内容开始：
痛时间较短，作用及持续数小时，可作为急性癌症疼痛发作时的应急镇痛方法使用，由于在外周神经组织中也已发现阿片受体．可在药液内加人麻醉性镇痛药提高疗效和延长时间。象应用阿片类药物蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔注人麻醉性镇痛药以达到长期镇痛的效果。有三种注人方法。是经皮将一细导管放置于蛛网膜下腔．另一端在皮肤外，第二种是在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法是将导管及注药池均埋人皮下。这三种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置于蛛网膜下腔。为了能民期使用，通过皮下通道的方式以减少感染的发生口蛛网膜下腔注人阿片类药物：利用蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药，药物直接进人脑脊液对神经系统发挥作用，较小剂量的麻醉性镇痛药即可获得长时间的镇痛效果。一般选择腰椎3 一4 或4 一5 推间隙穿刺置管。有二种留置导管注药方法，这下种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置十蛛网膜下腔。
( l ）经皮将细导管放置于蛛网膜卜腔，另一端在皮肤外，此方法的缺点是导管固定不好．易随体位的变动而脱落，另外．皮肤的穿刺针眼距离蛛网膜下腔较近，一旦发生感染．易蔓延至蛛网膜下腔，此法不宜长时间使用。( 2 ）在皮下打～通道．将导管在体侧引出皮肤与外界相连．通过皮下通道的方式可以减少感染的发生。
( 3 ）将导管及注药池均埋人皮下口为了能长期使用，通过皮下通道的方式以减少感染的发生。
此法的缺点是一旦发生感染．后果严重。因而目前在临床尚未广泛开展。3 ，硬膜外腔连续注药控制癌痛用连续硬膜外导管经找二A 泵或缓释泵向硬膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药物控制癌痛取得了迅速的满意的和长期控制癌痛的效果。与蛛网膜下腔阻滞相同，有二种留置导管注药方法，这三种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置丁硬膜外腔。在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连，通过皮下通道的方式可以减少感染的发生；将硬膜外导管的外端选用肝素帽连接．既便于分次给药。又避免感染．跳患者和家属很快可以学会而自己给药，患者也可以带管活动。
此法的缺点是导管难以长期保留、虽然有的医生已报道将导管保留了2 个月以上．但这是在精心负责地由专科医生努力实现的。难以推广普及。连续长期保留硬膜外导管的患者如不住院，每日注射药物，一旦发生感染，后果严重口而长期住院又难以被患者接受。
（四）选择性神经毁损术
1986 年WH ( ）推J ‘一的癌痛治疗“三阶梯方案”以来，使相当数量的癌痛病人得到了有效治疗。但有部分癌痛患者．在严格应用‘’三阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食、有药物禁忌；不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受“三阶梯方案”的治疗．迫切需要缓解癌痛的其他方法。这类无法接受三阶梯方案。或用‘，三阶梯方案’‘治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，占癌痛患者的帕％一水，% ，相当数量的骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛治疗的多方面进展．如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广卜丁服阿片类药物剂型的改迸．椎管内IJ - ．痛和脊髓止痛技术的应用增多，现在j - - ld 要神经破坏性治疗的病例已减少。
个限局性的破坏性措施总比全身性使用阿片要好些。病人会发现‘少用吗啡而多用阻滞药的好处多此，囚为起作用的阻滞药的止痛质量要比起作用的吗啡好得多．患者使用阿片类药后，· 方面难以承受药物的不良反应，另一方而，山十行动受到限制、生活质量也很低‘
由于某些原因，阿片类药物的作用被夸大r ，许多医牛认为阿片类药物，. I 以治疗一切癌痛。弄专至有人把“二阶梯方案”神仙化J 丰实卜，骨转移性癌痛是非常复杂的。不足单一的简单痛，而是由于多种不同性质疼痛组成的复杂痛。阿片类药物对骨转移性癌痛中的某些特殊疼痛成分是难以控制的。例如．阿片类药物对于骨转移性癌症疼痛引起的神经病性疼痛无效。骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛‘附urop 从hop 币n ）是由周围神经系统（P 习粉或中枢神经系统（（洲助的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度话动有关口伸经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。根据这种特性导出f 现在的神经病性痛的定义．即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。种经病性疼痛是目前为人家听接受的术语。如前所述．冲经病的定义是神经功能障碍或病理改变月Asl , l 蛤玮〕 ，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，总味着交感神经持续性疼痛是一种冲经病性疼痛。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生十神经从病变的早期．是椎骨转移性病变的结果。如果一个病人存i 再时问足够氏．可逆性神经压迫性病变会转变为不可逆的神经损伤。神经压迫牲痛是按神经一皮区分布的．可能还有其他一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的，神经压迫性痛I . J 阿片类药物不敏感性，在使用神经破坏性措施的同时．可以应用糖皮质激素作为辅助镇痛药物，骨转移性痛症疼痛过程中常存在的交感神经待续性痛（SMI , ）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。月中瘤病入中．SMP 在‘「肢更常见。典型的交感神经持续性痛叮伴右七动脉旁淋巴结肿大．并经常与须部或直肠肿瘤有关．除了寒冷叮加重疼痛外．患者可能会提供肌l 肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，’渝常可以看到一条冰凉、疼痛的卜肢．伴有交感神经过度活动的其他现象，这比自主交感神经切断术后所致的“热足”更为常见。
