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N style="FONT-FAMILY: 宋体">血发作总时间超过lh 及缺血发作在6 次以土者，表明病变严重。4 ．放射核素检查负荷心肌灌注显像现已广泛应用．并提供了较运动负荷心电图诊断冠心病更高的敏感性和特异性。① 心肌灌注显像随冠脉血流恻蛇很快被正常心肌摄取．缺血心肌（或在负荷试验时）显示灌注缺损；② 心血池扫描，9 ' " Tc 一MIBI 心血管造影可测定左室整体和局部射血分数，评价左室舒张功能及显示局限性室壁运动异常，井作为心肌缺血的评判证据。当心脏广泛灌注或多处灌注缺损、肺2 。‘蛇摄取增加、运动后左室暂时性扩张及射血分数< 40 ％时，表明预后不佳。如果核素扫描正常．病人发生心脏事件的可能性与普通人群相同。
5 ，正电子发射断层扫描图（PET ) PET 比标准“以锐单光子发射计算机断层扫描（SPECT ）诊断冠心病更精确。它提供了对冠脉血流及冠脉储备能力的估计。在“。，锭3h 重新分布显像中，稳定性心绞痛有固定性缺损，约洲％一4 。环的病人在血管再通后心肌灌注和功能改善。
6 ，超声心动图静态常规检查心室大小、室壁局部及整体运动情况。亦可在运动过程中、运动后即刻或药物试验如多巴酚丁胺、潘生J 一注射后进行超声心动图检查，了解各室壁形态及运动状况。缺血区的心肌运动幅度往往减低，表现为节段性室壁运动异常。近来采用彩色编码技术，根据心肌的回声强度用颜色进行分级或多普勒组织显像（盯［' T ）对显示心肌病变的部位及组织演变的连续观察有一定帮助，并极大提高了超声心动图在心肌缺血诊断中的作用。7 ，冠脉造影稳定性心绞痛是否均行冠脉造影尚有争议二一般认为，只有在诊断不能确定的情况下或内科治疗无效准备行冠脉搭桥术及冠脉内血管成形术时应用。狭窄在70 ％一花％以上者可诊断为冠心病，狭窄在5 。％一7 。％者亦有一定临床意义。
第四节心绞痛的诊断
（一）心绞痛的症状及体征
在临床实践中精确地描述与心绞痛有关的因素是非常重要的。包括与心绞痛相关的特殊活动、行走距离、发作频率和持续时间。如果所有四个特点存
在或仅头两个特点较典型，慢性心绞痛诊断成立二然而当病人症状不典型时，必须考虑其他疾病诊断如：食管反流和痉挛、十二指肠溃疡、胆囊结石、肌肉骨
骼紊乱和非特异性胸痛。这些病人也常伴有焦躁悄绪。心绞痛时无特殊体征，而其他疾病如主动脉狭窄可伴有杂音等。
心纹痛病人发作时面色苍白、痛苦面容、出汗并可闻及第3 或第4 心音或止尖瓣功能不全杂音。不同诊断方法的选择依赖于病入既往病史和症状的严
重程度。初诊病人与已经确诊病人的措施有区别。对千老年患者症状轩、治- 173 -
喇除慢性胸腰背疼痛治疗学
疗反应好，应充分地依赖病．史、体检和静息心电图，而不考虑冠脉介人检查；另一种诊断措施的选择方法是基干心肌缺血的有无及程度的功能性评价，包括运动试验心电图，, ，碍核素扫描的心肌灌注．负荷超声心动图及运动的放射核素血管造影，如果患者具有明显的功能异常应行冠脉造影评价是否行冠脉介入治疗和哪种干顶治疗更合适；有典型的严重症状的病人，包括不稳定性心绞痛，早期的梗死后心绞痛及病人在冠脉介人术后早期反复出现症状者，应立即行冠脉造影，在临床实践中第二种方法最常用。
病人频发或严重稳定性心绞痛，功能评价常先于冠脉造影。症状与心绞痛相似不一定与冠脉狭窄存在因果关系。因此、功能评价也许在缺乏典型症状及中等度冠脉狭窄的病人需要。这种评价寻求冠脉造影异常时的功能意义。例如患者有一支冠脉完全阻塞（可能曾患心肌梗死），另一支血管中等度狭窄，灌注扫描可帮助决定是否在中度狭窄的冠脉行PTCA 后症状消失，或这两支血管需行冠脉外科治疗。
（二》 心肌缺血的客观证据
