第19 章   肿瘤转移性疼痛

癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因，在常见的恶性肿瘤中，月时：癌、乳腺癌、前列腺癌、‘肾癌等常常发生骨转移。肿瘤骨转移性疼痛是病人最难以忍受的疼痛，应用止痛药也难以达到满意的IF －痛效果。癌疗骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见，但约2 几％以上的患者骨转移井无疼痛，有时多处转移却仅l 一2 处有疼痛症状。

第一节肿瘤的局部复发及转移

肿瘤的局部复发和转移，大都在没有明显原囚的情况「出现。在某些情况下．创伤、感染或应激反应是有关的因素。虽然，大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆，在适宜于生长的条件下产生的新病灶，但其他一些复发则应看作自体移植物，治疗后复发的结肠癌和直肠癌就是如此：有此复发出现在缝合处，可以归咎于手术后污染或手术操作时恶性细胞在勒膜下淋巴管中移动的结果二后期转移皂淋巴结、内脏或骨的机制更不清楚．在f 门翰膜癌病人中，甚至在经过多年的静止期后，也可能迅猛出现假炎症样发展的淋巴结转移二骨的创伤、不论有无骨折，都可以成为长骨内转移的诱因。曾经观察到在肺结核的瘫痕内出现肺转移．有些研究者已将这种瘫痕充当集结点的设想，与一些少见的手术淹痕内复发联系起来。
多个原发癌可同时出现或先后出现。不难理解，无论是何种致病因素．都可在其所危及的一个器官或一个系统内引起多个病灶。它们可以同时或先后出现。最常见的癌产生多发癌的频率也最高。尤其是当治疗未包括赘个器官或只包括成刘器官中的一个时是如此。在那些能治愈的癌症患者中，由于其生存时间长，第二个原发癌的发病率也较高，迅速致死的癌瘤还来不及出现第二个原发癌，病人已经死亡。随访时间越长．多发癌的发病率也越高．因此．皮肤的多发癌非常常见。在治愈的结肠癌或乳腺癌病人中，随访时间达2 。年或更长者．多发癌贬同时的或先后的），发病率可高达15 月一2 。％。在山烟草引起的癌症病人中，如第一个癌获得治愈，产生山烟草引起的第三个原发癌的- 2 ! 3 -

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觉险性也增高。囚此，门腔癌、喉癌、肺癌常常是多发的，在这些部位中，一处发牛了癌．提小在其余几处发生癌的危险性也增高。由于医生习惯干用一个感症来解释病情，常常把两个先后发生的癌症中的一个看作是原发癌．而将另一个看作是转移癌，特别是当另一个癌症发牛在骨骼时，难以取得病理验证，多称为骨转移癌口在临床医生的角度，骨转移癌是一个相对的概念，面对一名晚期的癌症患各，难以通过病理检查来证实。
化学治疗本身也可以导致第一个原发癌的发生．放射或化华冶疗药物均有致癌性。某些JL 童癌瘤因应用多种手段综合治疗所取得的突破．肯定会增加第一个原发癌的发病率，并在病人后期生活中出现其他种种问题，最后．某此遗传因素及某些免疫缺陷状态．也使发生多原发癌的危险性增高。虽然恶性肿瘤的特征是具有局部侵犯和远处转移的能力，但不同肿瘤的扩散方式和程度是不同的。一个极端是只有局部侵犯而无远处转移如：基底细胞癌、颅咽管癌、胶质癌及分化好的纤维肉瘤。另· 个极端是倾向于广泛转侈的癌瘤．如黑色素瘤、肺癌及乳腺癌。恶性肿瘤可通过局部浸犯、琳巴转移、血行转移及种植fflJ 播散二

局部扩散或侵袭。这是指通过直接累及周围结构进行的扩散。恶性肿瘤在皿微镇下的范围总是超出它Lkj 眼所见的边界口因此，任何根治性的肿瘤切

除术必须包括周围正常组织的安全边缘。肿瘤细胞沿着阻力最小的方向浸

润，如沿组织的界面浸润。致密的筋膜、骨膜或软骨膜能抵御恶性肿瘤的侵袭二在罕见的情况｝，癌细胞可橙润至上皮结构内，如乳头佩吉特病就是睁管

癌浸润至被覆的表皮的结果。看来癌细胞的某些特性利于局部扩散，即枯着性减低、协可米巴样运动及可能分泌的扩散囚素如透明质酸酶。

第二节癌症转移的途径

（· ）淋巴转移才高明显地倾内习

一通过淋巴系统转移。一已癌细胞侵人淋巴管，可以脱落

形成栓子．或在管内增殖

，形成连续性的肿物，这后一种情况比较少见，称为淋

巴管渗透．其范围通常局限于癌的周围

瘤栓被阻隔在淋巴结边缘，形成转移

性肿物。随着转移灶的进展，侵犯整个淋巴结

，浸润其包膜及输出管，还可能

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