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骨转移性癌痛时要特别注意。
《 l ）吗啡：是强阿片受体激动剂，可多种途径给约。对多数疼痛有良好疗效，对持续性软组织钝痛最好。日服后显效时间为1 弓，一肋min ．可持续牛一“、，现已有止痛咧间达8 一！艺h 及艺41 、控释和缓释剂塑。此外。尚有高浓度吗啡门服液、肛门桂hl ］、肠外标准制剂及不含保护剂的吗，非溶液。吗月柞的有效剂量变化很大，小自smg ，大到飞叫。mgl 次，原因上要是个体生物利用度不同 也和疼痛的性质有关。例如，对持续性软组织纯痛，一般怕一3 〔）mg ．每引：l 次，叮使大部分疼痛得到控制；而对于神经病理性疼痛，每大给子1 o0 ( ) . ：〕 g 也无效果。因此．当给子较大剂量时．如效果不佳，就不要盲目地继续加大剂量．而是认真地分析疼痛的性质，然后采取相应药物治疗。神经心病性）痛对阿片类药物反应不佳，吗啡的止痛效应不大、治疗神经痛时．西先考虑三环类抗抑郁药和抗惊队药．有时可与吗啡联用。
吗啡给药一定要按时，以保持连续不痛。吗叶的使用决定丁疼痛程度．而不要受预期寿命长短的影响。大多患者由于中度到重度疼痛要用一种阿片类注痛药，只要吗啡有效，又可接受，那就该是首选药物，如果对吗啡不能耐受，应另换种强阿片类止痛药。对于未用过阿片类止痛剂患者．首次剂量门服sn 喝吗啡，每4hl 次可能已足够〕 如果在用药24h 后还不11 几痛．应将开始剂量增加5 。％。如果患者在使用第l 利量后过分嗜睡而不觉疼痛，第2 次给药应减少5 。叭．对于肝、’肾功能不全或营养不良的患者，吗盼开始齐」量需要减少二常用强阿片类lt - －痛药物的凶次剂量。由于个体间对麻醉药物的敏感度差异很大，用药应从小剂量开始，逐步调大直到疼痛得到满意控制。为充分缓解癌痛，所需吗啡剂量可不受限制。到日前为止．文献中尚无吗啡极虽的报道口据LeBol 的经验，个别癌痛患者的1 大静脉用吗啡量可达7 。只以卜‘39 小）。Hm 介绍．一位患者长期静脉注射二氢吗啡酮3 劝1119 广h ，合计甸24h 为8 叨omg （约合吗啡近6 。到。这些实例证明．疼痛患者对吗啡止痛剂的耐受潜力决非无痛患者可比。
脊髓背角内的NMDA 受体在有害刺激传递过程中的中枢敏化促使脊髓神经元对输人刺激加大应答和对阿片类药物耐受中起着重要作用口以此为依据，大量动物实验和临床研究证明用冈MDA 受体拮抗剂〔 目前选用较多者是右甲吗喃与硫酸吗啡按1 , 1 比例合用能明显提高单用硫酸吗啡的lI - －痛作用并阻断吗啡的耐受性：合用复方吗啡硫酸吗啡‘右甲吗喃）中硫酸吗啡的剂量几乎同单用硫酸吗啡量的一半，就有相同11 ：痛效果；每1 剂量的作用时间长于单用硫酸吗啡者；长期用复方吗啡者．硫酸吗啡量很少增加；对神经痛有明显作用：不良反应与单用硫酸吗啡类。
( 2 ）呱替咙（度冷丁）：是人下合成的强阿片药物，派林l 处的止痛作用为吗啡的1 厂8 ．对剧烈疼痛其效果不及吗啡．其让痛作用时问可维持2 . 5 一3 ．舀h ，吗啡为日一引、。若要得到与每4h 滓射吗啡1 , ) mg 相等的止痛作用，就必须注射呱替陡l0 （。一15om 拭，每组、1 次。崛替咙在人体内代谢成去甲呱替陡，其有中枢神经毒作用．其ll ：痛效能为派铸咙的一半，神经毒作用却是呱替陡的2 倍．而半衰期又是娠替咤的4 倍以上。