第四节诊断和鉴别诊断

（一）诊断
中老年患者，曾经有过慢性腰痛史和一侧或双侧下肢放射性疼痛，有典型的间歇性跋行，腰后伸试验阳性，即可初步诊断为腰椎管狭窄症。有上述典型症状者为中央型椎管狭窄，而椎间孔狭窄患者的临床表现类似于腰椎间盘脱出症，有时疼痛很严重。结合临床表现和影像学检查较容易对腰椎管狭窄症作出诊断。
（二）鉴别诊断
1 ．腰推间盘脱出症腰椎管狭窄症往往有类似于腰椎间盘脱出症的表现，但后者多为青壮年发病，有明显腰部外伤史．病变多为单二阶段，影像学检查能明确的鉴别。
2 ．腰背肌肉、筋膜劳损此类患者腰背疼痛局限，疼痛与体位关系不大，行局部镇痛药物封闭治疗可解除症状，且疼痛有治愈的可能。
3 ．腰推管内占位性病变如神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、囊肿及脂肪瘤等引起的腰部和下肢疼痛，此类疾病引起的疼痛往往夜间尤为明显，发病年龄不一，起病突然，椎管造影、CT 扫描和磁共振检查很容易鉴别。4 ．骨质疏松拉该病引起的疼痛不单纯局限在腰部，无明显间歇性跋行，卧床休息不能完全缓解症状．X 线平片和C 丁扫描可以很明确的鉴别。

第五节治疗措施腰推管狭窄症的自然病程是不良的．在已形成明显的椎管狭窄并有明显马尾或神经根压迫者，应尽早手术治疗。但对于轻度腰椎管狭窄．未形成持续创爹姆侄拘腰聋疼痛治疗学

