创睡眉性胸腰背嫁痛治疗学

（二）药物治疗
1 ．稍酸醋类治疗稳定性心绞痛的首选药物为硝酸醋类，当心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油。．3 一。，6mg 或硝酸甘油喷雾0 ．呼m 尸次，通常1 一5 。。il 、内缓解症状．作用持续2 。～、3omin ，石肖酸异山梨酚〔 消心痛）万一IOmg 舌下含服，2 一匀诚n 内见效．作用持续Zh ．舌厂含服的硝酸廿油开盖后每3 个月需更换新的药片。因此，心绞痛患者应随身携带棕色瓶装的硝酸甘油片以备急用。如果心绞痛每周发作！一2 次，使用快速作用的硝酸酚类，也可合用吕受体阻滞剂或钙拮抗剂，其能将血压控制在较合适的水平；如果心绞痛发作频繁，附加使用长效硝酸醋一月受体阻滞剂或钙拮抗剂。无沦何时．病人在运动前或可能引起心绞痛的事件前．应预防性服用硝酸酗类药。稳定性心绞痛也可应用其他硝酸醋类剂型治疗，如缓释胶囊、硝酸甘油贴膜、缓慢吸收或代谢的硝酸酝类。
当长期使用硝酸酿类治疗时，首次给药应从小剂量开始，逐步增加到病人比现症状，如头痛、眼花、头晕、体位性低血压。长期使用硝酸醋治疗发生耐药现象是其主要缺点，其耐药随着连续药量的增加而加重。硝酸酗类耐药的发生与其琉基组衰竭及氧化作用有关。亦与神经体液血管收缩机制的活化、血管内容量膨充及可溶性鸟普酸环化酶的不敏感相关。因此，为防止耐药现象的出现，拜夫规定1 。一12h 无硝酸醋药物时间，常为。Pm 至次日7A 。，病人每日最后服用的硝酸醋应在傍晚前二例如，目服亚硝酸盐异戊酝（lsDN ）每日2 次的时间为自SA 。和SPm ；每日3 次的时间为SAm , H 场1 ，对〕 m ．硝酸甘油贴膜应在SPn ：至gPm 时去掉。此可使许多病人耐药减低。但必须保证在帅～lzh 无硝酸酿药物时间内使用其他抗心绞痛药，如Ca 己一拮抗剂或旦受体阻滞剂．对于gP 。至7 八m 之间发作心纹痛较频繁的病人甲无硝酸醋药物的时问应规定在其他时间．常从中午到10P 。。因此，医生应根据每位病人不同情况决定理想的无硝酸酷药物的时间、目前认为硝酸醋类治疗心纹痛的作用机制为：扩张周围静脉，减少回心血量，降低室壁张力，而减低心肌耗氧量，扩张心外膜下冠状动脉和所有己形成的侧支循环。
2 ．尽受体队滞剂异受体阻滞剂治疗心绞痛非常有效，改善患者运动的耐受性，减低有症状和无症状心肌缺血的发作。其作用机制为：降低静息或活动时心率；降低收缩力；降低血压；也阻滞由硝酸甘油或动脉血管扩张剂引起的心动过速。非选择性阵阻滞剂，如普奈洛尔在支气管哮喘病人禁用，糖尿病和高脂血症者不宜应用。仅阻滞p 、受体的药物为心脏选择性目阻滞剂，此是相对的。当应用剂量较大时，选择性昆、阻滞剂也能产生日阻滞剂的不良反应。药物阻滞滔：受休或直接扩张血管的为血管扩张的尽阻滞剂。选择性启阻滞钊可慎用于支气管哮喘，糖尿病者亦能应用，对脂肪代谢影响轻微。日阻滞剂有内在交感神经括性（int 自：t 、i 。，yolpathon 、imetic aotivLty , I 凡A ）的称为内17 巷