因此，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲呱替咬蓄积，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痴发作。故呱替徒只可用丁短时间急性疼痛，对需要长期连续应用lt －痛剂的慢性 ( 3 ）美沙酮‘美散痛）和左啡诺（t ，、。，！、二don 。和levorl , 113nol ）均为强11 ：痛剂，半衰期民且波动范围大，不易对其剂量进行迅速调整。老年人反肾功能受损者易发生蓄积作用和引起过度镇静。美沙酮在开始用药后7 一1 侧才能达到血浆浓度稳定状态，故用此药H 」比吗啡有较大的麻烦二但近年来，推出的美沙酮缓释剂型使这一缺点有所改进，有望厂‘泛应用。
（们芬太尼透皮贴剂：由于采用J ’透皮给药避开了胃肠道吸收。芬太尼是目前惟一经皮吸收的阿片类药物制剂。有四种剂量的贴剂供选用，分别释放芬太尼2 。、功、了5 、1 。。尽g 牛· 如果病人需要更大的剂量· 可以使用多张贴」；一二芬太尼贴剂可以持续72h 释放药物，经皮肤吸收．故可3d 换贴1 次。贴敷后的半减期为16 一2 飞h 。因此经皮给药不宜用于需要迅速调整剂量的患者．在患者已经使用了阿片类药物治疗，但疼痛相对持续，疼痛发作并不频繁，疼痛强度不会快速升降的情况下，应考虑用芬太尼透皮贴剂。与用其他长效l [ －痛剂一样，凡用芬太尼贴剂的患者应备有短期速效的口服或肠道外阿片类药物．以缓解疼痛的突然发作。芬太尼贴剂的不良反应与吗叶类似，但便秘、恶心、呕吐和头晕约为吗啡的1 . ' 3 。
心，曲马多：曲马多是一种合成的阿片受体激动剂，同时具有阿片类的非阿片类药物性质。用药后起效快，持续时间与吗啡相似，其口服止痛作用大致是可待因的2 倍，吗啡的1 · ‘5 ．对中度和重度疼痛均有较好的缓解作用。代谢产物几乎全经肾脏排泄。利量劝一l 帕二飞9 . ‘次，每q 一6h 门服，每日最高剂址40 ( ) mg ，可经多种途径给药，如门服、直肠、皮卜、肌肉或静脉注射。不良反应中便秘和呼吸抑制均少于其他阿片类药物相等止痛作用剂量的反］证；另外还可出现多汗、恶心、呕吐、眩晕、门干、疲倦等口
（助丙氧酚：与可待因类似的弱阿片类止痛剂，止痛作用为可待因的1 角一厂2 。大剂量使用时可引起中枢神经系统损害及心脏毒性。常与非街体伉炎药合用二口服每次“m 理，并日3 一4 次‘
灯7 ）列待因：也是弱阿片受体激动剂，同时可直接抑制延脑的咳嗽中枢。门服吸收快，生物利用度40 厂一7 。％，仆内血药浓度达高峰。［l - －痛时间为辱一6 } ：。可用3 。～一6oTI [ g ，每4hl 次，再大剂童时．不良反应加大，不良反应主要是与阿片类药所共有。或选用酒石酸双氢可待因．具中度止痛效果，同时有l [ - －咳作用。其止痛强度约为可待因的2 倍，l 仁痛时间持续4 一弓h ．可用3 。一12omg , 每魂一翩：。不良反应上要与阿片类药物相同。
使用阿片类药物过程中可能出现生理依赖（身体依赖）：即药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征‘用药时间长了，也会发生耐受性；即反复用药之后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药间腌时间才能维持其治疗效果。生理依赖和耐受性乃是使用阿片类药物的正常药理学现象．不应影响药物的继续使用。