无冠心病病史的病人评价应用阶梯方法，联合分析患者的年龄、性别和胸痛类型等因素。目前临床士二常以发作时ST 一T 波的缺血型改变，运动负荷心电图旧性，放射核素心肌灌注显像阳性和（或）冠脉造影结果阳性为确定心绞痛的方法。对于有心纹痛症状静息心电图阴性的病人，应行负荷心电图，通过分析运动中ST - - T 波改变程度确定有意义的冠脉疾病。但运动试验对于澄清老年男性心绞痛的诊断并非非常有用，即使运动中无ECG 改变，冠脉病变的可能仍达79 % ，如果运动中出现ST 段压低。．2mV 或以上，能达到”％。运动试验可以有助干评价病人功能损害（运动耐力），侧量血压〔左室功能的一个指标）和估计预后。运动试验诊断价值在无症状的男女病人中较低。对于运动试验阴性的病人不主张进一步增加运动耐力。如果症状持续存在且不能用药物治疗控制，应行冠脉造影以决定进一步洽疗。对于严重或频繁症状的病人．尤其在低运动负荷即出现心电图体征的病人应行负荷灌注扫描或负荷超声心动图。该检查常使用在：
l ‘病人伴典型心绞痛症状及非诊断性运动ECG 改变或非心脏限制而不能完成运动或正常运动心电图伴中重度症状。
2 ．伴有非典型心绞痛或缺血症状．运动心电图阳性二
3 ．典型心绞痛的特殊亚组及阳性运动ECG ，需注意的是负荷试验假阳性在年轻女性病人中常见。
（三》 稳定性心绞痛的冠脉造影
冠脉造影在处理慢性稳定性心绞痛方法选择上有至关重要的位置。是确定冠脉疾病解剖严重性的可靠方法。然而，尸检及超声研究已经很清楚显示冠脉造影对斑块程度的判断低估。行冠脉造影死亡的危险性小于。．1 % ，常- 174
第l : l 章稳定性心舫痛闽隆
为功能性试验的补充。考虑到心肌血管重建技术及冠脉造影的低合并症，在一「列情况时需考虑行冠脉造影．
1 ．严重稳定性心绞痛（CCS 分级3 级或以上），尤其是对药物治疗不佳者。
艺．慢性稳定性心绞痛l 一2 级．如果有心肌梗死的病史或低作功负荷即出现心肌缺血的证据。
烤，慢性稳定性心绞痛伴束支阻滞，且易通过心肌灌注扫描引起缺血。4 ．稳定性心绞痛病人行大血管手术，如卞动脉瘤的修复、动脉搭桥术或颈动脉手术，
5 ，有严重的室性心律失常。
6 ．曾行PTCA 或CABG ，现出现中重度心绞痛。
7 ．必须进行临床诊断或职业原因。
冠脉造影的作用是肯定的．完整的检查包括左室造影、左冠脉各段投造体位、右冠脉投造面，避免血管重叠及夹角，描述冠脉损害的严重性、形态及侧支循环等。许多冠脉介人医生在介人手术前宜过高估计狭窄程度，而介人手术后过低估计残余狭窄。定量评价冠脉造影大大改善了冠脉狭窄的准确性。临床实践中对狭窄5 。写一75 沉病变的治疗，必须断定其有无活动性缺血症状和体征，如有缺血则进行介人治疗．否则需临床观察。在弥漫性狭窄和（或）小血管病变，不使用狭窄的百分比，应使用最小腔内径（mi 城。戒lum 曲di , meter , MLD ＞绝对值更为合适。当Ml 一D 小于lmm 时，限制血流灌注。总之冠脉造影已为常规检查，对诊断和评判冠脉疾病的预后，可提供可靠的证据。对于狭窄不明显但有相应部位缺血的临床症状和体征者，应行血管内超声。该检查对于犷解斑块的状况或稳定性和冠脉内血栓的有无，有其独特的优势．
第五节稳定性心纹痛的处理
（一）一般处理
应评价所有稳定性心绞痛病人的冠脉疾病危险因素，并纠正这些因素。停止吸烟及避免被动吸烟．保持适当体重及控制糖尿病、高血压。注意饮食结构，口服药物减低冠心病患者的低密度脂蛋白（LDL ）、胆固醇，建议低脂肪饮食，加强锻炼。仁述措施可控制体重及冠脉危险因素，减慢冠脉疾病的过程，甚至减低再发生心肌梗死的危险性。另外．长期服用小剂量阿司匹林可降低心肌梗死发生率及摔死率。国外的常用剂量为1 的一3 扑mg / d ，而我国通常给
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