第19 章   肿瘤转移性疼痛

癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因，在常见的恶性肿瘤中，月时：癌、乳腺癌、前列腺癌、‘肾癌等常常发生骨转移。肿瘤骨转移性疼痛是病人最难以忍受的疼痛，应用止痛药也难以达到满意的IF －痛效果。癌疗骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见，但约2 几％以上的患者骨转移井无疼痛，有时多处转移却仅l 一2 处有疼痛症状。

第一节肿瘤的局部复发及转移

肿瘤的局部复发和转移，大都在没有明显原囚的情况「出现。在某些情况下．创伤、感染或应激反应是有关的因素。虽然，大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆，在适宜于生长的条件下产生的新病灶，但其他一些复发则应看作自体移植物，治疗后复发的结肠癌和直肠癌就是如此：有此复发出现在缝合处，可以归咎于手术后污染或手术操作时恶性细胞在勒膜下淋巴管中移动的结果二后期转移皂淋巴结、内脏或骨的机制更不清楚．在f 门翰膜癌病人中，甚至在经过多年的静止期后，也可能迅猛出现假炎症样发展的淋巴结转移二骨的创伤、不论有无骨折，都可以成为长骨内转移的诱因。曾经观察到在肺结核的瘫痕内出现肺转移．有些研究者已将这种瘫痕充当集结点的设想，与一些少见的手术淹痕内复发联系起来。
多个原发癌可同时出现或先后出现。不难理解，无论是何种致病因素．都可在其所危及的一个器官或一个系统内引起多个病灶。它们可以同时或先后出现。最常见的癌产生多发癌的频率也最高。尤其是当治疗未包括赘个器官或只包括成刘器官中的一个时是如此。在那些能治愈的癌症患者中，由于其生存时间长，第二个原发癌的发病率也较高，迅速致死的癌瘤还来不及出现第二个原发癌，病人已经死亡。随访时间越长．多发癌的发病率也越高．因此．皮肤的多发癌非常常见。在治愈的结肠癌或乳腺癌病人中，随访时间达2 。年或更长者．多发癌贬同时的或先后的），发病率可高达15 月一2 。％。在山烟草引起的癌症病人中，如第一个癌获得治愈，产生山烟草引起的第三个原发癌的- 2 ! 3 -

创冷：. . r ＃狗蔺背疼痛治疗掌

觉险性也增高。囚此，门腔癌、喉癌、肺癌常常是多发的，在这些部位中，一处发牛了癌．提小在其余几处发生癌的危险性也增高。由于医生习惯干用一个感症来解释病情，常常把两个先后发生的癌症中的一个看作是原发癌．而将另一个看作是转移癌，特别是当另一个癌症发牛在骨骼时，难以取得病理验证，多称为骨转移癌口在临床医生的角度，骨转移癌是一个相对的概念，面对一名晚期的癌症患各，难以通过病理检查来证实。
化学治疗本身也可以导致第一个原发癌的发生．放射或化华冶疗药物均有致癌性。某些JL 童癌瘤因应用多种手段综合治疗所取得的突破．肯定会增加第一个原发癌的发病率，并在病人后期生活中出现其他种种问题，最后．某此遗传因素及某些免疫缺陷状态．也使发生多原发癌的危险性增高。虽然恶性肿瘤的特征是具有局部侵犯和远处转移的能力，但不同肿瘤的扩散方式和程度是不同的。一个极端是只有局部侵犯而无远处转移如：基底细胞癌、颅咽管癌、胶质癌及分化好的纤维肉瘤。另· 个极端是倾向于广泛转侈的癌瘤．如黑色素瘤、肺癌及乳腺癌。恶性肿瘤可通过局部浸犯、琳巴转移、血行转移及种植fflJ 播散二

