素依赖的糖尿病口l , ' 4 的患者有脂肪泻．表明胰腺外分泌功能下降。因此，腹痛、体重丢失、脂肪泻和糖尿四联征是经典的慢性胰腺炎临床特征．部分患者可以出现黄疽，是因为慢性胰腺炎病变位于胰头。压迫胆总管下端，也可以是同时合并有胆道疾患。此外，为了控制疼痛，许多患者有滥用麻醉镇痛药史。
创汤漫性胸膺背疼痛治疗学
2 ．查体叮在腹七伙有压痛，如有胰腺假性囊肿形成，则在腹上区触及一边界不清的包块。有些患者还有腹水．腹水蛋白含量较高，腹水淀粉酶可明显升高。少数病人可有胸腔积液，多在左侧。
戈．实验室检查
( 1 ）常规实验室检查帮助不大，只在急性发作期间可以有淀粉酶升高，但反复发作多次后也可以不升高。发作间歇期间可以查见大便72h 脂肪定量增高或镜下可见脂肪球。
( 2 ）胰腺外分泌功能的诊断只偶尔用于难丁确诊的慢性胰腺炎，并非是术前必须的检查。胰腺内分泌功能常用糖耐量试验来评价，2 侣慢性胰腺炎患者都不正常，幸运的是其中只有l 妈的患者是胰岛素依赖的。慢性胰腺炎患者的糖尿病多不重，较少有酮症酸中毒和血管并发症。常常可以发现周围神经疾病．此与糖尿病和酒精的作用有关．
4 ．影像学检查
( l ) B 型超声检查可见胰腺增大或缩小，胰管扩张，胰腺内部回声不均匀，有钙化或胰石造成的声影，B 型超声检查的准确率在37 一8 ％。
( 2 ) X 线检查于腹平片仁可以有胰腺钙化或胰石，至少95 ％的患者都可有此发现。钡餐检查可见十二指肠降段内侧变直或有压迹。
( 3 ) CT 腹部扫描对于胰腺实质或导管疾病的诊断非常有价值，准确率在56 写。可以估计胰腺的大小、质地、有无钙化、有无结节、密度是否均匀以及有无假性囊肿形成和有无胰管扩张。
( , ）内镜下逆行胆胰管造影（endoocopic rotrogrode chol " T , giopan ' reatog - r 叩hy , ERCP ）检查可以提供重要的信息，可以发现CT 无法清晰显示的胰管异常，准确率在54 . 8 沁。胰管造影还可以通过提供解剖情况指导手术。慢性胰腺炎ERCP 早期特征性的发现是主胰管扩张，第二和第三级胰管充盈，这在正常的胰腺是没有的。而在已经确诊慢性胰腺炎的患者中，ERCP 可．见胰管局部狭窄、钙化和假性囊肿形成。胰管造影显示的串珠样改变是慢性胰腺炎典型特征，但不像胰管均匀扩张那么多见。ERCF 正常的腹痛患者可以排除慢性胰腺炎的诊断。
' 5 ）磁共振（MRI ）和磁共振胆胰管造影（magnetic reso ”敬，ce oh " langio - p 。nC : e 似ogrophy , MRCP ）近年来也应用十慢性胰腺炎的诊断，MRCP 除能观察主胰管外还可观察胆总管。与ERCP 相比，MRCP 可以同时观察胰腺实质，但不能直接观察到结石，适用于无法行ERCP 的患者。MRCP 是否优于CT 尚不清楚。
5 ．鉴别诊断本病主要应与胰腺癌鉴别，一者鉴别比较困难，可以通过胰腺组织穿刺检查、胰液细胞学检查作出鉴别。此外，慢性胰腺炎患者胰液中乳铁蛋白含量可以高达1 000 一2 O00mg / ml ，而正常人及胰腺癌患者无明显一142 一
第招章膺腔脏器疾病疗痛创奋
升高。72 . 7 歼的胰腺癌忠者胰液中CA 土9 一9 升高，而慢性胰腺炎患者中仅论写升高。96 ％的胰腺癌患者中血清C 八19 刁升高，而慢性胰腺炎患者和正常人无升高。
（五）慢性胰腺炎疼痛治疗
1 ．病症治疗即非手术治疗．适用于慢性胰腺炎患者控制疼痛、纠正胰腺内分泌和外分泌功能下降口腹痛的控制是慢性胰腺炎主要的问题，并且也常常是外科手术的主要适应证。对酒精性慢性胰腺炎患者来说，完全戒酒是必须的，有些患者可因此获得完全缓解。此外应控制饮食，宜少量、多次、低脂饮食。大剂量给一r 外源性胰酶理论上可以减少胰腺的分泌而减轻疼痛，但实际上疗效有限。疼痛的控制常常需要使用非麻醉类止痛剂以及进而使用麻醉类止痛剂．患者常因此而成瘾。在应用庄痛药物的同时应配合使用HZ 受体拮抗剂如甲氰咪肌、雷尼替丁或法莫替丁等．临木研究证明此类药物配合使用可以有效控制」漫性胰腺炎患者的疼痛。经皮腹腔神经丛阻滞常常也只能暂时的缓解疼痛。
慢性胰腺炎患者外源性胰岛素的使用必须谨慎，在控制尿糖的同时要小心不要造成低血糖。在此类患者中常常可以因为消化道吸收功能差而致营养不良或酗酒患者热量摄入的不规则，在给予胰岛素后出现低血糖。少数患者出现脂肪泻或吸收不良．此与胰腺消化酶的分泌下降有关，可以给予低脂饮食并补充外源性胰酶二在典型的正餐后4h 内，大约需要3D ，的。U 的脂酶和10 , o 。。u 的胰蛋白酶。如果给予外源性胰酶后吸收不良仍然存在，加用H ：受体拮抗剂可以减少胃酸引起的胰酶降解。
2 ．手术治疗慢性胰腺炎手术治疗方法包括胆囊切除胆管探查术、壶腹部手术、胰管引流术和胰腺切除术。
《 1 ）胆囊切除和胆管探查术：在慢性胰腺炎时合并胆道疾病必须行胆囊切除，月旦总管探查术，约知环患者可以得到满意疗效。如术中发现胆总管内有多个结石或术后胰腺炎复发，则可进一步行（一di 括约肌切开成形术。( 2 ）壶腹部手术：内镜‘卜括约肌切开术（end 。。copic sphi 二cterotom 丫，EST ) 可以防止胆汁反流人胰管而引起慢性胰腺炎，但是此法有切开不够或切破十二指肠壁造成腹膜炎的可能性，同时有造成胆胰管逆行感染的可能。对于壶腹开Ll 局部梗阻的患者，经十二指肠的括约肌切开成形术效果较好，对于先天性的胰腺分离症以及副胰管乳头相对狭窄引起的复发性胰腺炎患者，经十二指肠的副胰管开曰乳头切开成形术成功率可达8 万％。
（劝胰管引流术：对于胰管近端狭窄的患者，可以切除部分胰尾，并与空肠端端吻合二更常用的是胰腺空肠侧侧吻合，如此可以引流整个胰管，成功率为6 。％一9 。％。影响成功率的因素包括。胰管直径是否大十lc 。，胰腺钙化情况和胰腺空肠吻合的长度是否大于6om 。胰管引流术不能改善已有的胰腺内分1 43
创巨慢性胸腰背广痛治疗学
泌和外分泌功能不全，但在疾病早期可以延缓功能不全的进展速度。（幼胰腺切除术：① 对于仔细选择的、常常是胰腺创伤造成的胰腺体部和尾部实质病变的患者．可以切除远端部分（40 ％一即％）胰腺。切除范围不能超过胰腺颈部和肠系膜下静脉。② 胰腺次全切除术（约95 写）的范围包括胰尾直到胰腺颈部胆总管进入胰腺的水平，应用于严重弥漫性胰腺实质病变的患者。此方法术后胰岛素依赖的风险大。幼％的患者效果满意，但本术式只应用于弥漫性胰腺实质破坏而无胰管扩张的患者，或者既往已经有1 次较小的手术未能奏效的患者。③ 保留幽门的胰十二指肠切除术（改良的Wh 币ple 手术）当主要病变在胰头而胰管不扩张时，可以考虑本术式。此法可以同时解除伴发的胆道和（一指肠梗阻，并能够保留卜足够的胰体尾部胰岛细胞组织。本术式80 ％的患者疗效满意。④ 全胰切除术加部分十二指肠切除术仅适用于胰腺部分切除术后顽固性疼痛的患者，对6 。写的患者有效。然而，由于存在诸多的术后并发症．此术式只作为最后的选择．⑤ 此外尚有一些新术式，如：保留十二指肠的胰头切除、胰体尾去神经支配术．保留l 一二指肠的胰头切除、胰腺空肠Roux 一。n - - y 吻合术等等。
