第17 章 脊柱肿瘤疼痛
第一节概述
人类脊柱胚胎有别于其他骨骼组织．其来源于中胚层和外胚层（脊索）口其组织结构类型复杂，包括骨、软骨、脊索、肌腿、韧带、神经、脂肪、骨髓组织、肌肉、血管及滑膜。更多的血管神经分布其中及经过其中而分布于周囿组织．这些组织均具有潜化发生肿瘤的危险性，而且使得脊椎成为转移性肿瘤的好发部位。
第二节流行病学及分型
脊柱肿瘤占全身肿瘤的6 。6 ％一8 . 8 % ，各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱中出现．其中转移性骨肿瘤约占全部脊柱肿瘤的一半以＿[ : ．临床上一般将脊柱肿瘤分为原发性肿瘤和继发性肿瘤两大类，而原发性肿瘤又分为良性瘤及瘤样病变、恶性肿瘤二类。脊柱的原发肿瘤并不常见，其中血管瘤及骨髓瘤是相对较多的，其他还有骨样骨瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等二临床上脊柱肿瘤以转移性为多。1988 年国内40 所医院病理统计38 , 59 例骨肿瘤中发生于脊柱者1936 例．其中原发1 之，91 例．占脊柱肿瘤的71 . 8 % ，而转移性仅皿5 例，占璐．2 鱿。分析其原因是由于大部分脊柱转移瘤患者仅行姑息治疗，而无手术后病理检查．
国外一些资料报道，发生于脊柱的恶性肿瘤较为常见，与良性肿瘤相比约为5 : l ，其中的骨髓瘤及转移瘤更为常见，转移瘤约占脊柱肿瘤的7 。％以上，最常见的原发病灶为乳腺癌、前列腺癌及肺癌。肿瘤侵犯的部位顺序为胸椎、腰椎、颈椎及散椎．其中的椎体受累是最多（约占80 % ）。椎弓较少。脊柱肿瘤分类方法很多。自从（' oldma 拭1 92 。）最早提出骨肿瘤的分类方法以来，各种分类方法不断完善，其中应用最为广泛的方法是根据肿瘤的组织学特征，细胞分化类型及其产生的组织间质类型对肿瘤迸行分型。wHO 对原发性骨肿瘤和瘤样病变的组织学分类（1 972 ）。
1 ．成骨性肿瘤
慢性弥腮背疼痛治疗学
吸l ）良性：骨瘤．骨样骨瘤和成骨细胞瘤口
咬扮恶性：骨肉瘤，皮质旁骨肉瘤。
2 ．成软骨性肿瘤
( l ）良性：软骨瘤，骨软骨瘤，成软骨细胞瘤．软骨粘液样纤维瘤。( 2 ）恶性：软骨l 勺瘸．皮质旁软骨肉瘤．问叶性软骨肉瘤。
3 一骨巨细胞瘤。
工．骨髓肿瘤尤文氏肉瘤，骨网织细胞瘤．骨淋巴肉瘤，骨髓瘤q 5 ，脉管肿瘤
‘功良性．血管瘤，淋巴管瘤。
（豹中间型或未定型：血管内皮瘤，血管外皮瘤。
( 3 ）恶性：血管肉瘤。
6 ．其他结缔组织肿瘤
( l ）良性：成纤维瘤，脂肪瘤。
( 2 ）恶性：纤维肉瘤，脂肪肉瘤，恶性间叶瘤，未分化肉瘸。
7 ．其他肿瘤脊索瘤．神经鞘瘤，神经纤维瘤．等。
8 ．未分化肿瘤。
9 ．瘤样病损孤立性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，嗜酸性肉芽肿，纤维异样增殖症一黔化性肌炎，等。
第三节临床特征及诊断
1 。由于肿瘤对骨产生的破坏或浸袭、压迫，县至产生病理骨折，脊柱的稳定性被破坏，脊髓、神经根或神经丛受到压迫或侵袭而致疼痛．
2 ．良性肿瘤因其病程长，发展慢，一般无全身症状，仅有较微的疼痛，因此其早期诊断是一个非常困难的问题。其症状常被忽略．多因剧烈活动或外伤后才引起注意。疼痛多为持续性隐痛．可有轻微叩击痛，因局部肌肉痉挛而
致活动受限，袱弓部位较人肿瘤因其相对表浅，而于胸背部触及包块，边界清楚，表面皮肤无变化。
只．恶性肿瘤病程短，发展快，可伴有全身症状．如发热、贫血、乏力、消瘦
等．局部疼痛较严重，有辰快即可出现放射性疼痛一般治疗不能缓解。
通常在脊柱肿瘤的晚期侵袭脊髓、神经根、马尾神经
，由于骨破坏，可导致病理性骨折。如肿瘤压迫或
，可导致相应的神经功能障碍，出现肢体活动障
碍、麻木、人小便囚难。因肿瘤发生的部位不同，如发生在颈胸椎，则表现为L
运动神经儿损害，痉挛性截瘫较多见；如发生在胸腰段脊髓圆锥附近则出现下
肢截瘫．并早期出现较严重的大小便失常为特点