局部扩散或侵袭。这是指通过直接累及周围结构进行的扩散。恶性肿瘤在皿微镇下的范围总是超出它Lkj 眼所见的边界口因此，任何根治性的肿瘤切

除术必须包括周围正常组织的安全边缘。肿瘤细胞沿着阻力最小的方向浸

润，如沿组织的界面浸润。致密的筋膜、骨膜或软骨膜能抵御恶性肿瘤的侵袭二在罕见的情况｝，癌细胞可橙润至上皮结构内，如乳头佩吉特病就是睁管

癌浸润至被覆的表皮的结果。看来癌细胞的某些特性利于局部扩散，即枯着性减低、协可米巴样运动及可能分泌的扩散囚素如透明质酸酶。

第二节癌症转移的途径

（· ）淋巴转移才高明显地倾内习

一通过淋巴系统转移。一已癌细胞侵人淋巴管，可以脱落

形成栓子．或在管内增殖

，形成连续性的肿物，这后一种情况比较少见，称为淋

巴管渗透．其范围通常局限于癌的周围

瘤栓被阻隔在淋巴结边缘，形成转移

性肿物。随着转移灶的进展，侵犯整个淋巴结

，浸润其包膜及输出管，还可能

接着转移到下一发生逆行转移，

· 组淋巴结。一般是区域淋巴结受累，

如它们被肿瘤阻塞时，可

在异常的部位形成转移灯。有些癌瘤如恶性黑色素瘤，舌癌倾

向寸· 于良早就浸犯淋巴管转移。

，其他的如皮肤或日唇的鳞状细胞癌．则较晚出现淋巴

麦肤基底细咆癌不转移到淋巴结

淋巴结内癌集落的存在是转移的确凿

证据。淋巴结转侈出现的时间』｛衣ql - ，其范
2 14 一
国可能也越广泛。但现在还没有证

带沁章毋著转移性落痛创巨

实，如果没有淋巴结转移，是否就没有癌细胞不留痕迹地通过淋巴结而在别处被消火，也无法证明，浸犯淋巴结的癌细胞群是否比仅仅通过的那些细胞有更强的恶性十民潜能。当含有癌细咆的淋巴液进人血液后．沿胸导管等，癌的淋巴转移就成为l ( [ ［行转移。
（二〕 血行转移
血流是肉瘤扩散的常见途径．癌也可沿血行转移，但常在较后期出现某些癌如肺癌、乳腺癌、‘肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向于早期i 背血流转移。在后期有无淋巴转移．是决定手术的可能性及预后是一个非常重要的因素。转移的形成必须经过二个阶段① 癌细胞侵犯血管或淋巴管：③ 癌细胞栓塞或机械性的移动；③ 癌细胞在新部位定居井进行性生长。癌细胞可能通过浸润小静脉进人血流．但其他可能的途径是侵犯肿瘤本身的血管腔或侵犯淋巴系统；最终引流到静脉血循环内。癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的形式在血流中移动。在恶性肿瘤患者的血液中己分离出癌细胞。因此．止常情况卜静脉回流到体循环的器官其癌瘤通常转移至肺。经胸洋管回流至静脉血，也是出现肺转移的原因。有时在无肺转移的情况下，出现全身性转移。椎旁静脉系统为这种反常的转移提供了可能的解释。盆腔肿瘤转移列脊柱可能也是通过这个机制发生的。
机体不同的组织对转移有不同的亲扣性，肝发肾上腺为常见依次递减的转移。很少出现转移二对这种选择性亲和力的确切机制还厂解得很少。此外，不同肿瘤的转移有其特殊的好发部位：脊柱及J 胃盆的转移往往提示为前列腺癌，而孤立性肺转移则提示可能是肾癌。这是癌细胞团从肿瘤表面脱落，机械地引起转移的· 种形式。这种转移方式在浆液腔中最为常见口在腹膜腔癌细胞倾［6J 于坠落种植性扩散至盆腔内的直肠阴道窝或直肠膀胧窝。某些脑瘤也可通过脑脊液发生种植性扩散。
癌细袍也可能在外科于术时被带到手术伤口，发生种植，引起复发。癌从肾盂扩散至膀眺或癌通过肺泡扩散，也可能归因于种植。然而，看来癌细胞不大可能穿透完整的上皮，因此一般认为这些癌瘤是多种起源的肿瘤。

第三节骨转移性癌痛综合征

恶性肿瘤晚期产牛疼痛的最常见原因之一是癌浸浊骨骼。骨转移癌痛一般多很严重，：吼间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特证，使患者在临睡前产生恐惧，顾虑重重。骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深邪难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。有病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。在长骨负重时可以由十肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。
一2 15

