第16 章  腰椎管狭窄症疼痛

凡腰椎管、神经根管或椎lb ］孔的骨性或纤维性结构产生狭窄面引起马尾或神经根受压，出现临床症状者．皆称为腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见病之一，是一组慢性进行性脊神经和神经根压迫疾病，良1 照9 年丹麦医生二匕i 邢t 首先提出’‘腰椎管狭窄症”并对该症做了详尽的阐述，说明此症可引起神经根性疼痛，小腿的肌力减退和感觉障碍及间歇性踱行。1972 年．EI ) stcin 发现椎管中矢状径及椎弓根间均存在正常范围，并首先报道了伟例侧隐窝狭窄引起的神经根压迫症患者。随着CT 扫描技术的应用，1976 年Arnoidi 等医生对腰推管狭窄症的定义作出了更为广泛的确定并做一r 详尽的分类。迄今为止临床医生对腰椎管狭窄症的病因、临床表现和治疗己经有了较为裸刻认识口临床上将腰推管狭窄分为骨性椎管狭窄和非骨性椎管狭窄。有的学者又根据临床表现和狭窄的部位将腰椎管狭窄症分为中央管狭窄和椎lbJ 管狭窄（包括侧隐窝和神经根管）。

第一节病因

（一）发育性
椎体的后侧．椎间盘纤维环后面及后纵韧带，椎板，棘突基底及黄韧带，两侧椎弓根关节突相互连接，构成环状的椎孔．而各腰椎椎孔相连成椎管。由于生长过程中发育不良所造成的短椎弓根、两侧椎弓根横径间距离短，两侧椎弓在棘突处相交的角度狭小，椎板肥厚，软骨发育不全．先天性椎弓峡部不连等，可造成椎管狭小J
（二）退行性变
是腰椎管狭窄最常见的病因，成年后脊柱逐渐发生退变，椎间盘向后膨出．推体后缘、椎板上、一卜缘骨质增生，关节突增大向中线靠近，黄韧带和后纵韧带增厚、钙化，以上各因素使椎管容积减小，椎管狭窄，腰神经根受压。在L 通刁阶段，由十矢状径小，椎板厚，所以最容易发生椎管狭窄，而在L 汽阶段，由十椎孔多呈三叶形，侧隐窝明显．矢状径更小．上关节增生变形较多，而更容易出现侧隐窝狭窄，在合并椎间盘后凸患者，由于椎问盘后外侧是构成椎间孔的一部分，因而易出现推间孔狭窄。退行性和发育性狭窄通常是我们临床上研

第肠章腰稽管狭窄症疼痛创扮

究的独立性疾病．
（月）医源性
1 ．手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊椎滑脱或失稳，由十局部的创伤性改变致椎体后缘和椎小关节增生，挤压神经口
2 一全椎板或半椎板切除术后．后方的软组织突人椎管内与硬脊膜粘连．瘫痕组织增生，造成继发性压迫。
3 ．手术摘除髓核或是脊稚融合术后，小关节问重叠引起椎间孔狭窄。4 ．腰腿痛患者．保守治疗方法不当，如反复暴力按摩．椎管内纤维结构增生、粘连致椎管狭窄。
5 ．创伤性创伤因素致腰椎骨折、脱位导致的椎瞥形态改变，破碎的骨块和软组织突人椎管．造成椎管狭窄。
6 ，骨病性如畸形性骨炎、氟骨症可造成后纵韧带、黄韧带增生肥厚、关节突增生，脊于t 肿瘤、结核及化脓性感染等疾病引起骨变形及病灶的直接挤压侵犯造成椎管狭窄。

第二节病理生理

腰椎生理曲度前凸，各腰推椎孔相连构成椎管，椎孔形状腰1 . 2 多呈卵圆形，腰3 ，魂多呈三角形，腰5 多呈三叶形，两侧椎弓根的内面连线椎管横径，在腰2 一4 阶段最窄，自椎体后缘中点至棘突基底即为推管矢状径，以腰3 一4 阶段最小，一般认为横径小于18m 。，矢径小于l : lmm 可认定为椎管狭窄。腰椎管的大小可因腰椎姿势的改变而变化，在腰推前屈时，生理前凸减小，椎管容积增大，而由前屈位至后伸位时，腰椎生理前凸增大，椎管缩短‘其内的神经组织也变短变宽，黄韧带纤维变松、变粗，椎管矢径变小，各椎间盘及向后轻度突出．使椎管容积变小，另外椎间孔也变窄口在正常腰椎硬脊膜外有脂肪、血管，并有充分的间隙，马尾神经有相当的活动空间。腰椎管轻度狭窄时对神经不构成压迫，因而不产生临床症状，当狭窄发展到一定程度时，硬脊膜和其内的马尾及神经根被紧紧包裹，此时如果腰椎由屈曲位至伸展位，使椎管容积进一步减小．则推管内压力逐渐增加，首先造成了对马尾神经和神经根间歇性压迫．接下来引起血循环障碍，先是静脉回流受阻．毛细血管血流障碍．最后影响动脉供血。在行走和活动时，神经的需血需氧量增加，会进一步加重缺血缺氧，加重神经功能障碍甲而产生临床症状。而下蹲和坐位时，腰椎转为轻度后凸，椎管容积增加，椎管内压力下降，静脉回流增加，毛细血管血流增加。动脉血供增加．而休息也使神经的需血需氧量减少，神经传导功能恢复，症状缓解。这种病理生理变化是导致出现神经源J 卜仁间歇性跋行的因素，另外腰椎管狭窄症患者下肢痛与炎性刺激有关．由士马尾神经与神经根受压．循环障碍而引起侧泌

