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] 977 年G : unt : 19 首次成功进行了经皮冠状动脉内成形术（PTCA ）后，该方法已成为治疗心绞痛的重要方法之一。PTCA 手术数量已超过C 八BG ，尤其近来FTCA 技木、材料和适应证上已有了很大的改变，治疗结果明显改观。支架应用越来越多，且置放技术的提高及术后药物的应用，提高了冠脉支架安全性．降低亚急性血栓形成和血管并发症，减低紧急C 八BG 、术后心肌梗死和再狭窄口冠脉介人治疗（P （二I ）适应证为：不能耐受的心绞痛症状，并限制了体力活动和日常生活，而药物治疗无效；经检查表明血管重建术的预后明显好于单纯药物治疗时。运动心电图或运动放射核素心肌显像提示心肌有广泛性一过性缺血存在；冠脉造影至少有一支冠脉大于功％的狭窄。血管重建术的解剖学考虑基于心绞痛的级别程度，无创负荷试验心肌缺血的表现或严重性，左室功能的程度和冠状动脉疾病的分布及严重性。PC 工对稳定性心绞痛的治疗具有良好效果，可适用于单支或多支冠脉疾病的患者．PTCA 尤其对中、重度』自绞痛有价值二
外科治疗手术主要目的是设法使缺恤部分心肌重新获得较充足血流通畅的血管供应，即心肌再血管化CABG 。先做冠脉造影了解动脉病变分布及程度。用血管移植法将血流从主动脉直接流向有病变的冠脉狭窄或闭塞部位的远端。通常应用大隐静脉进行旁路移植或内乳动脉吻合于冠脉狭窄的远端。
大隐静脉作为旁路5 年内其静脉粥样硬化发生率高，而内乳动脉10 年内血管通常率较高达90 ％。其他原因如锁骨下动脉、内乳动脉病变不能作为旁路移植的可用胃网膜右动脉作为旁路移植。CABG 的指征：严重心绞痛内科治疗不满意．左冠脉主干狭窄油％以上多合并有三支病变，如左室功能已受损应尽早手术；慢性劳累性心绞痛或不稳定性心绞痛明显2 一3 支病变，同时左室功能也受损者。梗死后心绞痛在急性心肌梗死修复后应行手术；严重冠心病又
需要进行心脏瓣膜替换术、室壁瘤切除术或室间隔穿孔修补术者，应同时对狭窄的冠脉做旁路手术。
（四〕 休外反搏术
我国学者报道体外反搏术治疗心绞痛病人获得一定成功。此是应用气体反搏装置，将气囊环绕股骨小头骨髓部或股部及臀部。每天lh ，总量为36h 。部分病人“" ，锭核素扫描显示心肌缺血减轻，最大负荷试验的运动耐力增加．
第1 兮章荐定性心哎痛创泌
但此治疗方法尚需更多的研究确定，
（五）胸段硬膜外隙阻滞
近年有人报道通过硬膜外隙阻滞可以治疗顽固性心绞痛，？例顽固性心绞痛患者治疗后心绞痛症状完全消失，6 例心电图ST 一T 显著改善，无改善l 例，总有效率1 洲％二作者认为．分布心脏的交感神经节前纤维起自脊髓胸段l 一5 节灰质侧角细胞，在星状神经节、颈上神经节和颈中神经节换元后，节后纤维支配心脏。硬膜外隙阻滞后立即使心绞痛迅速消失，心肌供血得到改善，可能是由于在脊髓的胸1 一5 节阻断交感神经传导纤维，扩张缺血的冠脉，重新分配冠脉血流，增加缺血区／非缺血区、心内膜／心外膜血流比，增加缺血区供氧、降低心率和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，产生负性肌力作用。
（六）颈交感神经节（星状神经节）阻滞
由于星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加人心丛而参与支配心脏活动二目前认为星状神经节阻滞具有中枢和周围两种作用，维护下丘脑内环境稳定来调整机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能。其周围作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受抑制，通过分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动，改善心肌的供氧及抑制心肌痛觉传导。特别提醒术者，在进行本操作过程中．绝对避免局麻药误注入椎动脉或椎管内引起病入呼吸循环骤停。近年有人提出，由于在颈已和颈7 部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似．而前者发生并发症明显少于后者。因此坚持穿刺位置宁高勿低、穿刺深度针尖不触及骨性感不能注药的原则以策安全．
（七）中医治疗
我国的传统医学对于稳定性心绞痛治疗通常应用如下方法．① 活血化淤法，是最常用且效果较好的法则之一，常用药为丹参，川芍，赤勺等；② 芳香温通法，有止痛效果快而较短特点，常用药为苏合香，檀香，冰片，温香，赓香等；③ 宣痹通阳法，有瓜篓，匪白，半夏。积实，桂枝等；④ 益气养阴及滋肾等补法，常用药有党参，黄茂，黄精，玉竹，首乌，麦冬等。以上方法可配合使用，如活血化淤药物加芳香温通药或宣痹通阳药等，临床上常用的有冠心片、复方丹参滴丸等。
第六节稳定性心绞痛其他特殊情况的处理
《 一）原发性高血压
高血压病患者常发作心绞痛，心外膜下冠状动脉有粥样硬化；部分高血压病入有心绞痛，甚至有致命性心肌梗死，但无明显的心外膜下冠脉阻寒；一些- 1 79 -
创旨慢性胸腰背疼痛治疗学
病人由于心肌氧需增高超过冠脉血流储备或微血管异常及小冠脉血管病变引发心绞痛。高血压病治疗应用俘受体阻滞剂、Ca 己一拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂．减低心肌氧需、预防心绞痛发生。
（二）慢性阻塞性肺疾病长CorD ）、哮喘
应避免使用日受体阻滞剂，应用硝酸酚和Ca 艺一拮抗剂。由于肺部疾病应用了止喘药，可增加心率，甚至引起室上性心动过速。心动过速能明显增加心肌氧耗，引起心肌缺血。心动过速时应用硫氮哇酮或维拉帕米，较硝苯毗醚好。仅哮喘或轻度C ( ) FD 或许能耐受少量的选择户：受体阻滞剂，有时少量的日！受体阻滞剂可以预防因治疗哮喘或COPD 引起的心动过速，但应用该药时应特别小心。
（几）老年病人
老年病人适宜应用CaZ 一拮抗剂，但窦性心动过速或房颤病人不宜应用硝
维部
苯毗陡．可应用硫氮哩酮或维拉帕米，甚至俘受体阻滞剂。乒受体阻滞剂、
拉帕米和硫氮哩酮能加重心内传导阻滞。维拉帕米司引起老年病人便秘，分老年病人应用短效硝酸酷后发生体位性低血压，
（四）周围血管疾病
这类病人应用非选择性户受体阻滞剂治疗心绞痛时，会加重周围血管疾
病症状。此是由于a 受体相对增多，导致血管收缩；动脉灌注压减低造成。因此，稳定性心绞痛伴周围血管疾病者应用硝酸醋类和Ca , ＋拮抗剂。
（五）塘尿病
稳定性心绞痛伴糖尿病患者宜于应用硝酸酷类。
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