溺巨傍性胸贾背疼痛活疗学
骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛〕 随着病情的进展才逐渐出现疼痛．此时患者才开始到医院诊治。骨转移癌产生疼痛的原因是多方面的。它们包括骨局部疼痛．放射到周围组织的牵扯性疼痛，压迫神经引起的神经痛，肌肉痒孪痛和有关的肌筋膜痛。
某些癌瘤更有可能发牛骨转移，Aoho . tt 。指出而吕。歼的骨转移癌是发十在脊椎骨。于和足的转移癌通常与原发支气管肺癌有关二X 线片正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或继发感染或照射的骨痛时，应高度J 环疑为恶性疾病二另一方向．多发性骨髓瘤的骨损害．骨扫描不如X 线平片可靠．在放射治疗后扫描也难以作出解释。
一般来说，单独使用强阿片类l 士几痛药对此类疼痛疗效不满意，常需联合用药，必要时需要神经毁损性治疗。从理论上讲，骨转移癌痛可以发生在全身各部位．其临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同，因程度不同．同～部位的骨转移，刊有不同的表现。医生需要积累经验。然而如能诊断准确，采用的方法合宜还是比较容易控制的。原发性癌瘤骨转移有一些好发部位，当这些部位受侵犯时，可表现出相似的临床综合征，被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘸依次为乳癌，支气管肺癌、前列腺癌、膀状癌、食管癌、领部癌及其他癌。
（一）颅底骨转移性癌痛综合征
1 ．从J ’一义l 二讲，领底是指鼻以下咽以上的区域。临床常见的几个颅底骨转移俏癌痛综合征是颅底转移癌引起的．它们的共同特点是：
( l ）脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征；
( 2 ）感觉障碍．感觉迟钝或疼痛可单独或同时出现；
〔 3 〕 可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体征；
〔 4 ）颅底CT 扫描对诊断的帮助有限．影像学检查也可以无阳性发现。普通入线检食对颅底转德癌痛综合征患者通常没有异常发现。X 线平

片检查通常对诊断没有帮助。而同位东骨扫描可识别硕骨骨转移癌性病灶．

CT 可帮助诊断。Gr 代刀berg 曾指出，在许多病例中．上述影像学检查也可以

无旧性发现，只能根据临床表现作诊断。实际上，如果症状典型．可不做放射学检查而开始进行姑息性放疗。

2 ．颅底骨转移性癌痛综合征有以下几种：
〔 1 ）海绵窦综合征：是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征额部剧烈疼痛。伴随症状有匹一I \ ．脑神经功能障碍（复视、

，其疼痛特点是前眼肌麻痹、视神经

合征：是蝶窦转移癌引发的疼痛综合征，其疼痛特点是前额部疼痛．散射到颖部，伴间歇性眼球后痛。伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。
C3 ）斜坡综合征：是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合征，其疼痛特．氛是头顶痛，屈颈可加重疼痛。伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神经和副神经等脑神经功能障碍，患者可先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力。开始为单侧，而后扩展到双钡感。
( 4 ）颈静脉孔综合征：是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征，山于颈静脉孔内有迷走神经、副神经和舌咽神经通过，其疼痛特．点是枕部痛．叮因活动而加重，疼痛可散射到头顶、肩及臂口伴随迷走神经、舌咽神经和副神经等脑神经功能障碍．上要表现为患者声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力口
〔 5 ）枕骨裸综合征1 是枕骨裸转移癌侵犯颅骨的舌下神经管引发的疼痛综合征，其疼痛特点是疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧．可伴有舌下神经功能障碍．如舌肌麻痹一构音障碍和曰吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症状。因此，发现占下神经受累应考虑到其邻近的舌下神经管已经受到癌症侵犯。如伴有H 二n 二综合征时，则提示交感神经在邻近颈静脉孔的颅外受损害。H 汉二。综合了．「的临床表现是病变侧出现：① 眼睑下垂、② 瞳孔缩小；③ 眼球内陷；④ 面部出汗减少。
（二）癌性臂从神经痛综合征
脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时，或椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛以及颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转侈等均可造成此疼痛综合征，临床发病率约为1 , 3 ％。最常见的原发癌仍为支气管癌和乳癌；患者上肢和一r 有11 晒样痛感和钳夹挤压样痛．比较严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧头和运动障碍。〔 三）癌性胸痛综合征
发生率约占12 % ．原发癌多为支气管肺癌和乳癌。卜季肋部胸壁比较严重的疼痛多见。有诉肋骨痛者和胸膜痛者。胸腔脏器感觉神经来自上4 对胸神经，因此这些脏器的疼痛反应在胸壁的相应神经支配部位。胸部X 线或CT 可确定癌的部位和大小，但不能确知疼痛部位。
癌转移到椎骨或肋骨后．侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头须、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等口除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。病人处手安静状态，尤其服止痛药后，肋骨骨折可以不痛。腹直肌附

