第16 章  腰椎管狭窄症疼痛

凡腰椎管、神经根管或椎lb ］孔的骨性或纤维性结构产生狭窄面引起马尾或神经根受压，出现临床症状者．皆称为腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见病之一，是一组慢性进行性脊神经和神经根压迫疾病，良1 照9 年丹麦医生二匕i 邢t 首先提出’‘腰椎管狭窄症”并对该症做了详尽的阐述，说明此症可引起神经根性疼痛，小腿的肌力减退和感觉障碍及间歇性踱行。1972 年．EI ) stcin 发现椎管中矢状径及椎弓根间均存在正常范围，并首先报道了伟例侧隐窝狭窄引起的神经根压迫症患者。随着CT 扫描技术的应用，1976 年Arnoidi 等医生对腰推管狭窄症的定义作出了更为广泛的确定并做一r 详尽的分类。迄今为止临床医生对腰椎管狭窄症的病因、临床表现和治疗己经有了较为裸刻认识口临床上将腰推管狭窄分为骨性椎管狭窄和非骨性椎管狭窄。有的学者又根据临床表现和狭窄的部位将腰椎管狭窄症分为中央管狭窄和椎lbJ 管狭窄（包括侧隐窝和神经根管）。

第一节病因

（一）发育性
椎体的后侧．椎间盘纤维环后面及后纵韧带，椎板，棘突基底及黄韧带，两侧椎弓根关节突相互连接，构成环状的椎孔．而各腰椎椎孔相连成椎管。由于生长过程中发育不良所造成的短椎弓根、两侧椎弓根横径间距离短，两侧椎弓在棘突处相交的角度狭小，椎板肥厚，软骨发育不全．先天性椎弓峡部不连等，可造成椎管狭小J
（二）退行性变
是腰椎管狭窄最常见的病因，成年后脊柱逐渐发生退变，椎间盘向后膨出．推体后缘、椎板上、一卜缘骨质增生，关节突增大向中线靠近，黄韧带和后纵韧带增厚、钙化，以上各因素使椎管容积减小，椎管狭窄，腰神经根受压。在L 通刁阶段，由十矢状径小，椎板厚，所以最容易发生椎管狭窄，而在L 汽阶段，由十椎孔多呈三叶形，侧隐窝明显．矢状径更小．上关节增生变形较多，而更容易出现侧隐窝狭窄，在合并椎间盘后凸患者，由于椎问盘后外侧是构成椎间孔的一部分，因而易出现推间孔狭窄。退行性和发育性狭窄通常是我们临床上研

第肠章腰稽管狭窄症疼痛创扮

究的独立性疾病．
（月）医源性
1 ．手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊椎滑脱或失稳，由十局部的创伤性改变致椎体后缘和椎小关节增生，挤压神经口
2 一全椎板或半椎板切除术后．后方的软组织突人椎管内与硬脊膜粘连．瘫痕组织增生，造成继发性压迫。
3 ．手术摘除髓核或是脊稚融合术后，小关节问重叠引起椎间孔狭窄。4 ．腰腿痛患者．保守治疗方法不当，如反复暴力按摩．椎管内纤维结构增生、粘连致椎管狭窄。
5 ．创伤性创伤因素致腰椎骨折、脱位导致的椎瞥形态改变，破碎的骨块和软组织突人椎管．造成椎管狭窄。
6 ，骨病性如畸形性骨炎、氟骨症可造成后纵韧带、黄韧带增生肥厚、关节突增生，脊于t 肿瘤、结核及化脓性感染等疾病引起骨变形及病灶的直接挤压侵犯造成椎管狭窄。