如果怀疑为交感神经持续乍七痛，就应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仪
能明确诊断。而日．能缓解症状．使局麻药的维待时间更长久习如果症状重新出现。在X 线监视卜进行腰交感神经切断术是一种安全且小良反应较小的治疗方法。
癌症骨转移是骨痛的常见原因，月币癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制。包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性4 - l ］激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。癌痛综合征是癌疥患者疾病发展过程中其有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病囚、病理、顶后与应采取的治疗方案．故癌痛综合l 币的定义应是在癌拍：的基础l 一所出现的剧烈疼痛，l ( lJ } ｛具有明显体征与特殊并发症的」组泪关疗状。身体各部价疼痛综合征．绝大多数癌相关性慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是骨骼与神经组织受压的缘故口山于骨痛是反应性疼痛．神经破坏件治疗更为裔要。
般地说．至少土。％以l ＿的癌痛病人需要使用神经破坏措施。过去因缺乏资料而难以对神经破坏性治疗方法的长期效果进行评估。人们x . j 于神经破坏性治疗有许多不良的猜测，许多医十自己并没有开展此类治疗，他们对此治疗的恐俱是想象出来的。一个专门处理疼痛的止痛中心发表厂以上评论，他们对药物治疗更持反对的态度。他们将声’‘泛使用脊髓Jl - ．痛用丁晚期癌症疼痛的日期提前了。许多患者忍受着剧烈的疼痛，身心状况恶化‘甚上自杀或寻求”‘安乐死’，。这种临床现状，呼唤在“二二阶梯方案‘’之上构筑另一个有效的治疗“阶梯，, ，使顽固性癌痛患者平静地走向生命的终点。神经破坏性措施应能有效地治疗顽固性癌痛．能为衰弱的晚期癌痛患者所接受，可以作为‘，一又阶梯方案，，的有效补充二
治疗癌痛的“神经破坏性措施”以破坏性长久性神经阻滞为卞要方法，即用化学性药物使与疼痛有关的神经组织变性，．丁获得较长时问的持续性镇痛。对十生存时间较长的患者，疼痛再次复发时．可再次治疗J 使用的方法主要有周围神经阻滞，神经根阻滞、蛛网膜｝：腔阻滞、交感神经阻滞和腹控神经丛阻滞、垂体破坏术、神经外科手术控制癌痛等方法，基本上可满足顽因性癌症病人的镇痛需求。
1 。神经根破坏性阻滞并：要使用乙醇和酚制＃l ] ，少数病例使用阿霉素、扮裂霉素浴液，少数病例是指疼痛的部位有肿瘤侵蚀．使川阿霉素、丝裂霉素溶液闪以同时毁损神经和肿瘤。注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近口多在X 线透视引导l ：穿刺川造影，确认椎间孔位置时，再注人药液。熟练后多在门诊或病人家中进行。在椎旁注射的造影剂，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3 一压个神经根，单次阻滞的镇痛时间从1 ，天到12 。天．平均46 . 1 大。如果能准确穿刺，注意调整药物剂虽、浓度及注药速度，很少发生严重的运动仲经功能障碍。部分病人在颈或腰神经根阻滞后出现肢体乏力、活动不灵及麻木。
2 ．蛛网膜下腔阻滞疗法蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞二此种方法控制癌痛有效．但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是日前比较常用，rl 丁作蛛网膜下腔注射．方法基木同无水乙醇．只是体位完全相异。根据病例统计．镇痛效果优者占 沁％，一6 。环，良者占皿％一3 。％，差者占18 洲一2 。式。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。作用持续时问，优者疼痛完全缓解在1 个月以｝，良者疼痛完全缓解短于1 个月或疼痛减轻超过1 个月．差者仅缓解数臼或无效。大多数报告的疼痛缓解时间为2 周至帐个月，少数患者可持续1 一12 个月。破坏性神经阻滞偶然有失败者，其原因有时难以解释，或许与解剖学及生理学因素有关。冶疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿沸留、直肠功能障碍和肌肉摊痪．多在l 周内减轻或消失二一过性头晕，头痛多在数日内消失。
( l ）蛛网膜下腔乙醇阻滞：使患侧后根处于最高点．利用轻比重乙醇在蛛网膜下腔脑脊液内上浮的特性．将其注射后集巾到后根（感觉根，，而不影响前根（运动根）。注射的部位最好在脊髓神经恰离升脊髓时，此处为较细的小根，乙醇能发挥最大作用。在后根进人硬膜前，乙醇的浓度仍足以破坏脊神经后根，故在此处注射药物仍是较好选择。
患者取侧卧位．患侧在｝一。此体位作脊椎穿刺．脑背液能自动流出。穿刺成功后．旋转针尖斜面向患l4llJ ‘患者改为侧俯卧位，与手术台呈巧“角，患侧在_ L 二缓慢注射乙醇，以减少扩散．此时药液借轻比重上飘至蛛网膜卜腔上部，集中在患区神经根，从而达到最佳效果。注药后需测定皮肤的触觉和痛觉．判断阻滞范围是否准确和有无异常表现，必要时调蔡体位再继续注药口一般0 . 5 ，们乙醇可阻滞2 个脊髓节段，疼痛区范围较广的患者．需多个穿刺点，但药量应控制在2 丁nl 以内．以避免累及前根或阻滞范围广造成循环系统抑制。注药后保持原体位洲tllio ．日的也是减少扩散一使．高浓度的乙醇充分作用于欲阻滞的神经根口注入乙醇后，受损神经的分布区可出现灼痛或感觉异常，持续
数秒．逐渐减弱．拔针前，注人少量生理盐水冲洗针内腔，以防止残存于该腔内的乙醇在拔针过程中遗留在穿刺径路的组织内而造成刺激性疼痛。拔针后
观察1 一Zh ，若循环系统不稳定，需静脉输液维持血压．无异常情况送返病房，
继续卧床佛一24h ，密切观察。
规侧疼痛时一般是先施行一侧阻滞定后再阻滞对侧。若需两侧同时阻滞时
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