着于下部肋骨的内侧面，当身体从坐位躺卜或卧位坐起时

，腹直肌牵拉骨折的肋骨引起短行的剧痛。深呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也司出现剧痛。山于患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。如能思到肋骨骨折，通过询问病史，诊断不难确立。
（四）脊椎转移痛痛综合征
椎体转移癌常引起身体有关部位的性质较为模糊的后背中线痛。根据预害的部位不同．常引起身体有关部位的疼痛。椎弓根（转移癌的好发部位）痛可伴有堆侧神经根性痛。椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛口病变进展可导致推体萎陷，出现单侧或双侧根性痛．以及截瘫或四肢瘫口当癌症病人l : －诉颈痛或背痛时．通常考虑可能发生了脊椎转移．诊断时应注意除外腰椎间盘脱出症和腰椎骨质疏松症。
椎间盘脱出症罕见十颈了、胸l 和腰飞。当椎体发生转移时，有时可见楔形骨折。但是．普通X 线检查鉴别骨质疏松症和骨转移癌是困难的· 特Zll 是有椎体萎陷时。而X 线断层和Cl 一可子以鉴别口骨质疏松症的椎体萎陷，X 线断层显示为完整的稚骨断面．1 佰几是对称性的萎陷。在椎骨转移癌时，则显示为椎骨断面的侵蚀一个或多个椎弓根的破坏和椎体不对称的萎陷。当转移癌只改变r 组织的化学组成．而没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像（MRI ) ．因为MRI 的影像是建立在反映组织化学组成的信号基础．卜的。
颈椎7 一胸推l 的转移癌伴有Hor 。“综合证叫．提示椎旁病变累及了交感神经链。腰椎转移癌，有时局邪痛很轻．但疼痛可牵涉到髓骼关节和（或）骸后上棘J 因此．在查究骸铭部疼痛时，做整个腰段脊柱放射学检查是很重要的。
我在工作中遇到一些患者，有肿瘤病史．出现剧烈疼痛后，临床检查脊柱无压痛和叩击痛，普通X 线检查正常，CT 检查也正常。只是在磁共振检查显示腰椎或颈椎骨转移．才被诊断为转移性癌痛综合征。但也有一些患者．是以腰椎或颈袱骨转移疼痛为首发症状．因疼痛治疗时．才被发现原发癌症。一位邢台市患者因石侧肩上肢疼痛造个月．进行性加重，临床和普通x 线检查正常，CT 检查也正常。山于疼痛十分剧烈。遂进行磁共振检查，结果是颈椎多发性骨转移．进一步的检查发现其右侧肺部有中心型肺癌二还有一位患者．持续性下背痛，难以忍受。临床和普通X 线检杳正常，fT 检查也正常。磁共振检查显示整个腰4 椎体骨转移癌。这两个例子显示了磁共振诊断骨转移癌的重要价值。
l ％一2 州的转移癌挤病人发生脊髓或马尾压迫症。通常是由于转移癌使

