第十八章  脊柱结核疼痛

脊柱结核在临床常见，其疼痛表现为局限性钝痛，早期呈进行性一劳累后疼痛加重．休息后疼痛减轻。如果病人出现突然的剧烈疼痛，多为椎体压缩或病变累及到脊神经根。

第一节病因

脊柱结核是一种继发性病变．据Pdor ( - j 统计，在所有结核病人中，约有10 万一15 ％为肺外结核，而肺外结核中有1 。％是骨结核，其中脊柱结核占全身骨与关节结核的一半以上．其次为靛关节结核和膝关节结核。男女发病率大致相似，其原发病一般为肺结核（约为关％) ，少数继发于消化道结核、淋巴结核等．在全身的骨结核中以脊柱结核发病率最高，发病年龄以10 岁以下儿童最多．其次是10 一脚岁，30 岁以上明显减少，但近年来随着抗疥药物的早期应用及结核菌的变异．结核的发病情况及规律有所改变。
结核杆菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性．1882 年KOCh 首先发现结核杆菌，第一次明确结核病的病原体。引起人类结核病的亚型为人型和牛型结核杆菌。结核杆菌是一种可以经空气由呼吸道进入人体或经消化道进入人体的病原菌n 结核杆菌从原发病灶进人血流，绝大多数由一机体免疫功能强而被消灭，极少数形成病灶或被包裹而形成纤维化或钙化，但在其中仍有存活的结核杆菌，在机体抵抗力卜降时形成活动病灶，细菌重新活跃，进人血液而形成菌栓．扩散到椎体形成继发病灶。结核杆菌进人人体后大部分在肺内引起原发病变，然后由血或淋巴途径播散到全身，也有一部分结核杆菌进入人体后首先在消化道或其他组织器官内形成原发病灶。
脊柱结核多为肺内结核菌经血液途径播散而来，也可由淋巴管进入脊柱或脊柱附近的组织如胸膜等处，当病灶组织破溃后．坏死组织直接蔓延到椎体。
由于脊杜在全身诸骨中负菏较大，活动量较大，并且数目较多，椎体的营养动脉非常丰富，以松质骨为土的椎体又形同一个巨大的血窦，因此脊柱结核、尤其是椎体结核的发病率较高。F 盯g 此。nx . ］脊柱的血供尤其是胎儿和儿童的脊柱血供进行的解剖学研究表明，关节突．椎弓，横突和棘突山胸主动脉20 吕一

第15 章脊左结核疹痛创泌

及腹主动脉发出的成对的阶段动脉的后支供给，故结核＋T －菌同样能经血液途径侵犯附件二
结核杆菌牛长缓慢，肌体对结核杆菌又可产生变态反应，因此结核病既不同丁· 般的慢性炎症也不同丁· 般的化脓性感染二