对顽固性疼痛也可以行内脏神经切除术止痛。
二、胰腺假性扭肿疼痛
（一）病因
胰腺假性囊肿大多数继发于急性胰腺炎，少部分继发于胰腺损伤，另外尚可继发于慢性胰腺炎和胰腺肿物．胰腺假性囊肿大约占胰腺囊性病变的75 写以上。通常在急性胰腺炎发作的头3 周内，含有胰酶的液体积聚称为急性液体积聚而不认为是胰腺假性囊肿。
（二）病理
胰腺炎症或胰腺损伤后．胰腺实质或胰管破裂．外流的胰液与炎性渗出液和坏死的组织等积聚在小网膜内．引起周围组织增生、纤维化，逐渐形成囊壁。由于囊壁没有上皮组纵，因此是包裹性积液，即是假性囊肿。囊壁的形成多数需2 周以上，成熟则需4 一6 周的时间。囊肿的大小与炎症及损伤的程度、胰管是否梗阻及梗阻的程度有关。囊壁的厚薄与形成的时间有关．囊液内的电解质浓度与血浆中相同，并含有大量胰酶，如淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶。囊液常浑浊．或呈棕色。只要囊与破根胰管之间的交通持续存在，假性囊肿就不会消失。一旦交通被继发性癖痕愈合所关闭，囊内液体逐渐被吸收。（三）临床特征
临床上如写的患者有上腹痛，可放射到季肋部1 腰背部．
（四）诊断
1 ．症状
1 庵4 一
除疼痛外，囊内感染后还可有发热，脓毒血症的表现。囊肿压
第月章腹腔脏器挤病疹痛因巨
迫胃十～二指肠后有卜腹不适、少食即饱，炎症和压迫可引起恶心呕吐，患者因而可有体重丢失。胰头部囊肿压迫胆总管可出现黄疽和痉痒，脾静脉和门静脉受压梗阻可引起消化道出血。
2 ．体征查体时可于腹上区触到肿物并有深压痛。
3 ．实验室检查血、尿淀粉酶多响升高．少部分患者可有肝功能异常。4 ，特殊检查
( " x 线检查：腹平片可十上腹部发现密度增高，胃泡影移位。( 2 ）钡餐造影：可见胃、十二指肠、横结肠受压移位．侧位像可见胃被推向前面。
( 3 ) CT 扫描：可以对本病定性和定位，是目前最好的诊断方法。（封B 型超声：B 型超声检查的准确率同CT 一样，并具有方便、安全的特点，常用于随访。
（五）胰腺假性囊肿疼痛治疗
囊壁未成熟前如无并发症以及囊肿较小者，可密切观察而暂时不予处理。有报道6 周之内约有40 ％自行吸收，2 。％出现各种并发症，囊肿存在12 周以＿匕者无1 例自行吸收，而并发症的发生率高达盯％。对于囊肿较大临床上有压迫症状者，或者囊壁已经成熟而不易自行吸收有可能出现囊破裂、囊内出血和感染等并发症者以及持续腹痛者，均应及时手术。手术方式包括。1 ．内引流术适用于囊肿形成6 周以上而无并发症者。囊肿位置较高靠近胃后壁者可行胃囊肿吻合术；囊肿位置在胰头部距十二指肠1 。。以内者可行囊肿十二指肠吻合术；囊肿位置靠近横结肠者可行囊肿空肠Roux 一e 。一Y 吻合术，此术式为最常用的术式。
2 ．外引流术囊肿感染、胰腺脓肿、囊壁未成熟、较薄而易破裂者及患者全身情况差者可行外引流术，此术式简单易行、安全性高，但有形成胰疹的可育睑。
3 ．假性囊肿切除术通常只限用于囊肿位于胰尾者．切除远端部分胰腺，有时需同时切除脾脏二由十胰周及囊肿周围炎症粘连，手术难度较大二如同时合并近端胰管梗阻，需行胰腺空肠R " ，一en 一Y 吻合术以引流胰液。4 ，经皮置管引流术典型的方法是使用前后双套管针置人技术或seldinger 技术。当进人囊肿后，抽出囊液并将7 一16 号管放入囊肿腔内，每日用少量盐水冲洗数次并拔出少许，经数日或数月后囊腔完全闭合。有报道说对于Ra 。son 指标多于只项的急性胰腺炎患者来说，疗效和手术相似．5 ．经内镜引流术
〔 1 ）对于假性囊肿凸人胃腔或十二指肠腔内的患者，可以经内镜确定囊肿的位置，然后在肠（胃）腔和囊肿之间放置内支架来引流囊液。
( 2 ）另一个较新的内镜操作方法是经乳头放置引流导管，直接穿人假性囊－一145 一
倒巨慢性胸楷背疼痛治疗学
肿或者经过胰管破裂处放人假性囊肿。
三、胰腺癌疼痛
（一）病因
胰腺癌通常指胰腺外分泌肿瘤．是一种较常见的恶性肿瘤，在胰腺的肿瘤当中，恶性肿瘤远远多十良性肿瘤口胰腺痛不但是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，在全身恶性肿瘤中特别是消化道肿瘤中也是比较常见的，约占全身恶性肿瘤的1 写一3 % ，占消化道恶卞L 肿瘤的8 州一10 万。在关国死于胰腺癌者仅次于肺癌、结肖肠癌、乳腺癌和前列腺癌二近年来其发病率有明显增加的趋势，据t 海统计〕 96 污年为1 . 16 且。万入口．1982 年为6 . 92 厂19 万人口。在欧关，近年来胰腺癌的发病率也增加了3 倍。约卿鱿的患者死于发现症状后的1 年内。本病男性较女性多见，约为2 . 18 , 1 。黑人较白人多见，吸烟者较非吸烟者多见，纬度越高发病率也越高。可能与既往慢性胰腺炎史和高脂餐有关，少数患者可有家族史。劝岁以上好发，占88 . 5 写。癌肿发生于胰头部为多，占7 。％一8 。％，多为单个，少数可是多灶性。恶性程度高，不易旱期发现，切除率低，预后差，手术后5 年存活率仅在1 ％左右。
胰腺癌的病因尚不清楚，已知与胰腺癌可能有关的因素包括① 吸烟．男性吸烟者比不吸烟者死于胰腺癌的可能性高3 . 1 倍，女性高2 一5 倍．② 精尿病；有些人认为糖尿病是胰腺癌的病因之一，另一些人认为胰腺癌可能使糖耐量降低，目前的证据倾向十糖尿病是胰腺癌的诱因而非结果口青年时出现糖尿病的患者中发病率较高；③ 慢性胰腺炎：急性和（或）慢性胰腺炎也是危险因素。慢性胰腺炎与胰腺癌的关系非常密切，在慢性炎症的基础上可以产生癌变，而胰腺癌导致胰管梗阻也可以引起慢性胰腺炎，胰腺癌与慢性胰腺炎常合并存在。胰腺癌在临床上被误诊为慢性胰腺炎的占8 环一1 。％，而胰腺癌患者尸检发现合并慢性胰腺炎的约占刃写二家族性胰腺炎患者中的发病率较
．④ 饮酒；说法不～有报道长期大量饮酒者患胰腺癌的可能性高于不饮酒，亦有报道因酗酒死亡的病例中胰腺癌的发病率仅为不足3 . 4 % ；⑤ 内分：男性发病率较绝经前的妇女要高，女性在绝经后的发病率升高；⑥ 环境因
高者泌