椎体或椎弓根变形所致

并不总是存在推体萎陷的特征。这给仄生的诊断造

成了困难。有些病例的压迫由十硬膜外转移癌所致

脊社转移痛大约7 。鱿

发生在脊柱的胸段、洲外在腰段，〕 O 写在预段。具中大约2 。杯的病例发厂 个部位的屎迫。乳腺癌、支气管肺癌和琳巴瘤形成的转移癌占脊髓压迫病例数的续〔）写C
大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时I ' ri 变异很大，从短至］天到长达数年不等。在很多患者中．用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移瘤症的一个特征。疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，箫从神经解剖学去分析。要注意，在初诊时患者并不总是存在局部疼痛．疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖．或因患者采取了保护性的体位暂时缓解厂疼痛。局部压痛是常见的，许多患者还可以诱发到即击痛。颈髓或腰髓压迫拍’的根性痛常是单侧的，而胸髓病变的根性痛一般是双侧．特别是伴有硬膜外扩散时。有时脊髓压迫症患者平卧时更痛（所以夜问痛加剧）．然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛时的强度（所以夜问不被疼痛困扰）。儿乎所有患胸髓压迫症的病人都有仲性足阎几反射。
1 ．下面几种疼痛可能是与截瘫有关的信号，需要高度注意：
( l ）腰椎骨转移癌痛，向一侧或两侧横向放射；
( 2 ）单侧或双侧腰方肌痉孪；
( 3 ）局限于脊髓病变平面的单侧或双侧神经根压迫痛写
（封卜肢的疼痛部位不按神经的皮肤节段分布，’常旱环状分布‘像袖日或不完敦的长统袜子样分布；
（劝患者存在自十膀眺或肠管膨胀引起内脏痛；
（引病变水平以下的身体部位有灼痛、麻刺痛（触物感痛）；部分性或完全性脊髓横贯损害的截瘫病人中四分之一以上有此类主诉。
（补患者存在严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有一股热流经腿和足后或从足趾涌出的感觉，或刀绞样痛．
这些疼痛可发生在任何节段的脊髓完全或部分损害后，尽管最常发生在马尾病变时。上述疼痛也许短期出现，但更多的是延迟数月或数年出现。病变最严重的患者可反复出现疼痛．但因常有一个长的疼痛潜伏期．所以只有少数恶性截瘫的病人经历到这种痛苦口
一个全脊柱的普通X 线平片检查是必要的二其中如时的病例能显示出骨质破坏，一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷（通常不累及椎间盘）。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨，也许不是脊髓受片的部位。有髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。当今脊髓造影常与CT 联合使用。除了能确定推骨病变外，〔 一T 平扫用处不大。
2 ．转移癌侵犯脊椎骨引起脊髓受压和侵袭脊膜引起的疼痛综合征包括以下几种．
QI ）颈齿转移癌痛综合征：是由于转移癌引起颈椎齿状突破坏并发生病理 三骨折和半脱位压迫脊髓，患者疼痛的特．点是迅速出现的严重颈上部疼痛．疼痛可放射到忱部和硕顶部，活动须部特别是屈须时痛加剧，导致颈部活动受限。伴发症状有始寸L 肢的感觉、运动和自本神经功能障碍并进行性加重。该综合征为骨痛和神经痛的混合J 肚疼痛，对阿片类药物反应不好。转移癌侵犯到脊膜，或浸润脑脊膜．患者可伴有头痛．或不伴有颈佃直及下背部和臂部痛，此时，脑脊液中有癌细胞，可进行细胞学检查。
( 2 ）须下胸1 转移癌痛综合征：转移癌引起第7 颈椎和第1 胸椎病理性骨折和平脱位压迫脊髓，常见于乳腺癌和支气管肺癌的血源性播散转移．或椎旁间隙的种瘤蔓延到邻近的椎骨和硬膜外腔。疼痛的特点是迅速出现的或逐渐加重的严重颈一F 部疼痛，颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧、后力，单侧根性痛以’：一T . ) - llJ 放射到肩和臂内侧面。棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛。前臂尺侧、手的第4 指和第5 指感觉异常和麻木，三头叭和手无力进行性加重。颈椎7 胸椎1 的转移癌伴有Homer 综合征时，提示椎旁病变累及厂颈交感神经链，此时．疼痛变得难以控制．用药物治疗效果不仕，需要进行颈交感神经毁损性治疗。
( 3 ）腰稚转移癌痛综合征；转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位压迫脊髓。腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其他肿瘤转移的常见部位，由于腰椎的活动度较大，患老的疼痛可在早期被察觉。腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骼骼关竹。根性痛位十腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重。而站可使疼痛减轻。脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊膜外压迫脊髓．肿瘤压迫脊髓；通常与脊椎J 胃的转移癌和萎陷有关。在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛．以及在腿｝: ｝汽环状分布的痛．由运动无力渐渐发展到截瘫；感觉缺失；肠和膀胧功能丧失。脊髓位于骨性稚管内，由于转移瘤引起椎管狭窄（相对或绝对狭窄）可

造成脊髓机械性受压，甚至脊髓功能障碍，临床表现以受损远端感觉、运动和大小便功能障碍的脊髓压迫椎管相对狭窄是指骨性准管本身的管径正常，而稚管内因炎症、出血或肿瘤生长，使脊髓存在的空间变小。

临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；运动障碍直至瘫痪，如果病变压迫脊髓的锥休束，引起病变同

侧节段以下肢体肌张力增高、健反射九进、病理反射阳」n - －等，可表现为痉挛性

瘫痪。如发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫厂相应节段的前角和前根使肌肉

鉴缩和腿反射低「。由于病变压迫同侧上行的传导束引起对侧的痛、温觉迟

钝等感觉障碍，该现象称为脊髓半横贯损害（BrownS 叫Llard 综合征）。自上神经功能障碍见于病变晚期压迫双侧锥体束或立接侵犯圆锥，前者

常出现尿储留或便秘贯州损害。

，后者常表现大小便失禁．常见于骨转移癌造成的脊髓横

脊柱X 线片可显示骨折、骨质破坏。

脊髓造影可显示脊髓受压的都位，

第灼章肿瘤转移性落痛创除

病变与脊髓的关系（髓内、髓外、硬膜下或硬膜外）即作到定位和定性诊断。脊髓CT 及脊髓造影CT 扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使珍断更可靠。脊柱MRI 除骨性病变以外的病变敏示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强MRI 对肿瘤的鉴别更为有利，经过上述检杳．大部分侧一转移病变C 包括肿瘤引起的压迫）能定位、定性诊断。( 4 ）骸骨转移癌痛综合征：散骨是乳腺癌、前列腺癌和其他肿瘤转移的常见部位，患者疼痛的特点是散部和叮或）尾部酸痛．坐则疼痛加重．步行使疼痛减轻，肛周围感觉消失。可伴有进行性膀肤和直肠功能障碍，阳萎，坐或卧症状加重，而散步可使症状减轻。