漫性胸粳背疼痛治疗学

充血、水肿等炎性反应．炎性反应释放缓激肤、组胺、前列腺素E ，和E 户以及白二烯等炎性介质，具有致痛作用，而引发疼痛。当腰椎管狭窄发展到很严重时，对马尾神经和神经根造成持续性压迫．行走和腰后伸加重临床症状，下蹲、坐位等使腰推屈曲时也不能解除压迫，缓解症状，这时就会产生持续性神经功能障碍口

第三节临床特征

（一）症状
多见于中老年患者，病程较隐袭，发展缓慢。多数患者常先有慢性腰痛史．发病初症状较轻，经休息或变换体位后可缓解。病程叮达知年以土，症状逐渐发展，典型的表现是行走或站立时发现双F 肢麻木疼痛，两侧轻重一般不同，弯腰或蹲下休息片刻症状缓解，称之为间歇性跋行，lb1 歇性跋行的发生机制有二：其一，在站立或行走时要前凸加大．黄韧带松弛于｝褶，椎管内容物体积增加．加重神经压迫；其二，站亿或行走加大厂神经对血液供应的要求，而椎管狭窄阻碍了血流．增加了静脉淤血，从而加重神经缺血状态。或者骑自行车加公里以土不出现症状，而行走数十米至数百米即出现双下肢的麻木疼痛，酸胀沉重和无力感，此类患者为中央型椎管狭窄．另一类患者的症状极类似腰椎间盘突出症的表现，往往是· 侧下肢的根性疼痛十分严重，疼痛有由臀部向下肢放射，并伴有麻木感，疼痛常为待续性，活动后加重．即使变换体位，症状缓解也不十分明显．无典型的间歇性破行，此类患者为椎间管狭窄。（冲体征
腰椎管狭窄症的休征与症状多不一致．临床主诉覃而体征较轻是该病的特点。腰椎后伸试验阳性是本病的重要体征，常有腰椎侧弯，生理前凸加大，椎旁肌肉痉挛一局部压痛．下肢浅反射减弱或消失，受压神经所支配的区域皮肤感觉迟钝．患者跄长伸肌、胫前肌肌力减弱，有部分患者可有下肢肌肉萎缩．鞍区麻木，排便、排尿、性功能障碍，直腿抬高试验偶有阳性表现。
（一二）影像学检查
1 . x 线平片可见到如下改变：脊柱弧度改变，包括脊柱侧弯和生理前凸加大或减小；椎间隙变窄；椎体后缘骨赘；关节突关节退变肥大；后纵韧带钙化。推体滑脱，多为假性滑脱，即退行性脊椎滑脱．
2 ．椎管造影椎管造影在诊断腰椎管狭窄中有重要价值，如果再结合cT 扫描（CTM ) ，诊断率更高。复习我院7 。。余例椎管造影和腰椎CTM 检查，对T －腰椎管狭窄症的诊断率达到外％，特别是对于椎间管狭窄的确诊率明显提高。目前应用的造影剂基本是水溶性造影剂，椎管造影的主要表现为蛛网膜下腔部分或完全梗阻。完全梗阻时，造影剂在梗阻平面中断．部分梗阻时造影剂在单个或多个平面充盈缺损，呈锯齿状或串珠状。而推间管狭窄时可见到受压的神经根不显影、远端不显影、扭曲变形等改变。
3 , CT 扫描CT 检查可以清楚地显示椎管横断面骨性结构和椎间盘的性质，如狈l 隐窝狭窄，极外侧椎间盘突出．黄韧带肥厚、钙化，椎小关节增生、内聚，椎体后缘骨赘，椎板增厚等口同时在C " I 一扫描时可准确地测量椎管矢状径，从而判断稚管狭窄程度．
4 一磁共振检查MRI 检查能够清晰分辨椎管内各种组织．可以显示椎间盘突出程度，蛛网膜下腔人小及受压情况，脊髓、马尾神经和神经根受压的状态，椎体后缘骨赘大小，后纵韧带增牛肥厚情况及椎管内有无占位病变等，其诊断率很高，是一种非创伤性检查手段。

