对腰椎间盘突出症非手术疗法治疗原理的重新认识

非手术疗法治疗腰椎间盘突出症（以后简称腰突症）可以取得70 ％的近期治愈率。其余经治病例的症象和体征也多明显缓解，可参加工作和劳动。尽管两者的后期复发率很高，仍

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J 花首先采用非手术疗法。只有当非手术疗法无效而反复发作的少数顽固性病例，才有手术指征。这一客观事实早为国内外学者所公认。近20 多年来，国内学者在发扬祖国医药学和开展中西医结合研究的基础上发掘出不少有效的非手术方法，为腰突症的防治起到积极的作用口但非手术疗法的治疗机理迄今尚未阐明。
众所周知，腰椎间盘退变的髓核后突直接压迫后纵韧带，牵拉支配其上的窦椎神经等感觉神经纤维引起腰痛；当髓核进一步突出直接压迫腰神经根，则引起典型坐骨神经痛，并使受压的神经根所支配的肌肉萎缩、反射减弱和感觉减退。这是半个多世纪来占统治地位的腰突症的传统发病机理口通过后路或前路的稚间盘切除术彻底解除推管内受累组织的机械性压迫是手术的治疗原理。但是，目前许多有效的腰突症的非手术疗法，其治疗原理是否与手术疗法相同真正解除了机械性压迫，观点尚未统一。
自软组织外科学问世以后，作者以此新理论进行腰腿痛的研究，取得长足的进步。1 ．在推管内病变方面：进一步认识到椎间盘退变属自然规律，椎间盘组织的老化表现与骨质增生一样均不是疼痛因素。一般讲，髓核突出的过程缓慢，神经组织受渐增的慢性机械性压迫有很好的抗压作用，不易引起症象。如果压力过强，则也会惹起神经机能障碍口但单纯机械性压迫所产生的神经刺激表现为麻木至麻痹，根据压力的大小而有区别。只有当压迫过久，神经根周围的脂肪继发了无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢时，才会在麻感的司时出现疼痛。根据上述的发病机理，作者把不伴有推管外病变的单纯腰椎间盘突出者，解释为“无症象”、“有麻无痛”、“有痛无麻”和“既痛又麻”4 种不同的临床表现，便于对腰突症本质有一新的认识。
2 ．在推管外病变方面：作者曾于1965 一1979 年应用椎管外软组织松解术治疗沁例经外院行椎间盘切除术失败后诊断为“神经根粘连”的严重腰腿痛病例，取得满意的远期疗效（治愈阴环、显效13 ％和有效27 歼）; 1965 一1985 年采用定型的腰臀部结合大腿根部的软组织松解术治疗8 。。多例按传统标准诊断腰突症的严重腰腿痛，取得95 ％以上的远期治愈和显效率；近10 多年来采用密集型压痛点银质针针刺疗法治疗上述病例，也取得与松解术几乎相同的治疗效果。
3 ，在推管内外沉合型病变方面：作者对既有椎管内发病因素义有椎管外发病因素的许多腰腿痛病例，先施行腰臀部结合大腿根部的软组织松解术，可使多数典型坐骨神经痛消失而术后出现主诉严重的腰骸痛或臀痛或臀横纹与胭窝之间的传导痛，有时合并小腿后侧或后外侧吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾传导的麻刺感；至于残留沿大腿后侧和小腿外侧典型的放时痛者仅属少数。这些手术筛选出来的残留症象再经椎管内松解术或椎间盘切除术，即可完全消除。由此可知，局限于小腿外侧的典型坐骨神经放射痛的大多数属二升椎管外腰臀部软组织损害的常见症象；上述的不典型下肢传导痛是腰椎管内和腰推管外两者病变的共有症象。所以，凡在临床中发现并发典型坐骨神经痛者，首先考虑单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛或推管内外混合型软组织损害性腰腿痛的可能性，这是符合客观实际的。
4 ．在诊断方面：作者早就指出，忽视临床检查而单凭椎管造影、CT 或核磁共振成像等埔助检查所得的阳性结果作为腰突症的诊断依据，是具有片面性的。很多髓核突出可在正常人身上出现口这些突出物与神经根之间因无炎性粘连组织存在，故属“无症象”一类口由于匕述的辅助检查只能提示椎管内突出物的存在；不可能提示它有无炎性病变和症象被惹起。所以，只能在体检中作出临床诊断以后，为明确病变的性质和位置，才有这种辅助检查的必要。