第四节治疗

应该说，到目前为且：．由于其临床的复杂性，骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗．积极改苦患者的生活质量。采用强效长效阿片类和非菌体抗炎药（NSAID ; ) ，如果使用恰当，相当部分的患者的疼痛可得到良好控制二尽管癌症还可以引起一般性疼痛综合征（如神经病理性疼痛、缺血性疼痛），但如果癌症是引起疼痛的原因，对这些综合征的治疗实际并不困难。姑息性放疗、化疗和手术治疗等在癌性疼痛的姑息性治疗中应用前景广泛。
（一）药物治疗
骨转移性癌痛的治疗力一法虽有多种，但多年来国内外临未经验认为，药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法。WH ( ）三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上己被J ’一泛接受的癌痛药物治疗方法。只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。推行WHO 三阶梯癌痛治疗力案，提高我国癌痛控制水平．解除广大癌症患者的痛苦，提高其生存质量，是我们临床上作的义务和责任。为此，建议尽快在我国推行WH ( ) 三阶样癌痛冶疗方法。更新观念和加强癌痛治疗教育在这里是两个关键问题二后者包括专业教育和公众教育，使专业人员充分认识控制癌痛的重要意义，对疼痛有较深r 解，能掌握癌症疼痛控制技术，同时．使患者相信癌痛是可以完全控制的。
1 ．止痛药给药原则WH ( ）三阶梯癌痛治疗方法的基础是给药方法的“阶梯’夕概念，给药应遵守5 个基木原则：
( 1 ）按阶梯给药：这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。除非是重度疼痛，一般应首选非阿片类比痛药物属于一级阶梯第级，用犷轻一中度疼痛。如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧，则升高到二级，以非阿片类药物加上弱阿片类药物口若疼痛仍不能控制或继续加剧，则应进人第气级．以用于中度一重度疼痛的强阿片类药物替换之，也可同时加用非问片类药．后者既能增加阿片类药物止痛效果，又可减少阿片类药物用星。此外．对有特殊适应证的患者．如特殊性神经痛或精神症状患者．均应加用辅助药物二
( 2 ）按时给药．按规定的间隔时问给药，如每隔4hl 次。避免按裔给药。这徉可保ii1 ：疼痛连续缓解J 开始治疗后，即使疼痛已经消失，也要继续按时间问隔给药。不能时用时停。
c ，个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没右标准剂遨二成该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。如以门服吗啡为例，其有效刘继范围从每格mg ．直至用量大到1 叨mH ，故选用阿片类药物时，应从小剂量升始，逐步增加至患者感到舒适为止二
( 4 》 注意其体细竹：对用比痛药患者要注意监护，密切观察其反应，口的足要患者能获得最佳疗效而发生的不良反应扣最小。
2 ．非苗体杭炎药对骨转移性癌痛．要进行认真评估，分析确定疼痛的性质、程度．有针对J 比地给与药物。对于单纯的骨转移性癌痛．可给予大剂量的非幽体抗炎药．抑制骨组织内的前列腺素的合成，常能获得疗效门传统的非街体抗炎药有阿司匹林、布洛芬、叫噪美辛（消炎痛）、扑热息痛等．它们的缺．傲是不良反应强。为减少和（或）消除传统非街体抗炎药所固有的不良反应．经过多年的探索，终于在工99 吕年汀先推出犷对〔 ’( ) X ，有特异抑制功能的药物：塞来昔布（。el 。‘· 。XII 〕 ）及罗非片布、这些药物仅是以〕 xZ 抑制刘；而在治疗剂过下，对仁（) Xl 的抑制作用很小．从而就在充分发挥它的抗炎镇痛治疗作用的同时，避免f 传统的非肖体抗炎药对C 〔 ｝X ．的抑制所带来的诸多不良反）．议．所以人们欣慰的称这种药物为“超级阿司匹林”。近年来．卜市的新型非街体抗炎药有很多，他们的共同特．点是对环氧化酶2 ( （二0X2 ）的选择性强．显著的减少」’传统的非出体抗炎药的不良反应，易受患者的欢迎。洲．阿片类止痛药物阿片类IL 痛药物对骨转移性癌痛有一定的作用．对一些较轻的患者．巧以达到完全镇痛。似是．由于骨痛是阿片药物半反应性疼痛，单独应用阿片药物，常不能获得满意的疗效。这在治疗骨转移性癌痛时要特别注意。