素也与胰腺癌发病有关，如炼油业、造纸业和化学制造业的从业者发病率较其他行业从业人员的发病率高二
已经证明胰腺癌患者中．某些癌基因的结构或功能发生了改变。12 ％患
者的C 一erl ，和B 。12 癌基因过度表达；9 。月患者的Ki 一r 。，基因的12 密码子发
生了突变；P16 ‘服、肿瘤抑制基因的等位基因P16M 突变与有黑色素瘤倾向家族的胰腺癌有关。这些变化在胰腺癌出现前数月或数年即可出现。〔几）病理
9 。％以卜的胰腺癌为来自于胰腺导管上皮细胞的粘液腺癌，这种癌的特146 -
第卫2 章腹腔胜器疾厉落痛‘创巨
点为长成致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤硬实，浸润性强而没有明显界限，切面常早灰白色。胰腺由丁和十几指肠、胆总管下端、胃、横结肠、）1 静脉相邻，特别是胆总管厂端走行于胰头内，和十二指肠共血管供应以及胰腺位于腹膜后．紧贴内脏神经．故胰腺癌患者很容易出现这迪器官和组织受压迫和浸润症状。
胰腺癌的特．汽为旱期发生胆管周围浸润．胰头癌常早期侵犯总胆管．但井不是癌组织的直接浸润而是胰头癌的转移性浸润，其途径可能是经胰内淋巴管扩散而到达总胆管壁。胰休癌向腹膜后扩散的方式也有此种可能。这种早期经淋巴扩散的方式可能是胰腺癌预后不好的重要原因。此外胰腺癌尚可以沿神经鞘向外转移。
（只）临床特征
胰腺癌患者早期常有程度不同的上腹胀满、胀痛或难以形容之不适感觉，随后逐渐出现腹痛。腹痛的部位比较深，不易精确定位一般以上腹部和脐＿l : - 多见，后期病例常常有腰背部疼痛，有时呈束带样疼痛。常常与体位有关．省中卧时加重．弯腰或前倾坐位或侧卧位时减轻，患者睡眠时不敢仰卧，而采取侧卧f 认、前倾坐位甚至俯跪位．以至于影响睡眠。这种强迫体位是胰腺癌特别是胰体尾部癌的特点。
胰腺癌可以沿神经鞘向外转移．而胰腺正好横卧在上腹部许多神经之前，因此癌肿常常较早期侵犯到这些神经丛组织．尤以后腹壁神经组织最易受累，加之胰腺癌生长快、转移快，一旦浸润腹膜后神经组织即可引起与体位有关的腰背部疼痛。
（四）诊断与鉴别诊断
1 ．症状早期胰腺癌的挤：状为腹t - －区不适、或隐痛、钝痛、胀痛，餐后疼痛或不适加剧，常有食欲低下或不喜食油腻及高蛋白食物。亦多见原因不明的体重明显减轻。黄疽的出现是胰头癌的特征性症状，此时多数已属晚期。大便的颜色逐渐变浅，最后旱陶土色．小便色加深，最后呈酱油色。多数患者可因黄疽而继发皮肤痛痒。
胰腺癌晚期．癌肿侵犯腹腔神经丛后出现腹上区及腰背部剧烈疼痛，持续而不缓解．尤其是胰体癌常见。晚期常出现腹水、肿块和恶液质，消化功能紊乱及消化道症状亦常见门
2 ．体格检查可以查见胰腺或壶腹周围癌直接有关的一些体征．如黄疽、肝大、胆囊胀大，腹水，腹上区结节状肿块、探压痛、深部隐约有隆起不平感等，少数患者可以有锁骨上淋巴结转移、腹水等。一旦有上述症状，已属晚期口3 ．实验室检查可见血清胆红素、血清碱性磷酸酶、转氨酶、转肤酶、血清淀粉酶升高，但均无特异性。癌胚抗原〔 canoer " , cmbry 。”介afltigcn · CEA ）、肿瘤胎儿抗原、胰腺特异抗原等，尚不能作为确诊依据。
一1 牛7 一
创肾慢性胸腰背疼痛治疗学
4 ．影像学检查
〔 l ) B 刑超声波：I 弓型超声扫描是疑为胰腺癌患者首选的检查方法，可以发现胆道系统和胰管扩张。对肿瘤直径在比。以上者发现的概率很大。本法安全、无创、方便，而且可反复多次检查。
( 2 ）吸二T ：诊断准确性高于B 刑超声扫描，可达阶％以匕可以发现胰、胆道扩张和直径在Ict 。以上的胰腺任何部位的肿瘤。尚可观察有尤腹膜后淋巴结及肝内转移、有无腹膜后浸润，对于判断肿瘤切除可能性极有价值。( 3 ）逆行胰胆管造影（即、10 , col , i 。：etrog : ade : hola 二giopanoroa , ogr " phy , ER ( ，〕 ：可直接观察卜‘指肠降部及瓦特壶腹。插管入胆胰管，注射造影剂，使胆胰管显影。胰腺癌患者常可看到主胰管中断现象及“双管征’" ，即胆管、胰管均有狭窄，巨两管的距离因癌肿浸润收缩而拉近，是胰头癌在ERCP 检查中的特征性表现。
( 4 ）经股动脉插管腹腔动脉或肠系膜动脉选择性造影：有助于判断肿瘤能否手术切除，凡造影见肠系膜上动脉根部和腹腔动脉受侵犯则表示肿瘤己属晚期，已不能切除。
异，鉴别诊断
( I ）慢性胰腺炎早期胰腺癌患者临床症状与慢性胰腺炎非常相似，两者鉴别很困难．即使在手术巾用手触摸有时也难以鉴别，甚而切下部分胰腺作病理检查显示慢性炎症也不能排除胰腺癌存在的可能。但慢性胰腺炎病史较长．常有急性发作史，消瘦出现较晚且较轻。还可以通过胰腺组织穿刺检查、
咦液细胞学检查作出鉴别高达l 。〔 ）。一200 〔 ｝二19 厂rI , l 癌患者胰液中CAI 今9 升
二此外，慢性胰腺炎患者胰液中乳铁蛋白含量可以．正常人及胰腺癌患者无明显升高。72 . 7 ％的胰腺高，而慢性胰腺炎患者中仅12 蜕升高。96 ％的胰腺
癌患者中血清CA19 一9 升高，慢性胰腺炎患者和正常入无升高。
（劝Vat 叮壶腹癌和胆总管癌Vator 壶腹、胆总管下段与胰头解剖位置
相近，三者合称壶腹周围癌重要手段。
，临床症状十分相似，B 型超声和ERCP 是鉴别的
( 3 ）慢性胃部疾患胰腺癌患者只有腹上区饱胀、隐痛、胀痛不适等症状
时，食，
常常与慢性胃炎和消化性溃疡混淆。然而胰腺癌患者有进行性消瘦和厌
胃镜检查具有决定
性意义，但应排除胰腺癌侵犯胃壁的情况。
( 4 、胆石症当胰腺癌患者以腹痛
、发热、黄疽为主要表现时，可与胆总管
结石混淆。不过，胆总管结石者常为阵发性绞痛于短期内消退．查体可在右季肋部有压痛反跳痛
，黄疽多在48h 后出现，并多，无明显体重减轻。B 型超声
ER ( ' I ，可以确诊。
( 5 ）肝炎黄疽尚未出现时，胰头癌患者有时也与肝炎患者相混淆。但肝
炎患者肝脏转氨酶升高及肝炎病毒感染标志如HB , Ag 、HBoAg 阳性与胰腺148 -
第月章腹腔胜器疾病落痛创汾
癌可资鉴别。黄疽出现后，胰腺癌患者B 型超声下可见肝内外胆管扩张。（五）胰腺癌疼痛治疗
1 ．病症治疗一些无法手术切除的患者．由于疼痛剧烈造成临床表现很差，可给予经皮腹肺神经丛阻滞．7 。％～外％的患者疼痛可以得到缓解二最近亦有报道于腹腔镜指引下行腹腔神经丛阻滞疗法以缓解疼痛．关于癌痛的治疗方法可参见本章第四节肝癌的疼痛治疗。