第四节诊断和鉴别诊断

（一）诊断
中老年患者，曾经有过慢性腰痛史和一侧或双侧下肢放射性疼痛，有典型的间歇性跋行，腰后伸试验阳性，即可初步诊断为腰椎管狭窄症。有上述典型症状者为中央型椎管狭窄，而椎间孔狭窄患者的临床表现类似于腰椎间盘脱出症，有时疼痛很严重。结合临床表现和影像学检查较容易对腰椎管狭窄症作出诊断。
（二）鉴别诊断
1 ．腰推间盘脱出症腰椎管狭窄症往往有类似于腰椎间盘脱出症的表现，但后者多为青壮年发病，有明显腰部外伤史．病变多为单二阶段，影像学检查能明确的鉴别。
2 ．腰背肌肉、筋膜劳损此类患者腰背疼痛局限，疼痛与体位关系不大，行局部镇痛药物封闭治疗可解除症状，且疼痛有治愈的可能。
3 ．腰推管内占位性病变如神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、囊肿及脂肪瘤等引起的腰部和下肢疼痛，此类疾病引起的疼痛往往夜间尤为明显，发病年龄不一，起病突然，椎管造影、CT 扫描和磁共振检查很容易鉴别。4 ．骨质疏松拉该病引起的疼痛不单纯局限在腰部，无明显间歇性跋行，卧床休息不能完全缓解症状．X 线平片和C 丁扫描可以很明确的鉴别。

第五节治疗措施腰推管狭窄症的自然病程是不良的．在已形成明显的椎管狭窄并有明显马尾或神经根压迫者，应尽早手术治疗。但对于轻度腰椎管狭窄．未形成持续创爹姆侄拘腰聋疼痛治疗学

