第14 章  腰椎峡部不连及腰椎滑脱症疼痛

腰椎峡部不连及腰椎滑脱症疼痛，是由十腰椎间各种原因造成稳定性丧失，当上一椎体在下方椎体卜向前滑移时，称为腰椎滑脱二通常临床所说腰椎滑脱症是指由于腰椎椎弓根峡部先天性不连接或由于退行性变、疲劳性骨折等所致。腰椎峡部崩裂及滑脱发病率约占我国人口的4 . 7 成一5 ％· 运动员及重体力劳动者较高。病变多发生于一个节段，也可在多个节段发生。发生的部位以卜腰椎为全，其中第5 腰椎约占了5 ％一80 % ，第4 腰椎约占17 ％一加％，第3 腰椎约占3 ％一‘% ，这与第4 第5 腰椎活动范围最大，所受重力最为集中有关。腰椎峡部崩裂患者男多于女，约为5 ' 3 ，而退变性滑脱则女性多于男性，约为6 ' 1 。椎弓根峡部崩裂或由于椎间盘退行变，椎间韧带松弛但峡部正常无崩裂等，可造成腰椎滑脱。先天因素常被认为仅是发病的诱因而后天因素为致病的主要原因。

第一节病因及病理生理

（一）先天性推弓根峡部不连接
正常人的腰椎共有5 块，髓骨1 块。每块脊椎骨有二个初级骨化中心。即椎体一个．每侧神经弓各一个，然而在胎儿期．每侧神经弓各有二个骨化中心，分别发育成上、下关节突、椎弓根、椎板及棘突的一半，以后在中线上又互相融合成每侧各一个，如果这些结构不能融合，则形成先天性峡部不连接，局部形成假关节样改变。
（二）损伤
临床资料报道．腰推滑脱最多见的原因是椎弓峡部的疲劳骨折，在站立时’「腰椎承受体重的大部分，由干重复的慢性损伤及过分集中的应力，造成椎弓的峡部的断裂，以致上一腰椎向前滑脱。傅世儒等曾在198 招年报道了在我国一批运动员中所作的调查研究，井分析了部分项目运动员的腰部功能和运动特征，结合其X 线片显示邻近峡部裂的F 关节突变形、增生及骨质致密，归结十腰部反复损伤．是由于多次的上一腰椎下关节突持续及反复撞击下一椎体的峡部而致断裂。Willi 。及Mey “等在X 线影像上所观察到情况也说明椎183 一

创汾

慢烂抑腰背落痛治疗学

弓峡部的断裂与慢性疲劳骨拆相似。
（二》 推弓根峡部拉长
在部分患者中观察到椎弓根峡部虽尤断裂，但呈细长改变，有学者将其视为椎弓根峡部崩裂的前兆。究其原因．仍可将其视为先天性原囚为土．而后天应力大小及性质亦为重要因素口椎弓峡部的拉长．使得上一椎体更加容易滑移，在同时出现椎间盘及韧带、小关节松弛的情况下，即可造成腰椎滑脱。也有学者认为峡部的拉长本身是重复裂凉及愈合过程所致。
（四）退行变
中老年病人由于椎问盘退变，髓核脱水，纤维环弹力纤维减少．椎间韧带松弛，关节突间关1 丁退变．而导致稚体关节长期处于失稳状态．虽然峡部无异常，但也会造成椎体向前、lbJ 后或侧方滑移。