第二节病理生理

脊柱结核好发于青壮年，按发病部位，最常发生丁腰椎，其次为胸椎，胸腰段，颈椎和骼推口由于推体负重大，并以松质骨为主．其血运支配多为终末动脉，所以结核病针多发于椎体，极少发生于附件，据统计，推体结核约占叫。7 % ．附件结核占6 ．污戈，其中单纯椎板结核更为少见，约为l ％。当椎体结核将上下终板破坏后，结核菌侵犯间盘，造成间盘组织坏死．病变进· 步发展，既可累及相邻椎体，由于椎IbJ 盘除纤维环的边缘有血供外无血管和神经．其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来，因此无推间盘原发性结核。跳跃性病灶则是结核菌经血或淋巴途径的扩散。结核病灶多数为单发，少数为相邻椎体多发或呈跳跃性多发，但二处以卜的跳跃性病变少见。结核病变按始发部位，可分为中．合型和边缘烈、骨膜下型及附件型儿类。中心型病灶位于椎体中央，多见于儿童，边缘型病灶由十更靠近椎间盘，故间盘更容易受到侵犯in ] 坏死，因此更容易浸犯相邻的椎体而形成脊柱后凸畸形．骨膜下型病灶位于椎体边缘，以骨质破坏为主，往往无死骨形成，此型除由血行及淋巴扩散而来外，常由脊住相邻病变直接侵犯所致。在病变晚期．结核性脓肿穿破椎体，侵占椎间盘以及椎体周围组织．形成’‘寒性脓肿’勺．其内含有大量结核性肉芽组织，干酪样物质，坏死的间盘及死骨，脓肿一般都位于椎旁软组织中．随着脓液的增多，压力加大，脓液沿组织间隙扩散到远离病变骨灶的地方称为流注脓肿，颈牛以上椎体结核脓肿多位于咽喉后方的咽后壁问隙．称为”‘咽后壁脓肿”，颈弓以下多位于食管后方，称为’‘食管后脓肿”，胸椎结核脓肿多为椎旁梭形脓肿，腰椎结核多形成一侧或双侧腰大肌脓肿．脓肿腰大肌向下流注，可至股三角和小粗隆，大腿外侧和膝部．并可引起髓关节屈曲孪缩，骸椎结核一般形成骸前脓种。
较大的脓肿侵人椎管或坏死的问盘及死骨进入推管可对脊髓、马尾神经及神经根产生压迫，另外由于推体被侵蚀变形，可造成脊柱畸形，脱位以及病理性骨折．也可对脊髓和脊神经产生压迫。结核病变由于压迫和侵蚀还可造成血流瘴碍，以及增生的纤维瘫痕压迫神经和形成粘连性蛛网膜炎，也可产生神经压迫症状。发热、盗汗，慢性病人可有消瘦等结核病症状，如同时患有肺结核，结核性胸膜炎等．则可合并相应表现。
（一几》 局部症状
早期即可出现病变区域的疼痛，脊柱活动受限，由于椎体浸蚀变形，可引起脊柱畸形弯曲，其中以成角后几多见。由于椎间盘及椎体损害，甚至椎弓及周围维持脊柱稳定的结构严重破坏，可造成脊柱的脱位。
（三）脊柱结核的疼痛特点
脊柱结核的疼痛出现较早，一般呈持续性钝痛。病变严重时疼痛可很剧烈，脊柱结核的疼痛由于炎性渗出物的刺激及脊柱稳定性的破坏，常伴有活动受限及某些特征性的被迫体位。颈椎结核病人多为颈部疼痛或伴上肢放射性疼痛，并因颈部肌肉痉挛致颈部强直，患者往往手托头部，张口受限。腰椎结核使腰肌痉挛，伸屈受限，站立和行走时头与躯干向后倾斜．下蹲抬物时需挺腰，屈膝屈髓。

第四节诊断

（一）兹乙状和体征
脊柱结核的病人一般先以病灶局部区域的疼痛为最初就诊原因，经过较长时间的一般治疗无效，继之出现结核病的全身中毒表现，发热、盗汗、消瘦、无力、贫血貌等．病程迁延不愈，可出现畸形、神经压迫症状。
（仁）实验室检查
常伴有贫血，白细胞总数不高，血沉加快，且其程度与结核的活动情况有关，脓肿内及接管内渗出物可以培养出结核杆菌。同时应该检查心、肺、肝、肾功能，为手术治疗和抗疥药的应用提供帮助口
（二）影像学检查
1 ．脊柱X 线平片脊柱结核的X 线表现依患病部位、骨组织破坏程度、病程长短等因素而不同，可以显示病变的性质．范围、骨质破坏的程度、骨变形、椎间隙变窄、有无死骨、椎旁脓肿以及病理性骨折脱位等口由于中心型病变在初期较小，平片不易显示，随着病变扩展，椎体破坏加大，累及椎体边缘并有骨缺损时．在x 线片上司见椎体溶骨性破坏，以边缘为主，推间隙变窄，并可见软组织脓肿影。
2 ' cT 检查能较早期地观察到椎体的早期破坏，尤其对局限在椎体中2 10

第招章脊往结核辣痛创汾

央的小病灶更显示其优越性，因其能较好地避免相邻组织结构的重叠，可以准确地显示出普通X 线片上不易发现的病灶一对确定死骨情况也很准确。3 . MRI 检查除了可以显示骨破坏，软组织肿胀及脓肿情况外．对于了解椎管内情况，脊髓及神经根管受压情况也可以明确显示。山一抗疥药物的早期应用及结核杆菌的变异，即使有经验的医师也往往不能从X 线影像上准确判断，而磁共振检查可明显提高确诊率。