2 ．病因治疗胰腺癌最有效的治疗方法当数手术切除。胰体部癌由于发现时绝大多数巳属晚期，手术切除可能性不大。胰尾部癌较少见，如发现早且无远处转移，可行胰体尾切除及脾切除。胰头部癌的外科手术包括：〔 l ）根治性手术：胰十二指肠切除术，亦称为Wh 珍到e 手术。手术切除范围包括胰头、胰钩突部、胃窦、l 一二指肠全部、部分空肠上段、胆囊及胆总管下段，并清扫局部淋巴结。消化道重建需行空肠和胰腺、空肠与胆道、空肠和胃做吻合。
( 2 ）姑息性手术：对一无法行根治性手术者，可行胆囊空肠或胆管空肠Roux 一en 一Y 吻合以减轻胆道压力。术中亦可在双侧腹膜后内脏神经节周围注射虾％乙醇，每侧不超过娜ml ，可以达到毁坏神经减轻疼痛的作用。( 3 ）化疗：胰腺癌切除术后，可予化疗，传统化疗以矛氟尿啼咙和丝裂霉素为主，辅以其他抗癌药物，有助于提高存活率。近年来公认的胰腺癌一线化疗药物为吉西他滨（gemdtab ；胆），紫杉醇对胰腺癌的疗效亦较好。〔 封对于术中发现不能切除的肿瘤：于剖腹探查后可于肿瘤瘤体内及瘤体周围置管，术后予以放射治疗。
第八节腹膜后病变疼痛
腹膜后间隙的范围大致为，上至横俩，卜至盆幅，两侧至第12 肋尖到骼靖的垂直线．间隙的前面是壁层腹膜，右肝裸区、十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分为间隙的前界。间隙的后面为脊柱、腰大肌、腰方肌和腹横肌的健性部分。肠系膜根部两层腹膜之间，也可看作是腹膜后间隙的延伸部分。能够引起腰背部疼痛的腹膜后病变上要有：腹膜后纤维化、腹膜后感染及腹膜后肿瘤。
一、腹膜后纤维化疼痛
（一〕 病因和病理
本病是由于腹膜后纤维脂肪组织的非特异性、非化脓性炎症引起腹膜后j ‘一泛纤维化，使腹膜外位的空腔脏器因受压而发生梗阻。病因尚不明确，多认为本病是周身特发性纤维化的表现的一种，与自身免疫性反应或过敏性脉管- 149 一
省旨
慢性胸腰背疼痛治疗学
炎有关。同硬化性甲状腺炎、硬化性胆管炎、眼眶内假性肿瘸等类似，患者往往有附近慢性炎性病灶。某些药物如麦角胺等也可引起纤维化。本病欧美较多见，亦称为O : mond 病，我国少见。
病变呈扁、硬、灰白色的纤维斑，厚度不一，最常见于散骨衅部．多向上延伸到肾蒂甚至胆道（硬化性胆管炎）或纵隔结构如甲状腺（Re 互d 创甲状腺肿）, 向下延伸到盆腔，分界常很清楚。通常输尿管是病变范围内最易受压的腹膜后空腔器官，占75 ％一80 % ，但输尿管的管壁并不受侵蚀，下腔静脉亦可受压。当输尿管受压时，逐渐出现尿路梗阻、尿漪留、‘肾功能逐渐衰竭。而当下腔静脉受压时，可以出现静脉回流障碍的表现。
（二）临床特征
逐渐出现的腰下区、腹下区钝痛是本病的特点，这是由于输尿管狭窄引起的，疼痛的程度与输尿管狭窄的程度柑一致，并可因出现泌尿系感染而加重。（共）诊断
l . IT ＄床表现患者的症状取决于有无输尿管狭窄，狭窄的程度及是否合
并泌尿系感染食、恶心、呕吐可发展至无尿
，开始可无症状，逐渐出现腰耻区、耻区钝痛感、疲乏、不适、厌、体重下降等症状。症状严重程度和尿毒症的发展一致，严重者。少数患者可以由于淋巴管和血管的梗阻而出现下肢水肿。
2 ，实验室检查主要为慢性肾功能不全的表现，子输尿管不完全梗阻
时，静脉肾盂造影可见肾孟积水、输尿管狭窄近端积水并向中线移位、以及外
在压迫的表现，当完全梗阻时双侧肾盂均不显影。病变多为双侧对称，偶尔也
可只有一侧输尿管受累。
（四）腹膜后纤维化疼痛治疗
1 ．病症治疗应用一些解痉及镇痛药物等
，在一定程度上可以缓解疼
痛，但是疗效不持久．临床上还应以病因治疗为主。2 ，病因治疗
( 1 ）停用麦角衍生物药品：因偏头痛而用麦角衍生物药品者应立即停用，
因此药可能和本病的发病有关。
（幼肾＿L ．腺皮质激素治疗．如肾功能无损害
，可先予肾上腺皮质激素治疗。
如治疗数周无明显效果，建议手术治疗。
( 3 ）手术治疗：多数患者往往由于输尿管受压狭窄很严重，需手术松解，有
的县至需先做肾造口术以解除尿毒症。手术松解输尿管后可将其转为腹膜内
位器官或用网膜包裹，‘可以防止输尿管狭窄复发。
血管淋巴梗阻，因可以有侧支循环形成故很少需手术治疗
本病如及早
发现并解决泌尿系梗阻，由于有自限性倾向以及自发缓解，预后良好。1 50
第招章腹腔脏器疾病疼痛创旨
二、原发性腹膜后肿瘤疼痛
（一）病因和病理
原发性腹膜后肿瘤很少见，发病率在0 . 3 ％一3 ％。一般不包括肾、输尿管、肾上腺、和胰腺的原发肿瘤及肠道的腹膜后淋巴结转移性肿瘤。原发性腹膜后肿瘤从组织学「可分为神经源性和胚胎源性二75 ％左右起源于中胚层组织包括脂肪、平滑肌和横纹肌、结缔组织、血管和淋巴组织。2 写％左右起源于神经组织，占6 。％一85 ％的肿瘤是恶性的。良性肿瘤巾最常见的为纤维瘤、神经纤维瘤、囊性畸胎瘤；恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤及恶性淋巴肿瘤为多。这些肿瘤常局部生长，很少转移。
（二）临床特征
患者可以有逐渐出现的腰背部不适、酸胀、下坠感，逐渐演变为腰背部的疼痛，并可以出现会阴部或下肢的疼痛。疼痛的原因包括；① 肿物压迫神经。② 压迫输尿管引起泌尿系梗阻，肾孟积水；③ 肿瘤内出血，体积突然增大引起包膜张力增高，等等。
（三）诊断和鉴别诊断
l ，临床表现腹膜后肿瘤来源多样且同一类肿瘤在不同患者差异很大，故临床表现不· 。比较常见的共有症状和体征包括：
( 1 ）症状：早期一般多无症状，随肿瘤的生长发展可出现
① 占位症状：由于腹膜后组织疏松潜在空间很大，一般肿瘤在生长初期多无明显症状，因此在确诊前肿瘤可以长的很大，产生占位症状，患者可有腹部胀满感，常偏于一侧．上部巨大肿瘤可影响呼吸，肿瘤巨大时胀满感较显著。肿瘤偶尔可有内出血．此时肿瘤可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛。② 压迫症状：肿瘤压迫附近的脏器组织而产生一系列症状，如压迫胃可产生进食减少、恶心、呕吐。压迫直肠可造成大便次数增多、里急后重感等。压迫膀肤可产生尿频、尿急等症状。压迫严重时，可出现不全肠梗阻症状。压迫输尿管可出现肾盂积水，双侧输尿管受压严重者可出现尿毒症症状。压迫神经可以出现腰背痛、会阴部痛及下肢痛，也可出现神经支配区域（如会阴和下肢）皮肤知觉减退、麻木等．压迫静脉及琳巴管引起回流障碍，可以出现阴囊、下肢水肿和精索静脉曲张、腹壁静脉曲张等。
③ 全身症状：腹膜后肿瘤发展到一定时期，也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至贫血、恶病质等。