《 l ）吗啡：是强阿片受体激动剂，可多种途径给约。对多数疼痛有良好疗效，对持续性软组织钝痛最好。日服后显效时间为1 弓，一肋min ．可持续牛一“、，现已有止痛咧间达8 一！艺h 及艺41 、控释和缓释剂塑。此外。尚有高浓度吗啡门服液、肛门桂hl ］、肠外标准制剂及不含保护剂的吗，非溶液。吗月柞的有效剂量变化很大，小自smg ，大到飞叫。mgl 次，原因上要是个体生物利用度不同 也和疼痛的性质有关。例如，对持续性软组织纯痛，一般怕一3 〔）mg ．每引：l 次，叮使大部分疼痛得到控制；而对于神经病理性疼痛，每大给子1 o0 ( ) . ：〕 g 也无效果。因此．当给子较大剂量时．如效果不佳，就不要盲目地继续加大剂量．而是认真地分析疼痛的性质，然后采取相应药物治疗。神经心病性）痛对阿片类药物反应不佳，吗啡的止痛效应不大、治疗神经痛时．西先考虑三环类抗抑郁药和抗惊队药．有时可与吗啡联用。
吗啡给药一定要按时，以保持连续不痛。吗叶的使用决定丁疼痛程度．而不要受预期寿命长短的影响。大多患者由于中度到重度疼痛要用一种阿片类注痛药，只要吗啡有效，又可接受，那就该是首选药物，如果对吗啡不能耐受，应另换种强阿片类止痛药。对于未用过阿片类止痛剂患者．首次剂量门服sn 喝吗啡，每4hl 次可能已足够〕 如果在用药24h 后还不11 几痛．应将开始剂量增加5 。％。如果患者在使用第l 利量后过分嗜睡而不觉疼痛，第2 次给药应减少5 。叭．对于肝、’肾功能不全或营养不良的患者，吗盼开始齐」量需要减少二常用强阿片类lt - －痛药物的凶次剂量。由于个体间对麻醉药物的敏感度差异很大，用药应从小剂量开始，逐步调大直到疼痛得到满意控制。为充分缓解癌痛，所需吗啡剂量可不受限制。到日前为止．文献中尚无吗啡极虽的报道口据LeBol 的经验，个别癌痛患者的1 大静脉用吗啡量可达7 。只以卜‘39 小）。Hm 介绍．一位患者长期静脉注射二氢吗啡酮3 劝1119 广h ，合计甸24h 为8 叨omg （约合吗啡近6 。到。这些实例证明．疼痛患者对吗啡止痛剂的耐受潜力决非无痛患者可比。
脊髓背角内的NMDA 受体在有害刺激传递过程中的中枢敏化促使脊髓神经元对输人刺激加大应答和对阿片类药物耐受中起着重要作用口以此为依据，大量动物实验和临床研究证明用冈MDA 受体拮抗剂〔 目前选用较多者是右甲吗喃与硫酸吗啡按1 , 1 比例合用能明显提高单用硫酸吗啡的lI - －痛作用并阻断吗啡的耐受性：合用复方吗啡硫酸吗啡‘右甲吗喃）中硫酸吗啡的剂量几乎同单用硫酸吗啡量的一半，就有相同11 ：痛效果；每1 剂量的作用时间长于单用硫酸吗啡者；长期用复方吗啡者．硫酸吗啡量很少增加；对神经痛有明显作用：不良反应与单用硫酸吗啡类。
( 2 ）呱替咙（度冷丁）：是人下合成的强阿片药物，派林l 处的止痛作用为吗啡的1 厂8 ．对剧烈疼痛其效果不及吗啡．其让痛作用时问可维持2 . 5 一3 ．舀h ，吗啡为日一引、。若要得到与每4h 滓射吗啡1 , ) mg 相等的止痛作用，就必须注射呱替陡l0 （。一15om 拭，每组、1 次。崛替咙在人体内代谢成去甲呱替陡，其有中枢神经毒作用．其ll ：痛效能为派铸咙的一半，神经毒作用却是呱替陡的2 倍．而半衰期又是娠替咤的4 倍以上。因此，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲呱替咬蓄积，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痴发作。故呱替徒只可用丁短时间急性疼痛，对需要长期连续应用lt －痛剂的慢性  ( 3 ）美沙酮‘美散痛）和左啡诺（t ，、。，！、二don 。和levorl , 113nol ）均为强11 ：痛剂，半衰期民且波动范围大，不易对其剂量进行迅速调整。老年人反肾功能受损者易发生蓄积作用和引起过度镇静。美沙酮在开始用药后7 一1 侧才能达到血浆浓度稳定状态，故用此药H 」比吗啡有较大的麻烦二但近年来，推出的美沙酮缓释剂型使这一缺点有所改进，有望厂‘泛应用。