性神经压迫者．症状较轻，不影响日常生活、几作，可考虑非手术i 台疗，也「，l －以达到比较满意的治疗效果。这可能与退变的椎间盘组织脱水后减轻了对神经根、马尾的机械性压迫．使炎性反应消退以及改变马尾、神经根的微循环有关。l 。外床休息卧床休息是发病初期缓解疼痛的较好方法通过卧床，减少活动．使痉孪的睽背肌放松．减经由一腰椎i 舌动对神经根．马尾的刺激，而使神经的炎性反应消退．井可以改善微循环一般丰张绝对卧床1 一2 周。2 ．骨盆牵引可以使稚间隙增宽，突出的髓核同缩从vlj 减轻神经受压，消除充血、水肿，以缓解疼痛．如果配合卧床持续性牵引．效果会更好。3 ．物理治疗除局部热敷外，也可应用微波治疗，配合活血化傲的中药向腰部深层渗透以达到消除炎症、缓解腰背肌肉痉挛，恢复肌肉弹性、降低脊神经及周围神经的张力、减轻疼痛的目的、
4 ．推拿主张以轻柔的手法减轻腰背肌痉挛．缓解疼痛。因为许多腰椎退行性变病人同时存在下腰推紊乱，推拿按摩可以有效地缓解这部分病人的下腰痛。
5 ．药物治疗
贬1 ）非影体解热镇痛药是首先选择的药物．它能减少炎症和肿胀，从而减轻疼痛。民期服用此类药物应注意胃肠道的不良反应。最近有研究报道，一种减少胃肠道不良反应的药物．如西乐葆（Cole 份石cam , CLXB 〕 ，罗非昔布( R 讨。四xi 又，, RFxB ）等．属十一种对c 〔 ）xn 特异抑制剂，该药在与传统非街体类止痛抗炎药作用相I - ri 条件下．可以使严重胃肠道不良反应的危险性降低科％，消化道出血的危险性降低67 . 2 只。
( 2 ）一般止痛药应有医牛处方。
( 3 ）肌肉松弛药．腰部痉拿是对炎症的反应，肌肉痉挛可使腰背活动减少，肌紧张力的增加导致剧痛，药物治疗对其中一些人是有效的，但对个别人无效，必须明自此种药物可能引起睡眠异常。
( 4 ）皮质激素治疗：是很好的治疗脊神经炎症的药物，可口服或注射，也可行硬膜外注射或神经阻滞注射．药物直接进入硬膜外腔并可直接作用于脊神经．除能椎管受压局部神经细胞水肿外，还能使硬膜外腔中的一部分皮质激素进人脑脊液后．与脑室内被称为触脑脊液神经元的皮质醉受体结合．产生中枢性镇痛作用二类固醇类药对胡写的病人有显著效果．这种疗法可有效解除疼痛或用来准确地判定病源J
硬膜外导管，导管外端联结PCA 泵，穿刺处敷无菌纱布后用胶膜固定局部换药1 次．并保待局部奋燥，用药为276 二1 容量泵内加人浓度0 . 善导致感染是本法最大的合并症。
( 6 ）硬膜外注射胶原酶：老年椎管狭窄的病人，多合并有椎间盘脱出或膨出，在影像监视器引导卜．经骸裂孔插入带有钢丝的导管到硬膜囊前间隙，注射造影剂和1 ％利多卜因试验剂量，安全且未见脊麻症后，注射胶原酶12 以庄I ，俯卧位8 一1 Oh 。此法对腰间盘脱出或膨出合并椎管狭窄的病人能有效地缓解剧烈疼痛。本法要求严格的操作技术，胶原酶误人蛛网膜下腔导致化学性截瘫是本法最严重的并发症。
6 ．腰背肌锻炼通过加强腰背肌的力量。而增强脊柱的稳定性，减轻因脊柱不稳，退变加快而致的神经压迫。
7 ，腰带保护日的是加强脊柱的稳定性，保护腰背肌，了l 生不能长期使月，因长期使用会造成腰背的废用性萎缩．反而会加重症状。如合并腰椎间盘脱出症，则不能很好地改善疼痛。
（刁手术治疗
腰椎管狭窄症确诊后经3 个月至半年系统的保守治疗，不能减轻症状，则需要立即手术治疗。手术方式的选择应以狭窄的程度、范围而定。术前应明确定位，减压的区域应是引起相应的临床表现的部位，要求术野显露要充分，砌底解除神经根和马尾神经的压迫，同时应尽量减少损伤并保持脊柱的稳定J 性。根据实际情况手术大多采用半椎板切除术、全椎板切除术、单侧或双侧椎板间开窗减压术。
1 ．半推板切除术适用于单侧的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄和关节突肥大。患者· 般采用俯卧位，在病变阶段上下各一棘突连线作皮肤直切日，充分显露患侧的推板和小关节，切断椎板lb ］黄韧带，由椎板间隙开始用椎板咬骨钳咬除椎板和黄韧带，直至关节突内侧，用小骨刀和椎板咬骨钳切除增生肥厚的下关节骨内侧半，侧隐窝后方减压完成．再用神经剥离器探查神经根通道．如果有骨性或纤维性狭窄，用小的椎板咬骨钳进行减压，最后探查神经根前方是否存在增生的骨赘和突出的椎间盘，如对神经根造成压迫则一并切除，减压后神经根较为松弛（上下活动范围约为Icm ）。
2 ．全椎板减压术适用子中央行椎管狭窄二患者一般采用俯卧位，胸部和骸骨下垫高，以免腹部受压，可减少术中出血。在病变阶段上下各l 棘突连线作皮肤直切口，充分显露两侧椎板和小关节．切断棘上韧带和棘间韧带，用棘突咬骨钳咬除欲切除推板的棘突，井由椎板间隙开始用椎板咬骨钳咬除两侧椎板和增生肥厚的黄韧带，减压范围一般在关节突内侧，如果同时存在侧隐窝狭卒和神经根管狭窄及小关节肥大，则需要行侧隐窝减压．切除部分小关节，探查硬膜囊和神经根前方，如果存在增生的骨质和突出的推间盘，钙化的后纵韧带，并对硬膜囊和神经根形成压迫，要一并切除，减压后硬膜囊膨起有搏动，神经根松弛。因为后路的椎板切除特别是部分小关节切除后，会影响脊柱的稳定性．目前部分临床医生在给行全椎板切除和小关节部分切除的同时，施行椎体间融合术和经椎弓根内固定，关节突间、横突间植骨融合术，已尽量避免因手术破坏脊柱的正常生理结构，术后医源性失稳，增加了术后脊柱的稳定性。
污。单侧或双侧推板间开窗减压术适用于单侧或双侧单纯的侧隐窝狭窄。手术入路为半椎板和全椎板暴露术，显露椎板后，由椎板间隙切断黄韧带、用椎板咬骨钳分别咬除部分上下椎板后缘和黄韧带，显露硬膜囊后，用神经剥离器将硬膜囊和神经根牵向对侧保护，再用小推板咬骨钳行侧隐窝骨性或纤维性增生的减压。目前对丁腰推管狭窄症认识的深入，治疗方法更趋于科学，在解除神经压迫的同时．尽可能减少手术创伤，更多考虑了术后脊柱稳定性，并越来越重视术后患者的功能锻炼和康复训练的重要性。
（吕波郑宝森周振东）

参考文献

1 郭世线．临床骨科解剖学．天津：大津科学技术出版社，1 " 7 : l 洲一峪了