恶性淋巴瘤患者最初可以仅有不明原因的高热；有分泌功能的肿瘤，如嗜铬细胞瘤，因分泌肾上腺素和去甲肾土腺素，可出现阵发性高血压的症状；巨大的纤维组织肿瘤，可分泌胰岛素类物质，引起低血搪症状；某些罕见的功能性间叶瘤可引起抗维生素D 的低血磷症骨软化病。
创旨帽烂胸簿背落痛治疗学
( 2 〕 体征：患者就诊时最常见的体征为腹部包块。良性肿瘤除肿块外· 般体征少l 厄轻，多数无压痛和腹肌紧张。囊性肿物多有囊性感、脂肪瘤和神经纤维瘤．可为分叶状：恶性肿瘤体征较多而重。可以出现压痛、腹肌紧张、腹水、一卜肢浮肿、腹壁静脉曲张、精索静脉曲张、F 且支皮肤知觉减退、恶病质、贫血等体征。压迫胃肠道和胆道可出现肠梗阻和黄疽的体征。压迫腹主动脉时还可听到血管杂音。
2 ．特殊检查绝大多数患者均可们及腹部包块，但多数情况卜仅根据临床表现和查休很难与腹腔内肿瘤区别开来，_ 11 肿瘤的病理性质也很难确定，需要进一步作定位和定性检杏。
( 1 ）腹膜后肿瘤的定位检查：
田X 线检查：X 线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠以及泌尿系造影．应同时摄正、侧位或斜位片。根据十二指肠、升降结肠，直肠的移位或受压、肾和输尿管、膀恍的受压移位情况，可以确定肿瘤位于腹膜后．有时食管下端拉长、受压
也表示隔下腹膜后有肿瘤。畸胎瘤时，腹部平片可发现有钙化或骨胳、牙齿等
结构。纤维肉瘤、神经纤维瘤或恶性神经鞘瘤等恶性肿瘤也可出现钙化。来源于神经根的肿瘤．在腰椎X 线片｛＿可见椎间孔扩大甚至有骨质破坏。健）B 型超声检查：对于确定肿瘤的位置和是否囊性有帮助，但对鉴别肿瘤是位子腹腔内或腹膜后则帮助不大。
③ 腹主动脉造影位。
① （’丁扫描检食：瘤局部复发。
：可以观察腰动脉的分布及异常血管，有助于肿瘤的定
定位最为确切，以可用作手术后随诊；以便早期发现肿
⑤ MRI 检杳：MRI 的重要性越来越大，它和CT 检查可以互补，并且在显示肌群和血管结构方面较CT 更佳。
〔 之）定性检杳：
① 它丙组织检查：在少数病例，为了在术前明确肿瘤的性质以确定治疗方
案，可采用小切日切取· 小块瘤组织作病理检查，尤其对于拟采用放射或药物
治疗者月明确肿瘤性质以及是否对放射或药物疗法敏感等适用。活检结果和肿瘤切除后的组织学检查有时可以不一致，因为有的肿瘤可以含多种组织成
分。穿刺检查准确性较差，使用较少。
② 实验室检查：对于一些分泌神经介质及激索的肿瘤诊断有帮助。只．鉴刘诊断
〔 1 ）与腹腔内油中块鉴别膜后忡块因与后腹殡固定，
：当患者处于胸膝位时，腹腔内肿坎活动度较大，腹活动度较小。
( 2 ）与于酪性的冷脓肿鉴别
；此病患者可有结核病史，X 线平片可见腰椎
椎体破坏、腰大肌阴影模糊不清。1 弓2 一
第了2 背霭曹胜器疾病狡痛瑙匕( 3 ）与腹主动脉或骼动脉的动脉瘤鉴别：易与腹膜后肿瘤棍淆；可照X 线平片检查有无动脉壁钙化影。腹主动脉造影、CT 扫描可以确定诊断。( 4 ）与位于腹膜后的脏器如胰、肾、‘肾上腺等的肿物鉴别：同位素扣描、腹膜后注气造影、静脉肾孟造影均有助十诊断。ERCF 对鉴别胰腺肿物有帮助，CT 和MRI 检查为日前较理想的影像诊断」＿具口
对十腹膜后肿瘤的性质，须根据病史、肿瘤生长速度、症状、体征及其他俭查的结果综合分析，战至最后必须依靠组织学检查．才能确定。然而，有时组织学表现为良性而临床表现是恶性的情况也不少见．其特点为切除后易于复发。
（四）原发性腹膜后肿瘤疼痛治疗
原发性腹膜后肿瘤常常在侵及内脏或神经时才被发现，很难早期发现、早期确诊。诊断明确时．肿瘤已经很大，手术根治的机会很小．能获得J ‘一泛切除而根治者仅勿写。
1 ．病症治疗当患者疼痛剧烈时，可予以除痛治疗．详见木章第四节肝癌的疼痛治疗。
2 ．病因治疗与其他肿瘤一样，腹膜后肿瘤的治疗也应采取综合疗法。对于大部分的腹膜后肿瘤来说．手术切除仍是最有效的治疗方法。对十一些原发的末分化癌、恶性淋巴瘤等，放射疗法有· 定效果。药物治疗除恶性淋巴瘤外，一般效果不满意。整块切除恶性肿瘤，几年生存率最高司达6 了环口尽管部分切除时5 年生存率为。％，但可以改首许多患者的症状，并使术后放疗和化疗的效果更佳。对于一些生长缓慢的肿瘤．可以多次手术切除。三、腹膜后感染瘤痛
（一）病因与病理
腹膜后感染的原因包括：① 邻近的腹膜外位或腹膜间位脏器炎症蔓延或损伤穿孔，尤以结肠和肾较为多见口如溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、盲肠后腹膜外阑尾炎穿孔、肾外伤尿液外渗、‘肾痈、‘肾表面脓肿直接侵人周围组织等。直肠感染发生的骨盆直肠ltiJ 隙脓肿可以沿腹膜后间隙向上蔓延。胰腺脓肿或继发感染的胰腺假性囊肿十胰腺后方破裂后亦可造成腹膜后感染。② 经血行及淋巴的途径也可以引起腹膜后问隙感染．但很少见，③ 肾、输尿管手术后也可以井发腹膜后感染。由于感染多来自大肠和泌尿系，致病菌以大肠杆菌最为常见，其次为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌的感染等。
由于腹膜后间隙的组织疏松，腹膜后感染和化脓局限的能力极井，非常易于扩散，而且抵抗细菌的能力远较腹膜腔为差，一旦发生腹膜后感染病情常很严重。
（二》 临床特征
创盼懂性胸腰背撑痛治疗学
本病患者可以有腰痛，主要为钝痛。此外，查体时可以发现腰背部压痛、叩击痛，疼痛的原因上要是腹膜后炎症直接刺激腰背部的痛觉感受器引起的疼痛。
（三）诊断
由于患者无特异性症状和体征，通常诊断较困难。除原发病的表现外，有畏寒、发热、头痛、身痛、白细胞计数升高等脓毒血症的表现。腹部相当于感染部位有疼痛甚至肿胀、压痛，有腰痛、背部nlJ 击痛等，在肾周围感染时较为明显。此外可出现腰大肌刺激征，即当患侧髓关节涌曲内旋时疼痛加重，有助于腹膜后定位的诊断。B 型超声检查和CT 扫描有助于确诊口
（四）腹膜后感染疼痛治疗
炎症早期应积极控制感染，促使感染局限。但由于难于确诊以及原发病的存在，药物治疗效果不好，病情反复发作，患者消耗严重，所以积极发现和处
理原发病灶是治疗的关键。性穿刺等。一旦脓肿形成，
脓肿的定位可采用B 型超声波或CT 检查、诊断
即应行切升引流。引流后常可致窦道形成，多与原
发病灶相通，治疗须同时解决原发病灶。
第九节腹主动脉瘤疼痛
（一）病因与病理欧美各国中，大约
蚝％的腹主动脉瘤来源于动脉硬化，在我国则为70 写
左右。其他的来源包括创伤、梅毒、结核、白塞综合征
他的感染（如真菌性主动脉瘤myc 以让
aneurys 皿）。
、先夭性发育不良或者其Marfon 综合征、Ehl 。：, -
Danlos 综合征和大动脉炎也可以并发本病