第了，覃稳定．: . ap 心肪痛创巨

源性拟交感活性的尽阻滞剂，如氧烯洛尔等，对于劳累性心绞痛不宜采用．尽阻滞剂也有脂溶性和水溶性的不同，其能影响药物作用持续时间及不良反应等。日受体阻滞剂的不良反应，与俘阻滞有关的包括：明显的心动过速、心功能不全、支气管痉挛、代谢抑制及低血糖、循环反应及末梢较冷，与俘阻滞无关的包括：阳萎、嗜睡、抑郁、神志错乱及便秘。
总之，p 受体阻滞剂对稳定性心绞痛的治疗有效，尤其是选择性尽：受体阻滞剂．对合并有糖尿病、外周血管疾病及部分支气管痉挛性疾病的患者更合适。然而，虽为选择性醉1 受体阴滞剂也能加重支气管收缩，患有支气管哮喘或慢性支气管炎的病人应慎用。拌受体阻滞剂亦影响心肌传导功能及左室收缩功能，在有左室功能不全的病人可引起心衰J 闷受体阻滞剂应用的最佳剂量应为病人静态心率减低至汕一‘。／。in ，并无不适症状。当终止治疗时，剂量应逐渐减少（4 一10 大）．避免反弹加重心绞痛。
3 ．钙离子拮杭剂钙离子拮抗剂又名钙通道阻滞剂，阻止C 扩进人心肌细胞和平滑肌细胞，其结果：① 扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，包括这些动脉的狭窄部位；② 扩张全身小动脉，降低血压和左室后负荷，降低心肌耗氧量；③ 有不同程度减慢心率和负性肌力作用。不同的C 犷一拮抗剂作用不同的受体，对不同的血管床和心肌产生的作用不同。它们分别为．婴粟碱类衍生物（维拉帕米，每次4 。一8 。二飞，每日3 次）几氢毗嘴类物质（硝苯毗咤，每次川一20mg ．每日3 次）；苯丙二氮草类衍生物（硫氮畦酮，每次30 一胡mg ，每日3 次）; C 扩和＼。一通道的阻滞hlj 节普地尔（Bop 血川）和部分抗组胺药（氟桂嚓f 11 , narizi 习尸）。
不良反应包括躁关节水肿、头痛、心悸、面部潮红、低血压及冠脉窃流，尤其是二氢毗陡类衍生物可引起心绞痛加重。维拉帕米和硫氮哩酮可发生房，室结传导延迟，尤其合用月受体阴滞剂时可引起高度心脏阻滞。所有C 扩一拮抗剂均有负性肌力作用，以维拉帕米最明显。各种类型的C 扩一‘拮抗剂对稳定性心绞痛均有效，对不能应用仔受体阻滞剂的病人有其特殊价值，如哮喘、慢性阻塞性肿部疾病或周围血管疾病。老年人耐受仁，, ’拮抗剂较月受体阻滞剂好。维拉帕米有较强的负性肌力作用，对肥厚型梗阻性心肌病所致心绞痛有效。
哇，稳定性心纹痛的联合用药心绞痛发作不频繁的病人应用短效硝酸醋类药十分有效；发作频繁的病人需联合应用长效硝酸酚药治疗二使用俘阻滞剂或CaZ ‘步吉抗剂如硫氮挫酮或维拉帕米可阻碍硝酸醋类的反射性心动过速，当硝苯砒徒与硝酸酷药合用时更易引起反射性心动过速。月阻滞剂合用维拉帕米可加重心衰．并产生心内阻滞。在左室功能书全及老年病人应禁用口

p 受体阻滞剂与硫氮哗酮通常能较好地耐受，但刃

、叫产生心衰和心内阻滞、严

重心绞痛可三重治疗，但应密切注意三重冶疗的不良反应

特殊的归受体阻- 177 -

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漫性胸腰背疼痛治疗学

滞剂和c 扩一拮抗剂联合应用应因人而异，理想的联合用药需从治疗的经验中获得。
5 ．洋地黄制剂尽管洋地黄为一影响肌力的药物，可增加心肌收缩力和心肌耗氧，但它能使左室舒张末容量减低二根据Lapl 。。。定律，即收缩性张力直接与平均的左室内径相关，左室张力减低，实际减低了心肌氧需。此外，洋地黄制剂降低了左室舒张压，可改善左室心肌内膜的灌注，
（三）血管重建