第二节临床特征

该病的临床特征主要是慢性腰痛与坐骨神经痛，其症状轻重与局部退变

的程度、椎管是否狭窄、神经根是否受到卡压及被卡压的程度有关

的程度不· 定成正比，疼痛的特点是站立及负重活动时腰疼明显

，而与滑脱，而平卧休

息时则可明显减轻或消失

，合并神经根卡压时可出现单侧或双侧下肢的神经

根性疼痛，即沿受卡压的神经走行的放射性疼痛及麻木的神经根卡压时，可出现「肢肌肉萎缩及大小便异常。

曲度改变．可台并狈l 凸动神经元损害的体征．

．腰椎均有不同程度的活动受限。

。合并严重的及长期查体可见腰椎的生理卜肢检查表现有下运

沿神纤分布区的皮肤浅感觉障碍．肌无力及肌萎缩．触

反射减低，严重者可出现足趾下垂，但临床并不多见

部分患者可出现腰推发

作性疼痛停止活动

，形同“嵌顿”，即在某一体位或负重时，感觉腰部突发疼痛

，以致被迫

，腰部僵直在某个体位，稍有活动即引起剧痛口而经过牵引、理疗、推

拿按摩等治疗后

，短时间内恢复如常，此为腰推间异常活动致椎间小关节紊乱

所致，是腰椎失稳的最具特征性的症状，

第三节诊断

腰椎滑脱的诊断，主要以X 线检查为主，在侧位片或正位片上可见椎体的水平滑移，斜位像可见到椎弓根峡部不连接或拉长变细，而动态X 线片检查所见椎休间可复性水平滑移则与腰疼程度有关。CT 扫描及MRI 检查还可见椎管的形态、大小、关节突退变程度以及神经根卡压的情况。对于滑脱程度的判定．临床常用滑脱率来表示。在X 线片侧位像上，测量上一椎体与下一椎体间的水平滑移程度，目前最为提倡的是以百分率确定，一184

弟拟章碧横峡部不连及碧推滑脱症疼痛创岭

即｝：一椎体滑脱的移位占其淮体矢状径的百分数为其滑脱程度指标。

第四节治疗

（二）非手术治疗
腰椎滑脱病人大都不需要手术，只有约20 ％的病人盂手术治疗。对于腰推滑脱致轻度腰疼．不合井或合并轻微根性疼痛者，可行保守治疗。如适当的卧床休息，以及对症治疗，必要时可以在疼痛区域行局部封闭注射，物理疗法如微波或红外线治疗，中药外敷治疗等。而腰背肌肉锻炼，则可增强脊柱的稳定性，减小滑脱的进展。腰围辅助外固定则可限制腰椎活动度．减轻症状，但长期的外固定可引起腰背肌肉萎缩，因此必须同时进行腰背肌肉的功能锻炼。《二》手术治疗
1 ．腰椎滑脱的手术治疗原则腰椎滑脱的手术治疗一般认为主要目的是稳定脊柱．解除神经压迫，内固定仅为达到稳定脊柱的一个手段而不是最终目的，脊柱融合则是脊柱稳定性重建的根本保证。脊柱是否复位，历史上争论颇多，自从Jonkin （王9 邪夕和Harnis ( 1951 ）主张对严重滑脱进行复位以来，复位的主张越来越受到重视．目前大部分医生主张原则卜尽量争取复位．如不能完全复位，部分复位亦可曰因为复位后可以恢复腰髓部的生物力学功能．恢复脊柱的三往结构连续性．有利于解除椎管及推间孔的狭窄。目前多宇张小于33 ％的滑脱不必施术复位，而重度滑脱应在神经根充分减压的基础上将其尽可能复位．强行过分追求复位，则可能因神经根在已适应了的异常通道内扭曲牵拉而出现术后疼痛麻木甚至足下垂。作者在临床中就曾出现2 例滑脱大于5 口％患者．在复位后比例小于1 。％以后出现神经根牵拉至足下乖，而被迫再次手术适当放松及充分减压后得以恢复，且术后未再出现腰腿痛。我们强调应在首先保证稳定和减压的基础上才考虑尽可能地复位。
关于内固定，早在1891 年，Had ”就开始使用棘突钢丝作为脊柱内固定，B 。。己二r ( 19 ，助报道了将螺钉通过椎弓根进人椎体的方法．凡effee ( 1 98 劝报道了他本人设计的经椎弓根螺钉及钢板治疗腰推滑脱，可以尽量地恢复脊柱的正常功能有利于植骨融合，减少再滑脱的可能。但需要注意术中如果复位困难不能强行操作，以免损伤神经，此后，各种经椎弓根内固定方法成为腰椎滑脱复位及内固定的主要方法。
2 . Buck 手术197 。年D . t . k 首先报道用松质骨螺钉，经椎板椎弓根内固定、峡部修整植骨融合术，治疗因腰推峡部不连和（或）犷以内滑脱引起症状的患者口此方法能使不连接的椎弓峡部融合似无椎体问复位作用‘手术方法：患者全麻和硬膜外麻醉，俯卧位，以病椎为巾心，作后正中切口．显露包括病推上卜各1 个椎体阶段的棘突、椎板至侧方关节突外缘，切除峡部不连处的纤维创汾慢性胸腰背苏痛治广学