大多数由动脉硬化所致的腹主
动脉瘤患者在功一的岁之间发病，男性患者约占
85 % ，女性约占15 ％。约
95 ％的腹主动脉瘤位于肾动脉开口下方
，呈纺锤形或囊状
在未经治疗的动
脉瘤中，特别是大的动脉瘤中，常见的并发症是破裂。破裂的可能性与动脉瘤的大小关系密切。研究表明本病的发病率在英国1 , 84 年较1964 年增高l 倍，在美国明尼苏达州19 初年较1951 年多4 倍。在我国发病率也有增高的
趋势
（一二）临床特征
大多数的腹土动脉瘤临床L 无症状
，常常只是在体检、手术或B 超检查
时发现的。
最常见的症状是上腹不适或疼痛
，疼痛常常放射到腰背部，当出现
腰背部疼痛时，
意味着瘤体压迫或侵蚀椎体或后壁有较小的破裂．形成腹膜后
间隙血肿。严重的疼痛预示着破裂即将发生
破裂常伴随突发的或加剧的腹
部、腰部或后背疼痛，但是疼痛可以在破裂发生前几周即存在
疼痛可以在半
坐位时加重．坐起或前倾时减轻。1 54
第昭章腹腔脏器疾病落痛创除
（共）诊断
1 ．症状多数患者无明显症状，少部分患者可有如上所述的腹上区不适或疼痛。
2 ．体征体检时腹上区可以触到一个搏动性的肿块．肿块的大小可以为4 一ZOom ，不能推动，多无触痛，偶尔可以触及震颤．有时可以闻及血管收缩期杂音。但是，要鉴别搏动是由腹主动脉瘤引起的还是由一个位于主动脉之前的包块传导来的，则是相当困难的。腹主动脉瘤引起的搏动直接位于包块之上．并常常将检查者的手指向侧面弹开．
3 一特殊检查
( 1 ）腹平片可以显示出在腹主动脉区域有一个软组织影，周围有钙化。动脉瘤较大时．可见到腰椎受到侵蚀或者周围的内脏移位（包括肠管、’肾脏和输尿管）。
（即由于腹平片难以确定腹主动脉瘤的存在及大小，B 型超声和CT 成为诊断的标准方法二这些方法能够简单、安全、准确的诊断出动脉瘤的存在及大小。在确定动脉瘤的损伤程度上，B 型超声检查虽然不如CT 精确，但是在筛查上则非常有用。
( 3 ｝血管造影常用于术前帮助外科医师了解主动脉和血管的解剖情况，以帮助制订手术方案。
腹主动脉瘤最常破裂人腹膜后二有时也可以破裂人腹腔．此时休克迅速出现。腹主动脉破裂人小肠时，最常见的是十二指肠水平段，可以出现消化道大出血。少数情况F 腹主动脉瘤也可破人下腔静脉，有时动脉瘤内的血栓脱落可造成外周动脉栓塞。
Estes 研究了102 例腹主动脉瘤患者，6 斗例死亡，其中铃％死于破裂。1 年存活率为引％, 3 年存活率为49 肠，斗年存活率为19 ％。当出现临床症状后，30 纬患者l 个月内死亡．74 ％半年内死亡，8 。师1 年内死亡。在未破裂的患者中，其他的死亡原因为动脉硬化引起的冠心病、脑和肾血管并发症。（四）腹主动脉瘤疼痛治疗
1 ．病症治疗由于患者最常见的症状是疼痛，病症治疗的目的也仅限于解除疼痛口常可用一些镇痛药物配合解痉药物来缓解疼痛，另外应注意控制血压，长时间的高血压或突然的血压升高都有可能引起腹主动脉瘤的破裂。破裂前期的剧痛在多数情况一F 必须用强力镇痛药才能控制，否则由干剧痛引起精神紧张、血压升高可以加速病情恶化。在应用镇痛药物时，应积极查找病因，以免耽误病情。已知有腹主动脉瘤的患者，则应警惕破裂的可能。2 ．病因治疗目前惟一有效的治疗方法是手术治疗。包括用人造织物在囊内修补破裂口并把囊壁包裹在人造织物外面或者将动脉瘤切除并进行人造血管移植。
- 1 与5 -
侧留慢性胸腰背疼痛治疗学
择期手术的死亡率在大的治疗中心可以少于5 % ，但在动脉瘤破裂或临近破裂而急症手术时可以高达幼坏。
大于女m 的、有症状的或逐渐增大的主动脉瘤，应当在患者条件允许时择期切除。当患者条件不允许切除时，可以在动脉瘤的囊壁内诱导血栓形成并进行腋血管双侧股功脉搭桥以恢复下肢和盆腔的血供。无症状的、非进行性扩大的、直径在4 一6 亡。的动脉瘤患者应作为择期手术的候选者，因为此种情况下动脉瘤破裂的概率是25 ％。未手术的动脉瘤应当每3 一6 个月进行一次B 型超声检查，这些动脉瘤大概每年平均增大。．4 一。．4 阶。，最后都达到择期手术的标准。无症状的小于切m 的动脉瘤破裂的概率是10 % ，通常不需考虑手术。更小的动脉瘤应定期行B 型超声检查：有增大迹象或出现症状都是手术切除的适应证。
（五）并发症
术后最常见的并发症为心肌梗死，因而术前改善心功能、术后加强护理非常重要。腹胀多由于麻痹性肠梗阴，通常属于自限性。出血如果持续存在则需要再次手术探查。另一个非常严重的并发症是移植物感染，此种情况下必须将移植物去除．关闭腹主动脉断端，并建立腋动脉一双侧股动脉旁路以恢复下肢和盆腔的血供。动脉瘤切除的患者中，2 / 3 可以出现逆行射精，1 / 3 可以出现阳疾等性功能障碍二其他尚有急性肾功能衰竭、脑血管意外、下肢缺血、术后出血、乙状结肠缺血坏死，以及脊髓缺血所致截瘫、大小便失禁、痛觉及温度觉缺失等。
第十节肾及输尿管结石疼痛
《 · ）病因
泌尿系统结石是常见病，包括肾结石、输尿管结石、膀耽结石和尿道结石，
其中肾结石和输尿管结石常常可以引起腰痛。多数肾结石患者为青壮年，年龄
在即一幼岁的占83 . 2 % ，左右侧发病率无明显区别，男性较女性多3 一9 倍，双侧病例占2 。％。输尿管结石一般均来自于‘肾结石，左右侧发病率亦无明显区别，男多于女．约7 。％位于输尿管下段，直径小于生～的结石多能自行排出，
4 一6mm 的结石约劝％排出，大于6mm 的结石仅仅20 ％可自行排出。
尿石是由尿中难溶的无机盐、有机盐、酸和蛋白质混合沉积而成，影响尿
石形成的因素非常复杂．是多种因素综合作用下形成的。这些因素包括：① 环
境因素；热带地区较寒带地区发病率高
；② 遗传因素，黑人较白人发病率低，一
些遗传病可以引起尿石症，如胧氨酸尿症
、原发性高草酸血症、原发性远端肾
小管酸中毒和遗传性嗦吟代谢障碍等；③ 疾病；如甲状旁腺功能亢进、皮质醇
症、骨肿瘤、肠道慢性疾患
、胆道疾患等，④ 饮食习惯，饮水少、多食动物蛋白和
第月章腹腔胜器疾病疼痛困备
糖等酸性食物、多食含草酸多的食物如两红柿、豆腐、巧克力等、多饮茶；⑤ 药物：长期使用肾上腺皮质激素，大量服用维牛素c ，维生素D 中毒等；⑥ 泌尿系梗阻，尿路感染等。
（二）病理
结石可以造成尿道戴膜损伤、形成溃疡和肉芽组织。长期的炎症刺激可使移行上皮鳞化，甚至形成鳞癌。结石可以引起尿路梗阻和感染，使尿路扩张、积水，严重时肾实质受压缺血、纤维化，使肾功能受损。
（二）临床特征