而医生比较注意的是心理依赖（精神依赖，亦即所谓“成瘾’" ) ，是反映心理异常的行为表现．患者不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的为了达到’‘欣快感”。医生和患者常因过分担心“‘成瘾‘，而不敢用足所需止痛药剂量。经验表明，用阿片类药物治疗癌痛．产生心理依赖者实属罕见二P 二ter 曾报道．在11 眨艺例患者中，仅发生4 例精神依赖。Porr > －等的l { ｝卯。例中未发生精神依赖者。所以不必担心用吗啡冶疗癌痛能否产生精神依赖、不可将吸毒者的经验与癌J 乍患者用吗啡治疗疼痛等同起来。
( ＿一核素治疗
前列腺癌与乳腺癌骨转移绝人多数均产牛疼痛症状。大多数的继发性骨损害来白原发性前列腺、乳腺或肺脏肿瘤。外部放射治疗可使了o ％的骨转移损害缓解。然而，对于多发性损害和晚期病例，常常难以达到预期的治疗结果。传统的治疗骨转移癌性疼痛的方法．如普通止痛、放射治疗、化学治疗或激素治疗．虽然临床反应率很．高，但许多病例因严重的毒副作用或最终复发而使其应用受到限制。
对最佳疼痛缓解治疗重要性的认识，使WHO 建议各国制定癌性疼痛缓解治疗政策，美国于19 照年出版发行了关于癌性疼痛治疗的实用准则。提醒护理癌症患者的专家，注意他们在提供疼痛缓解治疗中的作用。在护理临终的癌症病人时，最上要的目的是使患者舒适．提高生活质量，而不是延长生命。放射性药物治疗是放射肿瘤专家应用外部放射治疗多发性转移的复杂病例时的辅助治疗。另外，核医学专家，最初利用放射性药物进行诊断，而今却能够用它们进行癌性疼痛的治疗。
19 绮3 年，' “锈（Str 。：ltil , , nchlt - ) ridos , ）获得美国国家食品和药品管理局( FI 〕 A ）批准用于肿瘤骨转移疼痛的治疗。治疗骨转移性疼痛的放射性药物作为一种姑息治疗，对放射性核素（具有选择性骨定位与短程内放射治疗骨转移灶能力）的研究已近50 多年了。首先介绍用于骨转移性疼痛的系统治疗的核素是闷q 磷（' " P ）。”" P 可参与任何组织的磷代谢过程．如骨骼、肝脏或骨髓。由丁骨组织磷池极大，尽管磷在骨髓中很快转化．但大量的磷仍能进人骨质中。在出现活跃的骨转移时，骨扫描显示骨组织修复作用明显加强。骨扫描所显示的活跃修复过程表明，高浓度的“”尸将进人转侈灶区域。
研究者确定了放射性核素的物理性质C 物埋华衰期、放射能量．以及对骨组织的亲和力），这些物理特性对放射性药物的临床使用是十分重要的。理想的药物，半衰期应该足够长．以便能按合理的给药计划达到放射治疗剂量．但又应足够短以减少骨髓毒性作用。为进一步减小其毒性作用叩粒子的能量应低于生．SMeV 。在骨组织中，l , SMoV 能量的p 粒子的放射范围约为．3rlltn 。3mn ：的放射范围将减轻对骨髓附近组织的过度放射。放射性核素应能在骨组织聚集，但骨髓的摄取量极小。可以说到目前为比．仍然没有完全令人满意的治疗骨转移侧疼痛的放射性约物。
在缓解癌性疼痛的放射性药物巾，注射的’口铭至少有洲万的放射性同f 仪素聚集在骨组织中，其余部分经尿液排泄。关于放射安全问题，认为对接受X . ：银治疗的病人的体液无需隔离处理，l - q 这些病人接受的剂量不足1 工。。MBq （此剂量不需要住院治疗）。1991 年与19 , 2 年，Maxo ：、等报j 直，1 110
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