· 组淋巴结。一般是区域淋巴结受累，

如它们被肿瘤阻塞时，可

在异常的部位形成转移灯。有些癌瘤如恶性黑色素瘤，舌癌倾

向寸· 于良早就浸犯淋巴管转移。

，其他的如皮肤或日唇的鳞状细胞癌．则较晚出现淋巴

麦肤基底细咆癌不转移到淋巴结

淋巴结内癌集落的存在是转移的确凿

证据。淋巴结转侈出现的时间』｛衣ql - ，其范
2 14 一
国可能也越广泛。但现在还没有证

带沁章毋著转移性落痛创巨

实，如果没有淋巴结转移，是否就没有癌细胞不留痕迹地通过淋巴结而在别处被消火，也无法证明，浸犯淋巴结的癌细胞群是否比仅仅通过的那些细胞有更强的恶性十民潜能。当含有癌细咆的淋巴液进人血液后．沿胸导管等，癌的淋巴转移就成为l ( [ ［行转移。
（二〕 血行转移
血流是肉瘤扩散的常见途径．癌也可沿血行转移，但常在较后期出现某些癌如肺癌、乳腺癌、‘肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向于早期i 背血流转移。在后期有无淋巴转移．是决定手术的可能性及预后是一个非常重要的因素。转移的形成必须经过二个阶段① 癌细胞侵犯血管或淋巴管：③ 癌细胞栓塞或机械性的移动；③ 癌细胞在新部位定居井进行性生长。癌细胞可能通过浸润小静脉进人血流．但其他可能的途径是侵犯肿瘤本身的血管腔或侵犯淋巴系统；最终引流到静脉血循环内。癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的形式在血流中移动。在恶性肿瘤患者的血液中己分离出癌细胞。因此．止常情况卜静脉回流到体循环的器官其癌瘤通常转移至肺。经胸洋管回流至静脉血，也是出现肺转移的原因。有时在无肺转移的情况下，出现全身性转移。椎旁静脉系统为这种反常的转移提供了可能的解释。盆腔肿瘤转移列脊柱可能也是通过这个机制发生的。
机体不同的组织对转移有不同的亲扣性，肝发肾上腺为常见依次递减的转移。很少出现转移二对这种选择性亲和力的确切机制还厂解得很少。此外，不同肿瘤的转移有其特殊的好发部位：脊柱及J 胃盆的转移往往提示为前列腺癌，而孤立性肺转移则提示可能是肾癌。这是癌细胞团从肿瘤表面脱落，机械地引起转移的· 种形式。这种转移方式在浆液腔中最为常见口在腹膜腔癌细胞倾［6J 于坠落种植性扩散至盆腔内的直肠阴道窝或直肠膀胧窝。某些脑瘤也可通过脑脊液发生种植性扩散。
癌细袍也可能在外科于术时被带到手术伤口，发生种植，引起复发。癌从肾盂扩散至膀眺或癌通过肺泡扩散，也可能归因于种植。然而，看来癌细胞不大可能穿透完整的上皮，因此一般认为这些癌瘤是多种起源的肿瘤。

第三节骨转移性癌痛综合征

恶性肿瘤晚期产牛疼痛的最常见原因之一是癌浸浊骨骼。骨转移癌痛一般多很严重，：吼间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特证，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深邪难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。在长骨负重时可以由十肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。
一2 15

溺巨傍性胸贾背疼痛活疗学
骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛〕 随着病情的进展才逐渐出现疼痛．此时患者才开始到医院诊治。骨转移癌产生疼痛的原因是多方面的。它们包括骨局部疼痛．放射到周围组织的牵扯性疼痛，压迫神经引起的神经痛，肌肉痒孪痛和有关的肌筋膜痛。
某些癌瘤更有可能发牛骨转移，Aoho . tt 。指出而吕。歼的骨转移癌是发十在脊椎骨。于和足的转移癌通常与原发支气管肺癌有关二X 线片正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或继发感染或照射的骨痛时，应高度J 环疑为恶性疾病二另一方向．多发性骨髓瘤的骨损害．骨扫描不如X 线平片可靠．在放射治疗后扫描也难以作出解释。
一般来说，单独使用强阿片类l 士几痛药对此类疼痛疗效不满意，常需联合用药，必要时需要神经毁损性治疗。从理论上讲，骨转移癌痛可以发生在全身各部位．其临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同，因程度不同．同～部位的骨转移，刊有不同的表现。医生需要积累经验。然而如能诊断准确，采用的方法合宜还是比较容易控制的。原发性癌瘤骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床综合征，被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘸依次为乳癌，支气管肺癌、前列腺癌、膀状癌、食管癌、领部癌及其他癌。
（一）颅底骨转移性癌痛综合征
1 ．从J ’一义l 二讲，领底是指鼻以下咽以上的区域。临床常见的几个颅底骨转移俏癌痛综合征是颅底转移癌引起的．它们的共同特点是：
( l ）脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征；
( 2 ）感觉障碍．感觉迟钝或疼痛可单独或同时出现；
〔 3 〕 可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体征；
〔 4 ）颅底CT 扫描对诊断的帮助有限．影像学检查也可以无阳性发现。普通入线检食对颅底转德癌痛综合征患者通常没有异常发现。X 线平

片检查通常对诊断没有帮助。而同位东骨扫描可识别硕骨骨转移癌性病灶．

CT 可帮助诊断。Gr 代刀berg 曾指出，在许多病例中．上述影像学检查也可以

无旧性发现，只能根据临床表现作诊断。实际上，如果症状典型．可不做放射学检查而开始进行姑息性放疗。

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