患者多因绞痛而来就诊，叮以伴或不伴血尿、绞痛常突然发生，像刀割样剧烈，阵发性加重，伴面色苍白、大汗、恶心、呕吐、辗转反侧甚至虚脱。‘肾结石引起的绞痛向耻区、腹股沟放射，输尿管结石引起的绞痛向外阴和股内侧放射。绞痛可持续数十分钟至数小时，肾结石和输尿管卜段的结石还伴有腹痛和腰痛二输尿管中下段的结石可以引起腹部相应部位的疼痛和压痛。也偶尔可以通过肾一肾反射引起对侧腰痛。血尿可以为浓茶样、洗肉水样，多数为镜下血尿。有些患者可以随尿排除小结石而有尿流突然中断和刺痛。发作间期患者可以有腰痛或腰部酸胀不适感。
（四》 诊断
根据典型的绞痛和血尿．通常即可作出初步诊断。查体有时可及患侧输尿管压痛点压痛、肾区叩击痛。实验室检查尿常规可有镜卜血尿，有感染时可见白细胞，偶尔可见晶体尿。B 型超声检查可见肾孟和输尿管卜段积水，有时可见结石。X 线检查，KUB ( kidney , urete : andl , l , dde : ）平片有时可见结石影，静脉肾孟造影可以了解泌尿路有无梗阻及肾功能的情况。如肾功能受影响时静脉肾盂造影不满意，可行逆行肾孟造影。对于造影剂过敏患者，可行核素肾图检查以显示尿路梗阻情况二对难以确诊的病例，应行CT 检查。（五）肾及输尿管结石疼痛治疗
1 ．病症治疗对十疼痛．可予山蓑蓉碱（654 一2 ）、颠茄合剂或阿托品解痉，呱替呢〔度冷丁）或吗啡止痛，钙拮抗剂如硝苯地平（心痛定，切。g 舌下含化、镇痛药如叫噪美辛（消炎痛）及孕激素黄体酮均有较好的缓解绞痛的效果。针刺肾俞、二阴交、委中、足爪电及阿是穴亦有助于控制疼痛。
2 ．病因治疗
( 1 ）一般治疗：对于直径小于已阶m 的光滑结石．如无尿路梗阻和感染可先采用非手术治疗。直释小于。．4cm 的结石．绝大多数可自行排出。① 大量饮水，有时小结石可被冲刷下来，每口饮水2000 一3 。。。。l 。② 控制感染；③ 使用止血药物；④ 中两医结合治疗：促进结石排出，综合使用中西药，解痉利尿、针刺等，常用中药包括金钱草，石苇，滑石，车前子，鸡内金，木通，瞿麦等；③ 饮食调节，控制食人高钙、高草酸含量的食物，避免高动物蛋白、高搪和高动物脂1 57
侧睡浸性拘膺背疼痛治疗学
肪的食物，尿酸结石者避免食人高漂吟食物如动物的内朋等。
( 2 ）治疗原发病：甲状旁腺功能亢进的患者切除部分甲状旁腺；‘肾小管酸巾毒者给子10 歼拘嵘酸钾或加用鹰嗦类药物；高草酸尿者口服维生素B 。和钙剂等。
( 3 ）冲击波碎石（e 、lrac 。：I , oreal Shock wave lith 。，: ip , y , ESW 且）：适用于大多数J - ．尿路结石．但远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、装有心脏起搏器、血肌配大于265 ，、tnol 厂L 、急性尿路感染者不适用，过于肥胖致聚焦困难者，骨关节严重畸形影响体位者亦不适用。大结石需多次碎石，结石残留率高。结石时问长者，与周围组织粘连包裹．不易击碎或击碎后难以排出。胧氨酸和草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后可有血尿，无须特殊冶疗。碎石后排出过程中可有肾绞痛，如击碎的结石积聚在输尿管内形成“石街”，可引起继发感染。
( 4 ）手术治疗：包括非开放性和开放性手术治疗。
非开放性手术治疗有．① 输尿管肾镜取石或碎石术：适用于输尿管中下段结石，肥胖、结石硬不能行ESW 工、，以及EWSIJ 术后形成“石街”者。下尿路狄窄、梗阻或扭曲者不适用。结石过大或嵌顿紧密者亦不适用；② 经皮肾镜取石
或碎石术：对于直径大于2 。m 的较大结石、术后残留结石、结石、代谢性疾病及可能再次手术者适用。凝血机制障碍、畸形、过十肥胖者不适用。
远端尿路梗阻、硬造影剂过敏、脊柱
开放性乎术治疗有：① 输尿管切开取石术1 适用于嵌顿紧密、嵌顿时间较
长、非手术治疗无效的结石；② ‘肾盂切开取石术：适用于直径大十Icm 的结石
或合并尿路梗阻、感染的结石者；③ ‘肾盂肾窦切开取石术或肾孟肾实质切开取
石术：适用于结石较大经肾孟切开取石可能造成肾盂撕裂者、肾内型肾孟者；
：适用于多个肾盏结石，或肾盏结石经
④ 肾实质切开取石术：适用于多个肾盏精白，以臂承草者；⑤ 部分肾田除术：适用于结石位于肾的仁极或下极
肾孟切开不能取出
、肾盏颈部狭窄不能从
肾孟切开取石，并合并有严重感染或症状严重者；⑥ ‘肾切除术
：适用于鹿角状
结石有巨大‘肾积水
、肾功能严重受损或合并肾积脓，而对侧肾功能良女犷者。
上尿路结石的复发率较高，5 年约20 % , 10 年约因采取措施预防复发，调节饮食、调整药物及其剂量，
钊％．应根据不同的病并养成多饮水的习惯．
第十一节肾脏畸形疼痛
一、成人型多囊肾疼痛
（一）病因
成人型多囊肾属于遗传性肾囊性病变，是常染色体显性遗传．在胚胎发
第陀章腹腔脏器疾病疼痛
因巨
育过程中，肾小管与集合管接合不良，分泌的尿液排出受阻，‘肾小管形成尿液醋留性囊肿。患者双侧肾呈弥漫性囊性病变，肾实质和表面布满大小不等的充满含有黄色液体的囊泡J 卯％以I ＿在l ( ｝岁以后出现症状，常伴有肝、脾和胰腺囊肿。
（力病理
病理改变为双侧肾增大．多个人小不、形状不规则的囊肿散在十止常肾实质中。囊肿可起源于肾单位或集合管的任何部位，由于囊肿逐渐增大压迫肾实质造成肾功能逐渐减退。终至肾衰。肿大的肾下垂牵拉肾蒂造成腰部钝痛．合并结石或血管病变时出现血尿。
（三）临床特征
疼痛是本病症状之一，卞要为腰痛，呈持续性钝痛。疼痛的原因主要是囊肿不断增大造成肾包膜张力增大所致。
（四）诊断
1 ．诊断本病开始出现症状的年龄多在40 岁左右，主要是腰痛、血尿、局部肿物、高血压和肾功能衰竭．多数患者常因血尿就诊，查体时常可触及腹部肿物，如病变为双侧则易与肾肿瘤区别。B 型超声检查一般即可明确诊断口静脉肾孟造影一般能见到肾脏增大、肾孟肾盏拉长、变形和多数肿物压迫的征象。如吕型超声检查仍不能确定时可行C 一L 一检查，即可确诊〔
2 ．鉴别诊断主要应与其他腹部肿物相鉴别。根据临床表现结合B 型超声或CT 检查，当可作出鉴别。
（五）成人型多囊肾疼痛治疗
l ，病症治疗穿刺或切开囊肿降低囊肿内压力，可以减轻对肾实质的压力，但也只能暂时延缓病变进展和肾功能衰竭。一般的冶疗为处理高血压和肾功能不全等并发症。
2 ．病因治疗本病进展比较缓慢．但最终将逐渐出现肾功能不全乃至肾衰，晚期出现肾功能衰竭时可行透析疗法，最终多需行肾移植术。二、融合肾疼痛
《 一）病因
融合肾是肾脏在胚胎发育过程中异常发育所致，有多种形状、最常见的是马蹄肾。临床上约4 000 人中可发现1 例，常见于男性。
（二）病理与生理
