第十三章  稳定性心绞痛

稳定性心绞痛是一种较普遍的慢性疼痛疾病，其诊断与治疗已取得较快进展，但与急性心肌梗死和不稳定性心绞痛不同，尚无大规模的随机临床试验。它是胸部紧缩性或压榨性疼痛有窒息感或其他不适的· 种临床症状口常由运动引起心肌暂时缺血、缺氧，无心肌坏死，休息或应用硝酸甘油可缓解。人们在长期的临床实践中发现许多临床症状各异的患者．如稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死等其冠脉的病理生理改变相似．即冠脉粥样硬化斑块形成．当斑块稳定时，心肌缺血只是在固定的情况下诱发，病人停lI - －活动或日服硝酸醋类药物后症状可缓解，稳定性斑块通常是指同心性斑块，其纤维帽较厚，脂质核小或无，平滑肌细胞多而炎症细胞少，胶原含量占70 写以卜．不易破裂；当冠脉斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成，由此改变所引起的一系列临床表现统称为急性冠脉综合征（AoUte Cor 。朋ry Syn - dronle . A （一S ）。
Acs 主要临床表现包括：不稳定性心绞痛、非ST 段抬高及ST 段抬高的心肌梗死和心脏缺血性碎死二ACS 出现时，相关动脉是否闭寒、血栓形成的数量及程度、侧文循环情况、心肌缺血是否恢复或发生小灶、大面积心肌坏死等，使患者表现不同的临床特征。由于ACS 具有相同的病理生理改变，故治疗上也十分相似。除充足应用药物治疗外，血管成形术的治疗＜P （二［）可作为一个非常重要的方法，但对于不稳定性心绞痛患者在了｝么时机采用P ( J 或外科手术治疗尚不明确。本章仅对稳定性心绞痛的生物学基础、临床诊断及治疗等进行阐述。

第一节病因、流行病学和预后

1772 年Hebe : don 首次提出了心绞痛一词，其特点为伴随运动的胸闷、绞痛和焦虑．但不知其原因口几年后经尸检表明为冠状动脉疾病引起的心肌缺血致胸部不适，多由冠状动脉粥样硬化引起。许多非冠脉硬化的原因也能引起心绞痛或心肌梗死包括先天性冠脉畸形、冠脉炎症、俭塞、主动脉瓣狭窄、一尖瓣狭窄、肥厚刚心肌病、系统性高血压，主动脉瓣关闭不全发生心缭痛较少。扩张型心肌病、梅毒性心脏病、一尖瓣脱垂亦偶尔引发心绞痛。许多情况下引稳定，. . y 心统痛喇巨