性神经压迫者．症状较轻，不影响日常生活、几作，可考虑非手术i 台疗，也「，l －以达到比较满意的治疗效果。这可能与退变的椎间盘组织脱水后减轻了对神经根、马尾的机械性压迫．使炎性反应消退以及改变马尾、神经根的微循环有关。l 。外床休息卧床休息是发病初期缓解疼痛的较好方法通过卧床，减少活动．使痉孪的睽背肌放松．减经由一腰椎i 舌动对神经根．马尾的刺激，而使神经的炎性反应消退．井可以改善微循环一般丰张绝对卧床1 一2 周。2 ．骨盆牵引可以使稚间隙增宽，突出的髓核同缩从vlj 减轻神经受压，消除充血、水肿，以缓解疼痛．如果配合卧床持续性牵引．效果会更好。3 ．物理治疗除局部热敷外，也可应用微波治疗，配合活血化傲的中药向腰部深层渗透以达到消除炎症、缓解腰背肌肉痉挛，恢复肌肉弹性、降低脊神经及周围神经的张力、减轻疼痛的目的、
4 ．推拿主张以轻柔的手法减轻腰背肌痉挛．缓解疼痛。因为许多腰椎退行性变病人同时存在下腰推紊乱，推拿按摩可以有效地缓解这部分病人的下腰痛。
5 ．药物治疗
贬1 ）非影体解热镇痛药是首先选择的药物．它能减少炎症和肿胀，从而减轻疼痛。民期服用此类药物应注意胃肠道的不良反应。最近有研究报道，一种减少胃肠道不良反应的药物．如西乐葆（Cole 份石cam , CLXB 〕 ，罗非昔布( R 讨。四xi 又，, RFxB ）等．属十一种对c 〔 ）xn 特异抑制剂，该药在与传统非街体类止痛抗炎药作用相I - ri 条件下．可以使严重胃肠道不良反应的危险性降低科％，消化道出血的危险性降低67 . 2 只。
( 2 ）一般止痛药应有医牛处方。
( 3 ）肌肉松弛药．腰部痉拿是对炎症的反应，肌肉痉挛可使腰背活动减少，肌紧张力的增加导致剧痛，药物治疗对其中一些人是有效的，但对个别人无效，必须明自此种药物可能引起睡眠异常。
( 4 ）皮质激素治疗：是很好的治疗脊神经炎症的药物，可口服或注射，也可行硬膜外注射或神经阻滞注射．药物直接进入硬膜外腔并可直接作用于脊神经．除能椎管受压局部神经细胞水肿外，还能使硬膜外腔中的一部分皮质激素进人脑脊液后．与脑室内被称为触脑脊液神经元的皮质醉受体结合．产生中枢性镇痛作用二类固醇类药对胡写的病人有显著效果．这种疗法可有效解除疼痛或用来准确地判定病源J
硬膜外导管，导管外端联结PCA 泵，穿刺处敷无菌纱布后用胶膜固定局部换药1 次．并保待局部奋燥，用药为276 二1 容量泵内加人浓度0 . 善导致感染是本法最大的合并症。
( 6 ）硬膜外注射胶原酶：老年椎管狭窄的病人，多合并有椎间盘脱出或膨出，在影像监视器引导卜．经骸裂孔插入带有钢丝的导管到硬膜囊前间隙，注射造影剂和1 ％利多卜因试验剂量，安全且未见脊麻症后，注射胶原酶12 以庄I ，俯卧位8 一1 Oh 。此法对腰间盘脱出或膨出合并椎管狭窄的病人能有效地缓解剧烈疼痛。本法要求严格的操作技术，胶原酶误人蛛网膜下腔导致化学性截瘫是本法最严重的并发症。
6 ．腰背肌锻炼通过加强腰背肌的力量。而增强脊柱的稳定性，减轻因脊柱不稳，退变加快而致的神经压迫。
7 ，腰带保护日的是加强脊柱的稳定性，保护腰背肌，了l 生不能长期使月，因长期使用会造成腰背的废用性萎缩．反而会加重症状。如合并腰椎间盘脱出症，则不能很好地改善疼痛。
（刁手术治疗
腰椎管狭窄症确诊后经3 个月至半年系统的保守治疗，不能减轻症状，则需要立即手术治疗。手术方式的选择应以狭窄的程度、范围而定。术前应明确定位，减压的区域应是引起相应的临床表现的部位，要求术野显露要充分，砌底解除神经根和马尾神经的压迫，同时应尽量减少损伤并保持脊柱的稳定J 性。根据实际情况手术大多采用半椎板切除术、全椎板切除术、单侧或双侧椎板间开窗减压术。
1 ．半推板切除术适用于单侧的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄和关节突肥大。患者· 般采用俯卧位，在病变阶段上下各一棘突连线作皮肤直切日，充分显露患侧的推板和小关节，切断椎板lb ］黄韧带，由椎板间隙开始用椎板咬骨钳咬除椎板和黄韧带，直至关节突内侧，用小骨刀和椎板咬骨钳切除增生肥厚的下关节骨内侧半，侧隐窝后方减压完成．再用神经剥离器探查神经根通道．如果有骨性或纤维性狭窄，用小的椎板咬骨钳进行减压，最后探查神经根前方是否存在增生的骨赘和突出的椎间盘，如对神经根造成压迫则一并切除，减压后神经根较为松弛（上下活动范围约为Icm ）。
2 ．全椎板减压术适用子中央行椎管狭窄二患者一般采用俯卧位，胸部和骸骨下垫高，以免腹部受压，可减少术中出血。在病变阶段上下各l 棘突连线作皮肤直切口，充分显露两侧椎板和小关节．切断棘上韧带和棘间韧带，用棘突咬骨钳咬除欲切除推板的棘突，井由椎板间隙开始用椎板咬骨钳咬除两侧椎板和增生肥厚的黄韧带，减压范围一般在关节突内侧，如果同时存在侧隐窝狭卒和神经根管狭窄及小关节肥大，则需要行侧隐窝减压．切除部分小关节，探查硬膜囊和神经根前方，如果存在增生的骨质和突出的推间盘，钙化的后纵韧带，并对硬膜囊和神经根形成压迫，要一并切除，减压后硬膜囊膨起有搏动，神经根松弛。因为后路的椎板切除特别是部分小关节切除后，会影响脊柱的稳定性．目前部分临床医生在给行全椎板切除和小关节部分切除的同时，施行椎体间融合术和经椎弓根内固定，关节突间、横突间植骨融合术，已尽量避免因手术破坏脊柱的正常生理结构，术后医源性失稳，增加了术后脊柱的稳定性。
污。单侧或双侧推板间开窗减压术适用于单侧或双侧单纯的侧隐窝狭窄。手术入路为半椎板和全椎板暴露术，显露椎板后，由椎板间隙切断黄韧带、用椎板咬骨钳分别咬除部分上下椎板后缘和黄韧带，显露硬膜囊后，用神经剥离器将硬膜囊和神经根牵向对侧保护，再用小推板咬骨钳行侧隐窝骨性或纤维性增生的减压。目前对丁腰推管狭窄症认识的深入，治疗方法更趋于科学，在解除神经压迫的同时．尽可能减少手术创伤，更多考虑了术后脊柱稳定性，并越来越重视术后患者的功能锻炼和康复训练的重要性。
（吕波郑宝森周振东）

参考文献

1 郭世线．临床骨科解剖学．天津：大津科学技术出版社，1 " 7 : l 洲一峪了