马蹄肾患者两肾的一极，绝大多数病例是在卜极，在脊柱前或大血管前融合，融合的部分成为峡部，由肾实质或结缔组织构成。‘肾孟由于受到融合的影响，在发育过程中不能旋转到正常的位置，因而输尿管在融合处前方走行，受融合处挤压，造成尿液引流不畅、尿储留、’肾积水，易致感染和结石。创汾
慢怪胸膺背才痛治疗学
（三）l 监床特征
通常儿童可以没有症状，成人时有时可以表现为腹上区、脐周或腰都疼痛，亦可有胃肠道症状。
（叫）诊断与鉴别诊断
查体于耻区可触及肿物，结合B 型超声、静脉肾孟造影及CT 可明确诊断。另外应与其他耻区的肿物鉴别．如回盲部肿物、乙状结肠肿物、肠系膜及大网膜肿物等。结合病史、症状及影像学检查如钡灌肠、结肠镜、CT 等．不难鉴别。
（五）融合肾疼痛治疗
无症状者不必治疗．有症状者应手术切断峡部以解除梗阻因素，有结石或感染者分别处理。
第十二节’肾癌疼痛
《 · ）病因
成人肾肿瘤中肾癌占绝大多数，别一6 。岁为高发阶段，男女比例约为2 一3 : 1 口青少年中极少见。肾癌起源于近端肾曲管上皮细胞，少数可起源于集合管或巧伟m 管上皮细胞。肾癌的病因尚不十分明确，吸烟者患肾瘤的机会较常人明显高，近年来发现肾癌细胞内多有染色体3 短臂（勺，）缺失有关。（二）病理
肾癌外有假包膜，呈圆形．切面呈黄色，多为囊性，可有出血坏死。‘肾瘤按组织学分型可分为：① ’肾透明细胞癌；② 颗粒细胞癌；③ 透明细胞、颗粒细胞混合癌；④ 肉瘤样癌。肾癌的转移方式包括：直接浸润、淋巴转移和血行转移口
月帕爵常形成肾静脉癌栓，并可伸展至门静脉。血行转移多至肺、骨、脑、肝，淋巴转移约占劫％。
（共）临床特征
疼痛是本病的典型症状之一二当肿瘤增大时．肾包膜张力增加引起疼痛，疼痛多为腰部钝痛或隐痛，出血量较多时或有血凝块时，可以刺激或阻塞输尿管引起绞痛口
（四）诊断
1 ．症状和体征临床卜典型的症状为血尿、肿块和疼痛三联征，然而当出现此三联征时，病情多为晚期。最常见的症状是间歇性肉眼无痛性血尿、此时肿瘤已经穿破肾盏、‘肾孟。疼痛是第二位最常见的症状。此外，当肿瘤增大到一定程度后可于腰部或腹部触到肿块。
少数患者当肾静脉或下腔静脉有癌栓时可以出现精索静脉曲张。此外，
患者还可以有发热、血沉加快，晚期有消瘦、贫血和乏力等肿瘤常见的表现口
第玲章腹腔胜器疾病疼痛
国旨
同时肾肿瘤还可以引起一些与肾脏相关的症状，如肾内动脉受压或癌栓形成便阻时，‘肾素分泌增加引起高血压；‘肾癌细胞可以生成大量红细胞生成素，或肾细胞因缺氧引起红细胞生成素分泌，造成红细胞增多症；肾组织还可产生异位激素如甲状旁腺素，可以造成高血钙．
当临床上出现肉眼无痛性血尿时，特别是同时伴有肾外表现如高血压、高血钙等时，应想到泌尿系肿瘤的可能口可进一步进行下列检查〔
Zr 实验室检查有些患者血常规可以有血色素增高，尿常规镜下见大量红细胞，有时可见印戒细胞、腺管细胞或颗粒细胞。
3 一B 型超声检查准确率在9 。％以．L ，并．巨方便、无创、可以反复检查。4 . X 线检查
( l ) KuB 〔 kid 爬y , LIr 巴er and bl 二］der ）平片：可见肾外形增大、不规则，偶有钙化斑点。
（即泌尿系造影：静脉肾盂造影可见肾盏或肾盂受压后的形状改变，当静脉肾孟造影因肿瘤压迫或破坏肾实质较多而无法显示时，可以行逆行性肾孟造影。
( 3 ）肾动脉造影：有助于发现肾实质内的肿瘤．对于鉴别原发瘤或转移瘤有帮助。
( 4 ) ‘肾图扫描。只能发现肾实质内大于Zc 二的肿瘤，且无法分辨囊性或实性。
( 5 ) CT 及MR 工：是目前最好的检查手段，准确率及分辨率高，并且可以显示周围淋巴结、‘肾静脉、F 腔静脉及邻近器官的转移情况。
（五）肾癌疼痛治疗
1 一病疚治疗主要为除痛治疗。当肿瘤扩散而无法切除．患者疼痛剧烈时可予以除痛治疗，详见本章第四节肝癌的除痛治疗。
2 ．病因治疗放射疗法、化学疗法或免疫疗法对肾癌效果很差，所以仍应以根治性手术切除为主，辅以放、化疗及免疫治疗。当肾肿瘤较大、切除困难时，可以先行肾动脉栓塞术，将化疗药物或放射性药物注入肾动脉2 一兔天后再行手术。术后放疗可能对提高存活率有益。
第十三节’肾下垂疼痛
解剖上正常成年人肾脏的位置在腹腔的后上部，脊柱的两旁，右肾比左肾略低。左肾上端平第11 胸稚下缘，下端平第2 腰椎下缘；右肾上端平第12 胸椎，下端平第3 腰椎。肾孟约平第1 或第2 腰椎水平。呼吸和体位的改变可以便肾的位置上下移动约舰m 。如站立时肾下移超过正常位置所在4 。二时，则为肾下垂。瑙诊侵性胸腰背疼痛治疗掌
（一）病因
肾的正常位置主要靠肾筋膜、脂肪囊及邻近器官来维护．肾血管、腹膜及腹内压力对肾也有固定作用。当肾的固定装置不健全时，如：肾窝浅小、营养不良、突然消瘦使肾周围脂肪组织减少，分娩后腹壁松弛腹内压突然减小、邻近器官与肾脏的距离增大等．均可导致周围组织对肾的衬托作用减弱，使肾的移动幅度增加，造成肾下垂。此类患者多为2 。一40 岁体形瘦长的女性，右侧较左侧多见口部分患者同时可以伴有其他脏器的卜垂，如胃下垂等。（二）临床特征
本病患者常见的症状是腰部不适或疼痛，腰痛多呈钝痛或牵扯痛，直立活动时加剧，平卧休息时减轻或消夫。
（共）诊断与鉴别诊断
根据患者的症状及体征可以作出初步诊断，确诊应结合其他检查方可作出。
1 。症状除卜述腰部不适或疼痛外，当肾蒂血管或输尿管因「垂而出现扭转时，可以出现肾绞痛、恶心、呕吐、脉搏加快等所谓Dietl 危象。此外，站立时因肾蒂血管被牵拉致血管变形、狭窄．肾血流量减少，可以出现直立性高血压。移动幅度较大时，可因肾脏受到挤压而出现血尿。‘肾下垂还可以使输尿管扭曲，造成尿储留或泌尿系感染，有些患者尚有消化不良、腹胀、恶心、暖气、呕吐等消化道症状，或者乏力、失眠、眩晕、心悸等神经官能症的表现。2 ．体征于平卧位、侧卧位及直立位时触诊肾脏，可以发现患者肾脏游离度较大。
3 ．实验室检查尿常规可有血尿或尿路感染的表现，但并无特异性。4 , B 型超声检查于平卧位及坐位或直立位检查肾下极的位置，超过4 。m 时可以确诊。
5 ．静脉肾孟造影或逆行肾孟造影分别于平卧位和直立位摄片，如发现肾盂的位置较正常下降超过1 个椎体时可以确诊．下降到第3 腰椎水平，为l 度肾下垂。f 降到第斗腰椎时为U 度肾下垂；下降到第弓腰椎或以下时，为111 度‘肾声垂口
6 ．鉴别诊断主要与下列情况鉴别：
丫l ）先天性异位肾：常位一下腹或盆腔内，位置固定，直立与平卧时位置相差不大。
( 2 ）腹部肿物或肾脏被肿物向下推移，B 型超声检查工CT 检查和尿路造影可以鉴别，
（四）肾下垂疼痛治疗
1 ．病症治疗通常在症状较轻时，无须治疗；症状较重时，可以通过加强锻炼腹肌、增加营养、使用弹力腰围等法。