；如生在腰椎、髓椎则表现为
下运动神经元损害，下肢弛缓性瘫痪；如发生在颈胸椎
，但肿瘤部位靠近一侧，第厂章脊柱肿蕊落痛因邑仅累及神经根，则表现为相应神经根损害．其支配区域疼痛．肌肉萎缩，皮肤浅感觉障碍等。
4 ．脊柱肿瘤的好发部位．以胸椎最常见．其次为腰椎、须椎和骸椎．受累节段骨中尤以椎体受累最多，约占部厂．椎弓较少．脊柱转移瘤中以乳腺癌转移最多，其次为前列腺痛和肺痛。
5 一良性肿瘤的化验检查常无明撇斤常。在儿童患者因发育活跃．碱性磷酸酶‘J 超过止常值的5 肠。恶性肿瘤的晚期常出现贫l 血，血细胞及血小板减少，骨髓病患者可出现总蛋自及球蛋白的增高。血沉增快不具特异性，血清钙的升高可以发生在骨的广泛性转移，是由于严重的骨溶解所造成。同样，碱磷酶的升高也是由于肿瘤对骨的厂‘泛破坏造成的。
6 ．影像学检查是诊断脊住肿瘤的最重要的依据之。其中的X 线检查是必不可少的。必要时可做X 线断层照片。良性肿瘤多表现为膨胀性阴影，边界整齐规则，密度较均匀，无骨膜反应．椎间隙完整，椎旁组织无肿块影。恶性肿瘤多为不规则的落骨性破坏，边界不清．椎间隙存在但椎旁可有球形软组织影。
CT 检查常可发现被邻近组织掩盖的病变及微小骨病灶，并能正确的确定病变的范围．评价骨破坏的程度，
MR 检杏除能确定骨破坏外，在明确肿瘤对周围软组织的侵犯．向推管内蔓延的程度．神经受累情况等方面，显示出其特别的优越性。
放射性检查显像（EC 一l 一）在椎体如椎管方面的检查主要包括骨显像和脊髓蛛网膜下腔显像，其中骨显像在骨肿瘤的早期诊断卜具有主要的价值，有很高的敏感性，但特异性不强，其显小骨病变的原理受局部血流量和骨无机盐代谢与成骨活跃的程度影响。因此其优势在十早期诊断和确定病变范［$ I ，尤其在恶性肿瘤病人旱期诊断有无骨转移是十分重要的。
7 ．病理诊断是脊柱肿瘤诊断最可靠依据，活组织检查常用手段为穿刺活检及手术活检，前者常用在术前及非手术病人中应用，而后者常十术中行冷冻切片检查。
第四节治疗
（一）骨肿瘤的化疗
良性肿瘤一般不需化学治疗，而对于恶性肿瘤．化学治疗可以一定程度的控制肿瘤的发展，改变病人的生活质址，延长生命。肿瘤组织对化疗的组织学反应强弱是决定化疗效果的上要原因。目前临床常用知＿月中瘤化疗药物，主要有以卜几种类型：
1 ．抗代谢类药琉嚓吟（6 一Ml , ）、氟尿啥咤、阿糖胞甘。主要机制是其取一203
弓衡慢性脚膺背疼痛治疗学
代核酸代谢中的一些产物与酸的结合，阻断正常的核酸代谢、影响肿瘤细胞．与核酸合成，从而影响肿瘤的生长。
2 ．植物类药物长春新碱、秋水仙素等。其机制是抑制肿瘤细胞的有丝分裂，抑制肿瘤生长。
污．烷化剂类药物氮芥、环磷酞胺等。其机制是肿瘤细胞的蛋白质和核酸中的某些基因有亲和作用，使DN 八分子失去其功能的完整性，使肿瘤细胞死亡。
4 ．杭生素类药物丝裂霉素、争先霉素等。这些药物对实体癌有一定作用，多作用于DNA ，抑制细胞分裂，从而抑制肿瘤生长。
弓．激素类药物肾「腺皮质激素、丙酸肇丸酮、已烯雌酚等。通过叶酸、漂吟代谢抑制肿瘤生长，并可以有效地减轻病人的疼痛症状，特别对椎管内肿瘤，合理应用该类药可以迅速减轻肿瘤对脊神经根或硬膜囊挤压产生的水肿和疼痛，
6 ．非龄体类杭炎药该类药对治疗骨转移性疼痛有良好的治疗作用。由于前列腺素（I , G ）本身为致痛物质，并能增强感受器对缓激肚等物质的敏感
性，非街体类抗炎药能阻断环氧化酶（( : ( jX ) ，抑制前列腺素合成酶，减少PG 合成．达到镇痛的作用P “合成酶环氧化酶的cOX 工为合成酶，经常存在包
括胃肠道在内的组织内；
侧）X 且为诱导酶，在组织发生炎症时产生。最新研
究发现了一种选择性抑制C ( . ) XU
。并减少C 〔 ）Xl 对胃肠道的不良反应，如西
乐葆（（乙IJXH ) ．罗非昔布（Refeoo 、Lb RFXB ）。氯诺惜康（Lornoxica 二住特异性抑制剂在与传统非街体类止痛抗炎药作用相同的条件下
重胃肠毒性反应的危险性降低
科％，消化道出血的危险性降低67 .