章一招一第一

起心肌氧的洪需关系失衡，可加重心绞痛，包括：严重贫血、心动过速、高热、甲亢、甲低、高心输出量、低血压及血粘稠度增高或血流缓慢。但最多见病因是冠状动脉粥样硬化及（或）冠状动脉痉挛。
心绞痛的判别依赖于病史特．点，可靠的估计其发生或发病率比较困难。心血管问卷调查人群患病率高于医院提供的数字，尤其年轻女性有高比率的假阳卞仁．国内调查的结果与同外近似。心绞痛人群发病率基于流行病学前瞻性研究结果，使用变量资料收集方法发现人群中中年男性心绞痛发病较中年女性高2 倍、男女人群均随着年龄的增长心绞痛发全率增加。男性：朽一洲岁年龄组发病率为2 写一弓％。65 一74 岁为H ％一加％；女性：分别为。‘5 ％一1 ％和10 ％一14 写；7 二岁以后男女发病率相同。在这些研究的基础巨．估计人群心绞痛总的患病率为劝的。一忧的。厂百万人，一半以上的病人因心纹痛的严重性限制r 活动，并不能从事其职业。
由7 个国家联合研究的10 年随访发现．往。一59 岁男性心纹痛年平均发生率，在日本、希腊、克罗地亚为二1 沁；在意人利、塞尔维亚、荷兰和美国为。．2 写一。．4 % ；芬兰为。一6 写一1 . 1 ％。该研究还发现其发病率与冠心病死亡率明显相关。佛明翰即年随访研究，每年单纯心绞痛发生率男性：45 一54 岁为。，另歼，弘一64 岁为。．8 % , 6 石一了4 岁为。．5 写．而女性相应年龄组分别为0 . 2 环、。‘6 ％和。．6 ％。以心绞痛为l 一要表现的女性病人较多，但临床表现为冠心病的男性发生率高．65 岁以下的两性病人心绞痛的发生率有差距．约一半的病人第1 次心肌梗死是在心绞痛后发生．而仅l 肠的病人在第1 次心肌梗死前有过心绞痛。冠心病死亡率已经在许多工业化．经济发达的欧洲国家呈下降趋势，其下降主要表现在中年组二由十发病率下降和部分病人预后的改善，使得有冠心病表现的年龄组发生变化，尤其轻度表现者向老年组过渡。这些国家心绞痛发病率在老年组增加。
稳定性心绞痛大多数病人预后良好，几个研究均显示平均年死亡率为2 写一3 师，每年发生非致命性心肌梗死2 ％一3 环。然而，其临床亚组如左室功能明显受损并发价心衰的病人、冠脉桥剖异常严重、左主干病变或左前降支近端狭窄患者危险性较高。对该类病人选择恰当的治疗，改善预后是非常重要的。稳定性心绞痛的自然病史受抗缺血、抗栓、抗血小板、抗高血压、降脂治疗和复杂的病史及血流动力学结果影响。控制强烈的危险因素．也许根本改变了疾病的结果。对一组稳定J 降心绞痛病人行血管成形术平均6 年后行冠脉造影发现，目标血管和非目标血管损害的比例相近（9 吓和8 % ）。这些结果揭示稳定性心绞痛冠脉狭窄叮迅速发展．发生在狭窄部位的斑块不一定是缓慢的线性进展。
疾病进展所导致的临床症状或结果也不一定与狭窄的严重性有关。许多狭窄较轻的斑块因其不稳定或破裂，危险性明显超过狭窄严重的病变，也即血1 石5 一

创诊澎性胸搜背球痛治疗学

管最严重的狭窄不一定最终导致栓塞。评价慢性稳定性心绞痛病人结果· 非常重要的是通过病人在危险性增加时是否经再血管化而改善。稳定性心绞痛的长期预后能从评价再血管化的大规模随机试验的随访结果中获得。总之．当病人伴有左室功能不全、多血管病变及血管近端狭窄、狭窄严重程度高，严重心绞痛、极易引起心纹痛或缺血发作和年龄较人时顶后较差。

第二节病理及病理生理

心绞痛产牛机制的土要原因是缺拍1 心肌的无氧代谢产物．乳酸、丙酮酸、肤类等刺激心脏传人神经末梢，经胸部1 一5 交感神经节及对应的脊髓段传至大脑产生疼痛感觉。这些痛觉反映在上述神经支配的区域，前胸、后背、双臂的前内侧、小指等．以左臂受累为多。一般认为产牛疼痛基本因素为心肌缺血、缺氧，并分成氧需型、氧供型和混合型三种情况口
因动脉硬化引起心肌缺血产生的稳定性心纹痛其动脉俐样硬化的严重性和范围与心绞痛症状严重性无明显关系。心纹痛疼痛部位与心肌缺血部位无关。女性常以心绞痛为冠心病最初表现，而男性最初常为心肌梗死。缺血性心脏病的基础特征是冠脉血流供氧和心肌代谢需氧失衡，表现为心绞痛及心律失常发作或长期形成慢性充血性心衰。当心肌需氧超过冠脉供氧能力时临床表现为缺血。正常心脏冠脉储备能力较大，即使非常剧烈运动也不表现为

缺血。如果心外膜下冠脉病变或冠脉微血管病变可导致心脏氧供和氧需之间在轻度运动后失衡。了解冠脉氧供和心肌代谢氧需的决定因素对处理缺血性。合脏病是非常重要的。
（一）心哪t 氧需
主要与临床相关的氧需决定因素是心率、收缩力和收缩性肌壁张力（图13 一J ）。心率是心肌耗氧（