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如果单凭辅助检查所得的突出物，不分青红皂白地一律当作椎管内发病因素看待，如对单纯的椎管外病变性腰腿痛合并“无症象”的髓核突出者或椎管内外混合型病变性腰腿痛错误地施行椎间盘切除术，这样只会导致治疗无效或症象减轻而易复发。为此，牛者于1974 ? 1979 年在软组织松解术治疗惟管外软t [ 1 织损害性腰腿痛的认识丝础＿｛几，致力于腰椎管内外病变性腰腿痛诊断和鉴别诊断的探索。发现3 种有助于诊断神经根受累的椎管内病变性腰腿痛可靠的临床检查方法一脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称胸部腹部垫枕试验）F1J 胫神经弹拨试验，（三者简称为腰脊柱“三种试验”检查）。共者的共同阳性休征尼疑是腰淮管内病变的特异性诊断依据。以此诊断腰突症，正确性极高。］989 年中作者在疑难痛症专科门诊共接受3 。例经外院核磁共振检查诊断为腰突症的病人。对其中28 例“三种试验”检查阴性的腰痛并发典型坐骨神经放射痛，仅在腰臀部和大腿根部的压痛点＿L 施行密集型银质针针刺，2 一5 次治疗后完全治愈；对另2 例“三种试验”检查旧性的腰痛并发不典型下肢放射痛，手术探查后症象缓解阳证实为腰突症。
5 ．在误诊原因方面：由于腰突症传统的发病机理建立在神经根受单纯机械性压迫致痛的理论基础上，所以根本不厂解神经根周围炎性脂肪的化学性刺激是椎管内真正的致痛病因。又因腰突症的传统诊断标准把椎管内外软组织损害性腰腿痛共有的症象和体征当作腰突症固有的症象和体征来看待，以及对神经根受累多引起不典型下肢放射痛和腰臀部软组织棍害倒公引起大多数的典型坐骨神经放射痛的客观事物不认识，士飞是就导致腰腿痛诊断的混淆上述5 点论据足以说明腰突症传统的发病机理和诊断概念是含糊不清的．最终影响手术疗法的效果。所以腰推间盘切除术的疗效不够理想，逐渐被有效的非手术疗法所取f 贬，关键就在于此．但非手术疗法治疗腰突症的原理也是建立在解除神经根机械性J ｝、迫的基础卜的，为此，作者对现有的以复位为目标的腰突症有效非手术疗法的治疗原理作如卜的新认识。1 ．绝对卧硬床休息疗法：常用的有［. ’列3 种，均在有厚垫的硬板床匕进行i 台疗，以后绝对卧床3 一6 周，症象纂本消失后，在石膏腰围保护｝：起床活动。腰围固定时间长者达半年。此法对急症初发病例多有满意的疗效口
( 1 ）脊柱平卧休息法c 图l ) ：病人可以仰卧、侧卧、翻身或俯卧，但要避免腰脊市1 二前屈动作和禁止坐起或下床。传统的治疗原理是，脊柱平卧位h 休急可松弛腰肌的痉事和减少体重对惟间盘的压力，使病变椎间隙增宽，便于突出的髓核自行复位。

图l 脊柱平卧休息法
( 2 ）脊柱过伸位休．息法（图2 ) ：病人仰卧，腰下垫一硬枕，保持腰脊柱过伸位卜绝对休息。传统的治疗原理是，腰脊柱的过伸位置形成病变椎间隙的前方开口和后方成角，促使突出的髓核目行复位。

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( 3 ）脊柱前屈位休息法‘图3 ) ：此法在美国流行颇广。病人仰卧。一匕身用靠背架架起。双下肢再高举于勃朗架＿卜必要时附加下肢皮肤牵引制动。传统的治疗原理是，腰脊柱前屈位置形成病变椎间隙的前方成角和后方开日，使于突出的髓核自行复位。

图2 誉柱过伸位休息法

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