，等。COX ，可以使严2 ％。
7 。阿片类药物首选三阶梯口服药物治疗
，中、重度的疼痛选用奇曼丁
拍mgZ 次厂d ，美施康定
3omgZ 次／d ，经皮贴剂用多瑞吉2 弓一3 。二g / 3d ，由于
阿片类药物最大的不良反应是恶
心、口区吐，开始应用该类药物时，可同时用胃
复安、维生素B 。等。河片类药物另一不良反应是抑制胃肠道蠕动
，病人用药
同时需要服用润肠药以减轻或避免便秘。
脊柱肿瘤多数病人病史较民
，且转移瘤较多
，因此全身消耗较明显．病人
多有恶液质表现，全身支持治疗必不可少鼻饲或静脉高营养。
，应当补充足够的营养，必要时可予
匕）脊柱肿瘤的介人怡疗＿介入放触，首先十，g " 7 年被提出，介人治疗是用放射诊断学技术华汐臀向手段而达到治疗的目的，将局部化疗药物直接注人病灶以达到病些甲包平度化疗的作用，或利用桂寨的办法· 阻断肿’留血运，以达到治疗目L 的严钾炭奎切除肿瘤创造条件。介人治疗是一门新兴技术，随着该技术的不竺妙了竺类越广泛地应用于临床二其优势在十在行血管造影的问时进行肿瘤血瞥柱蕃驮化疗栓塞。脊柱肿瘤的血管杜塞的价值在十减少肿物效应，减轻椎管梗阻和缓解症状，它不仅是一种治疗肿瘤的有效方法，而且能立即缓解症状，特别是对不能忍受的疼痛，并能抑制肿瘤的生长．而且为于术口除肿瘤创造条件。（三）硬膜外注射治疗
对于严重脊柱转移瘤病人常出现的剧烈疼痛症状，在应用三阶梯治疗的基础上，必要时可以应用长期硬膜外置管、连接病人自控镇痛泵（PCA ）进行镇痛治疗。具体方法是，常规在L3 健或L 万3 棘突间隙硬膜外置入导管．注射2 写利多卡因3 一501 ，弓min 后测得无腰麻征，导管尾连接I , CA 泵（275ml 容量，输注速率Zml 厂h ）。镇痛药物为。．5 ％布比卡因1 6ml ＋芬太尼2 一幻泪，用。．9 ％生理盐水稀释为］。。。1 ．配制为0 . 08 ％布比卡因和。．001 沉～。．0 ( ) 2 万芬太尼混合液。根据病人疼痛需要逐渐增加用药剂量，直至病人疼痛完全控制。我院1 例胸部癌痛病人应用最人剂过达到275ml 规格］次性泵中（输注速度Zm } / l , ) ，最后加入芬太尼lm 拜＋吗啡100m 只病人疼痛才得到控制。应用该方法注意椎管内感染和呼吸抑制的发生，穿刺部位每大换药和严密监测病人呼吸频率尤其重要。
（四》 脊神经背根神经节毁损术
伴有脊柱转移的神经源性疼痛病人，部分用阿片类药物治疗疼痛效果欠佳，需要进行脊神经背根神经节毁损治疗，可以有效地控制肯柱源性疼痛。有实验证实，给老鼠以10mg 厂kg 剂量静脉注射阿霉索后第11 天和第12 天都出现了严重的后肢运动失调。光学显微镜显示外周神经节细胞坏死、淋巴细胞浸润。电镜表明脊神经背根节细胞体的神经丝数目增加和膜性池出现。研究结果认为，阿霉素具有显著毁损脊神经背根节功能的神经毒性作用。这一结果，为我们选择性地进行脊神经背根节毁损治疗脊柱转移癌性疼痛提供了理论基础。
具体方法为：取患侧向上卧位，确定疼痛范围，在无菌手术条件下和影响监视器引导下，用飞oml 长的7 号穿刺针，局麻下于胸椎棘突旁l , 5 心Zcnl 直刺抵达脊椎椎板，作好穿刺深度标记距离皮肤l ‘加m ，将针退回皮下再沿椎板外侧缘刺人椎旁间隙。回吸无血，无空气，无脑脊液，注射空气无阻力，同时影像学证实无误，每部位注射阿霉素3mg / ml 。注射后同体位侧卧4 一6h ，输注抗生素3 天？用该技术进行胸椎转移瘤疼痛．可能出现治疗部位血肿、气胸或误伤脊髓造成运动神经障碍。