第五节治疗

（一）非手术治疗
脊柱结核病人除应保证足够的睡眠、休息及营养外，在病变活动期应强调卧床，以减少变形的脊柱对脊髓神经产生压迫。另外抗房药的应用是治疗脊柱结核必不可少的一部分。常用抗疥药有链霉素、异烟肌· 利福平、乙氨丁醇等。临床常用以上几种药物的两种或三种联合应用，以增强疗效，降低毒性，缩短疗程，一般生张首先联合用药6 个月，然后改为一种或二种药物再用1 年至l 年半。在应用抗房药时应注意其毒副作用，链霉素可致神经性耳聋，异烟阱可致多发性神经炎和精神症状，利福平可致肝脏损害．乙氨丁醇可引起视力障碍二
目前临床二线抗疥药物还有对氨柳酸，环丝氨酸，乙硫异烟氨等。（二）脊柱结核的手术治疗
对于骨质破坏明显，伴有脓肿和死骨或窦道，出现脊柱畸形而须矫正者，病变压迫脊髓或神经者也应手术减压恢复神经功能。但对于一般情况差，不能耐受手术，全身其他系统合井活动性结核而未能有效控制者，则不宜手术。目前主张对于结核病人手术治疗前应行有效的药物治疗3 一4 周．以避免手术· 造成结核菌的扩散口
因脊柱结核病灶大多位于椎体。脓肿及死骨也多于椎体附近，因此脊柱结核多选用前人路或侧前方人路手术，在清除脓肿的同时，舌口除病变的骨质．切除死骨，必要时可以同时植骨或安放内固定。为充分清除病变，在胸腰段或腰椎常需在脊柱两侧各作切口进人。无论任何术式，充分清除病灶，有效地神经减压及必要的脊柱稳定性应同时兼顾二
在结核病灶稳定不需做清除术而需行后路脊柱融合，内固定及矫形手术时，可选择脊柱后人路手术。
手术后应卧床，必要时可在卧床的［aj 时辅以牵引、支具等固定脊柱，一般需6 个月左右可以在支具保护下起床活动。
手术不能替代药物治疗，在手术前后，仍需有效地药物治疗，且不能因手术而减少或缩短药物治疗。术后观察半年以上，全身情况良好，结核中毒表现－一2 11 -

侧泌慢怪胸腰背撼痛治疗学

消失，血沉正常．X 线片可见椎体骨已融合，无死骨出现，且恢复正常活动3 一6 个月无复发，则可认为脊柱结核治愈。
1 ．推体前方入路的病灶清除术适用于有较大寒性脓肿，出现脊髓压迫，影像学证实有较人死骨者。
经颈前路病灶清除术．可取颈前右侧横切日反下颈段）和沿胸锁乳突肌斜切目（上预段）．或经日腔途径（Cl 一2 ）。胸椎病灶清除术可取经肋骨横突切口，胸腰段可取肾切FJ 和胸腹联合切口，腰骼段可取腹部倒“八”字形斜切口口手术的目的是要尽可能清除死骨，允分清理脓肿，为防止复发，应在彻底清除病灶的基础上十病灶内用大量生理盐水冲洗．泞射链霉素等门至干是否放置引流则要视病灶清除情况及术野内出血、渗出等情况而定。
艺．脊柱后路手术适用于不需行病灶清除，但脊柱由于结核病变侵蚀而不稳者或为防止前路清除病灶可能引起严重脊柱失稳者，或融合失败者。3 ．脊柱前路融合术适用干病变稳定但椎体由于病灶破坏较多而脊柱失稳或椎体畸形为防止脊髓神经压迫而行矫形手术者。
/ l ．关于内固定及植骨问题作者总结本院500 余例脊柱结核手术经验教训．认为如确认病灶清除彻底，且骨缺损巨大，脊柱稳定性破坏严重时可在病灶清除术同时行植骨融合，而内固定的选用应慎重，如能保证植骨的可靠性则尽可能不用，以免由十金属异物存在病灶中而致伤日不愈。
（吕波周振东）

参考文献