第二节病理生理

腰椎生理曲度前凸，各腰推椎孔相连构成椎管，椎孔形状腰1 . 2 多呈卵圆形，腰3 ，魂多呈三角形，腰5 多呈三叶形，两侧椎弓根的内面连线椎管横径，在腰2 一4 阶段最窄，自椎体后缘中点至棘突基底即为推管矢状径，以腰3 一4 阶段最小，一般认为横径小于18m 。，矢径小于l : lmm 可认定为椎管狭窄。腰椎管的大小可因腰椎姿势的改变而变化，在腰推前屈时，生理前凸减小，椎管容积增大，而由前屈位至后伸位时，腰椎生理前凸增大，椎管缩短‘其内的神经组织也变短变宽，黄韧带纤维变松、变粗，椎管矢径变小，各椎间盘及向后轻度突出．使椎管容积变小，另外椎间孔也变窄口在正常腰椎硬脊膜外有脂肪、血管，并有充分的间隙，马尾神经有相当的活动空间。腰椎管轻度狭窄时对神经不构成压迫，因而不产生临床症状，当狭窄发展到一定程度时，硬脊膜和其内的马尾及神经根被紧紧包裹，此时如果腰椎由屈曲位至伸展位，使椎管容积进一步减小．则推管内压力逐渐增加，首先造成了对马尾神经和神经根间歇性压迫．接下来引起血循环障碍，先是静脉回流受阻．毛细血管血流障碍．最后影响动脉供血。在行走和活动时，神经的需血需氧量增加，会进一步加重缺血缺氧，加重神经功能障碍甲而产生临床症状。而下蹲和坐位时，腰椎转为轻度后凸，椎管容积增加，椎管内压力下降，静脉回流增加，毛细血管血流增加。动脉血供增加．而休息也使神经的需血需氧量减少，神经传导功能恢复，症状缓解。这种病理生理变化是导致出现神经源J 卜仁间歇性跋行的因素，另外腰椎管狭窄症患者下肢痛与炎性刺激有关．由士马尾神经与神经根受压．循环障碍而引起侧泌

漫性胸粳背疼痛治疗学

充血、水肿等炎性反应．炎性反应释放缓激肤、组胺、前列腺素E ，和E 户以及白二烯等炎性介质，具有致痛作用，而引发疼痛。当腰椎管狭窄发展到很严重时，对马尾神经和神经根造成持续性压迫．行走和腰后伸加重临床症状，下蹲、坐位等使腰推屈曲时也不能解除压迫，缓解症状，这时就会产生持续性神经功能障碍口

第三节临床特征

（一）症状
多见于中老年患者，病程较隐袭，发展缓慢。多数患者常先有慢性腰痛史．发病初症状较轻，经休息或变换体位后可缓解。病程叮达知年以土，症状逐渐发展，典型的表现是行走或站立时发现双F 肢麻木疼痛，两侧轻重一般不同，弯腰或蹲下休息片刻症状缓解，称之为间歇性跋行，lb1 歇性跋行的发生机制有二：其一，在站立或行走时要前凸加大．黄韧带松弛于｝褶，椎管内容物体积增加．加重神经压迫；其二，站亿或行走加大厂神经对血液供应的要求，而椎管狭窄阻碍了血流．增加了静脉淤血，从而加重神经缺血状态。或者骑自行车加公里以土不出现症状，而行走数十米至数百米即出现双下肢的麻木疼痛，酸胀沉重和无力感，此类患者为中央型椎管狭窄．另一类患者的症状极类似腰椎间盘突出症的表现，往往是· 侧下肢的根性疼痛十分严重，疼痛有由臀部向下肢放射，并伴有麻木感，疼痛常为待续性，活动后加重．即使变换体位，症状缓解也不十分明显．无典型的间歇性破行，此类患者为椎间管狭窄。（冲体征
腰椎管狭窄症的休征与症状多不一致．临床主诉覃而体征较轻是该病的特点。腰椎后伸试验阳性是本病的重要体征，常有腰椎侧弯，生理前凸加大，椎旁肌肉痉挛一局部压痛．下肢浅反射减弱或消失，受压神经所支配的区域皮肤感觉迟钝．患者跄长伸肌、胫前肌肌力减弱，有部分患者可有下肢肌肉萎缩．鞍区麻木，排便、排尿、性功能障碍，直腿抬高试验偶有阳性表现。
（一二）影像学检查
1 . x 线平片可见到如下改变：脊柱弧度改变，包括脊柱侧弯和生理前凸加大或减小；椎间隙变窄；椎体后缘骨赘；关节突关节退变肥大；后纵韧带钙化。推体滑脱，多为假性滑脱，即退行性脊椎滑脱．
2 ．椎管造影椎管造影在诊断腰椎管狭窄中有重要价值，如果再结合cT 扫描（CTM ) ，诊断率更高。复习我院7 。。余例椎管造影和腰椎CTM 检查，对T －腰椎管狭窄症的诊断率达到外％，