软骨和硬化骨，至露出松质骨为止，在病椎椎板下缘从nm 处，与棘突连线呈30 。角左右，向前、外、上方用克氏针穿破椎板两侧皮质，经过不连的部位至上关节突根部，进人椎弓根后部。再以3mm 直径的钻头套扣后．用直径4 . sm 。：、长3 ．三一4 , 2 阮TltTI 松质骨螺钉拧入，当螺钉的螺纹部分完全通过不连的部位后．旋转螺钉自行加压，拉紧不连的部位，在骼骨后上棘处取松质骨块，剪碎后，将峡部和上关节突的外层皮质骨破坏，堆放好剪碎的松质骨，关闭伤日。
只．稚板切除减压术对于有神经根或马尾神经受压或合并椎间盘突出的患者，施行椎板切除减压术，但术后可加重滑脱程度，日前已极少单纯施行此术或治疗腰椎滑脱，多在行椎板切除同时施行脊柱融合术。手术方法在腰椎管狭窄症一章中介绍。
4 ．脊柱融合术脊杜融合的方法较多，如后路椎板植骨融合术，椎体间植骨融合术，侧后方横突间植骨融合术等。后路椎板植骨融合术：因为后路椎板融合术，假关节发生率较高，效果不理想，目前已少采用。椎体间植骨融合术可经前路和后路进行，因人多数脊柱滑脱患者需行后路椎板切除，所以目前多采用后路椎体间融合术口这样也可避免前路手术可能出现血管、眶器损伤等严重的并发症。手术方法：全麻和硬膜外麻醉下，患者俯卧位。以病椎为中心，后正中切日，包括病推上下各1 椎体，显露棘突、椎板和两侧小关节突。切除椎板，进行神经根减压，切除病椎和下1 椎体问的椎间盘组织，并凿除病椎下终板和下l 椎体的上终板及部分松质骨，将椎体间作成长方形或梭形植骨槽。再用切除的棘突和椎板或是在骼骨后I : ．棘取骨块，修剪成长方形或梭形，嵌入椎体间植骨槽内。植骨块应低于椎体后缘3mm 以上，放置引流管，执h 后拔除，术后卧床4 周，下床后腰围保护8 周。在加世纪的年代开始，Ray 将钦钢螺纹融合器＜TFC ）应用于临床，TFC 是一个70 环表面多孔的金属圆管，带有螺纹，可拧人椎体间，管内放入碎骨块，有利于植骨融合。TFC 的出现减少r 推休间植骨引起椎间隙塌陷、植骨吸收和假关节形成的可能。近两年应用于临床的带角度、实心的表面涂有经基磷灰石的椎间融合器也适用于腰5 骸1 水平手术，从后路植人椎体间的操作同椎体间后路植骨基本相同。侧后方融合术：采用横突间植骨，有时行小关节融合。手术方法．全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位，以病椎为中心，背正中切口，包括病椎上下各t 椎体，显露棘突、椎板、两侧小关节和横突，若有神经根压迫症状，可行推板减压、神经根松解，将病椎上、下小关节突和相邻椎体的小关节突外层皮质骨切除，将细碎的骨块堆放在病椎与上、下椎体的横突之间和关节突外侧、后侧。放置引流管，2 改h 后拔除，术后卧床3 周，下床后带腰围吕周。
5 ．复位内固定、脊柱融合术近年来经椎弓根内固定在临床上广泛应用，使脊柱滑脱得到不同程度的复位，并能有效固定，提高了植骨融合率。据18 色

第月章膺推峡部不连及腰撞二抒脱症井痛创睡

国外相关机构研究表明，内固定组融合率为89 % ，而非内固定组为阳线．而且内固定不仅使滑脱复位，对干术后脊柱维持稳定，防止再滑脱起了关键作用二目前在临床上应用较多的有尺。y 一Carnille 、S : eff ，、〔 、一D 、R 一F 及。杖Fs 等器械．都是依靠坚强的经椎弓根内固定，利用螺钉角度，提拉复位来不同程度的矫正脊柱滑脱。各种器械的矫形操作技术相对较为简单，不一一介绍．这甲只简单说明腰椎椎弓根植人技术。患者一般采用全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位· 两肩和两侧铭骨峙垫起．腹部悬空，腰椎后人路方法显露棘突、椎芳、两侧关节突和横突。腰椎上关节突外缘与横突中心线的交点为进针．点，根据术前拍摄的X 线平片，确定e 角和f 角。e 角是椎弓根纵轴与椎体矢状轴问的夹角。一般在。”一l 。“之间汀瀚是椎弓根纵轴与椎体水平轴间的夹角、一般以偏向头侧作为正角，进钉的长度在4 。一45mm 之间。在拧人推弓根螺钉前，应先插八导针，用C 臂X 线机透视或是拍床旁X 线平片确定植人位置，角度和长度适宜后，再植人椎弓根螺钉．另外，对于重度腰椎滑脱（m 亡以L ) ．也有采用前、后路联合入路手术，前路行椎体间融合，或是切除病椎后植骨融合。同时作后路内固定手术，手术创伤大，目前国内少有报道。
眨温俊杰周振东）

参考文献