（五）肋间神经阻滞
对脊柱转移癌性疼痛和伴有胸壁局部疼痛的病人，可以行肋间神经阻滞止痛，特别是对胸臂前1 邝部位疼痛的病人，采肋间神经阻滞治疗可以取得较好的效果。患者取患侧向上的体位，患侧L 臂抬高至失，肩脚骨卜移以充分暴露肋部．或病人俯卧位双下肢垂置于体外口穿刺位置应在腋后线至肋角之间，一20 弓
创巨慢性胸膺背疼痛治疗学
术者用拇指、示指固定进针一点。常规消毒，用7 号针头沿肋骨下缘向头侧约20 “角方向先刺及肋骨，标记深度。再将软组织和针尖同时向肋缘下推，并保持钊一尖与肋骨接触。当术者感觉到针尖离开肋骨下缘后，冉向前进针2 一31t 、m ，将针尖肋骨下缘肋内外肌之间隙，仔细回吸无血，注气无阻力，注人1 % 利多卡因Zml ，观察病人疼痛消失．注射无水乙醇1 一2 二l ／每个肋间。注射后部分病人局部肿胀疼痛，嘱病人间断用冷水或冰袋冷敷，症状很快消失。《六）肿瘤的冷冻治疗
国外自2 。世纪钾年代开始应用于肺癌骨转移，以后逐渐推广于脊柱肿瘤，多用十单纯刮除不能彻底或整体不能完整切除的病入，它的方法是在手术刮除或部分清除瘤体后，将液氮注入，充分冰冻，或将病变骨浸泡在液氮中，使肿瘤组织坏死。临床常用于骸骨区肿瘤，但应注意皮肤坏死、神经麻痹等。（七）脊柱肿瘤的放射治疗
放射治疗始于20 世纪，现已有了很大发展，目前已由深部X 线照射发展为“" Co ．直线及感应加速器等。其作用机制是通过放射性照射造成细胞结构及细胞活性的改变，以致杀死瘤细胞．其作用强弱决定于组织对放射线能量吸收的大小二对放射线敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、尤文氏瘤、骨髓瘤等可使肿瘤消失．而血管瘤、骨巨细胞瘤等对放疗中度敏感，各型纤维肉瘤等对放疗不敏感二如虽对放疗中度敏感但因有广泛转移和皮肤损害己不能耐受者，恶液质病人及有炎症患者不宜放疗。对于转移癌患者手术目的在于提高有效生存期间的生活质量，缓解症状，稳定脊柱，改善截瘫患者生命。
（八）脊柱肿瘤切除手术
对于停止生长或生长缓慢无症状的良性肿瘤或瘤样病变，可定期观察。对有症状或生长快者，应以手术切除肿瘤为主口对肿瘤压迫脊髓神经甚至合并截瘫者，应考虑于术二对病理性骨折合并神经压迫症状者，应在手术减压的同时考虑脊柱的稳定性。手术前应根据X 线平片，CT 及MRI 影像，从水平面仁及脊柱纵轴上对病变累及的椎体数目，每个受累椎体破坏范围以及周围软组织情况充分了解，手术应尽量完全彻底。由于脊柱的部位较深，解剖关系
复杂，又以转移癌为主，加之早期症状无特异性，故发现时多为晚期，手术难度增加，危险性亦增大。脊柱肿瘤的切除一般很难达到广泛切除的目的，有些情
况下只能进人瘤体行刮除手术。对于恶性肿瘤来说，手术只是综合治疗的一
部分，需要并用或辅助化疗、放疗、免疫治疗及对症治疗。范顺武等人认为脊
柱转移癌病人椎体和骨小梁破坏超过钧％，有病理性骨折或合并神经症状，
估计能存活6 个月以l 二．肿瘤原发灶已根治或能被广泛切除而ECT 仅发现单个转移灶者可以手术治疗。
因此脊柱前路手术在切除病椎后应以人工椎体或坚强的内固定稳定，后路手术应用椎弓根螺钉和棒结合．必要时辅以骨水泥填充或植骨，以起到较长
〔 吕波郑宝森周振东）