（们芬太尼透皮贴剂：由于采用J ’透皮给药避开了胃肠道吸收。芬太尼是目前惟一经皮吸收的阿片类药物制剂。有四种剂量的贴剂供选用，分别释放芬太尼2 。、功、了5 、1 。。尽g 牛· 如果病人需要更大的剂量· 可以使用多张贴」；一二芬太尼贴剂可以持续72h 释放药物，经皮肤吸收．故可3d 换贴1 次。贴敷后的半减期为16 一2 飞h 。因此经皮给药不宜用于需要迅速调整剂量的患者．在患者已经使用了阿片类药物治疗，但疼痛相对持续，疼痛发作并不频繁，疼痛强度不会快速升降的情况下，应考虑用芬太尼透皮贴剂。与用其他长效l [ －痛剂一样，凡用芬太尼贴剂的患者应备有短期速效的口服或肠道外阿片类药物．以缓解疼痛的突然发作。芬太尼贴剂的不良反应与吗叶类似，但便秘、恶心、呕吐和头晕约为吗啡的1 . ' 3 。
心，曲马多：曲马多是一种合成的阿片受体激动剂，同时具有阿片类的非阿片类药物性质。用药后起效快，持续时间与吗啡相似，其口服止痛作用大致是可待因的2 倍，吗啡的1 · ‘5 ．对中度和重度疼痛均有较好的缓解作用。代谢产物几乎全经肾脏排泄。利量劝一l 帕二飞9 . ‘次，每q 一6h 门服，每日最高剂址40 ( ) mg ，可经多种途径给药，如门服、直肠、皮卜、肌肉或静脉注射。不良反应中便秘和呼吸抑制均少于其他阿片类药物相等止痛作用剂量的反］证；另外还可出现多汗、恶心、呕吐、眩晕、门干、疲倦等口
（助丙氧酚：与可待因类似的弱阿片类止痛剂，止痛作用为可待因的1 角一厂2 。大剂量使用时可引起中枢神经系统损害及心脏毒性。常与非街体伉炎药合用二口服每次“m 理，并日3 一4 次‘
灯7 ）列待因：也是弱阿片受体激动剂，同时可直接抑制延脑的咳嗽中枢。门服吸收快，生物利用度40 厂一7 。％，仆内血药浓度达高峰。［l - －痛时间为辱一6 } ：。可用3 。～一6oTI [ g ，每4hl 次，再大剂童时．不良反应加大，不良反应主要是与阿片类药所共有。或选用酒石酸双氢可待因．具中度止痛效果，同时有l [ - －咳作用。其止痛强度约为可待因的2 倍，l 仁痛时间持续4 一弓h ．可用3 。一12omg , 每魂一翩：。不良反应上要与阿片类药物相同。
使用阿片类药物过程中可能出现生理依赖（身体依赖）：即药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征‘用药时间长了，也会发生耐受性；即反复用药之后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药间腌时间才能维持其治疗效果。生理依赖和耐受性乃是使用阿片类药物的正常药理学现象．不应影响药物的继续使用。而医生比较注意的是心理依赖（精神依赖，亦即所谓“成瘾’" ) ，是反映心理异常的行为表现．患者不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的为了达到’‘欣快感”。医生和患者常因过分担心“‘成瘾‘，而不敢用足所需止痛药剂量。经验表明，用阿片类药物治疗癌痛．产生心理依赖者实属罕见二P 二ter 曾报道．在11 眨艺例患者中，仅发生4 例精神依赖。Porr > －等的l { ｝卯。例中未发生精神依赖者。所以不必担心用吗啡冶疗癌痛能否产生精神依赖、不可将吸毒者的经验与癌J 乍患者用吗啡治疗疼痛等同起来。
( ＿一核素治疗
前列腺癌与乳腺癌骨转移绝人多数均产牛疼痛症状。大多数的继发性骨损害来白原发性前列腺、乳腺或肺脏肿瘤。外部放射治疗可使了o ％的骨转移损害缓解。然而，对于多发性损害和晚期病例，常常难以达到预期的治疗结果。传统的治疗骨转移癌性疼痛的方法．如普通止痛、放射治疗、化学治疗或激素治疗．虽然临床反应率很．高，但许多病例因严重的毒副作用或最终复发而使其应用受到限制。
对最佳疼痛缓解治疗重要性的认识，使WHO 建议各国制定癌性疼痛缓解治疗政策，美国于19 照年出版发行了关于癌性疼痛治疗的实用准则。提醒护理癌症患者的专家，注意他们在提供疼痛缓解治疗中的作用。在护理临终的癌症病人时，最上要的目的是使患者舒适．提高生活质量，而不是延长生命。放射性药物治疗是放射肿瘤专家应用外部放射治疗多发性转移的复杂病例时的辅助治疗。另外，核医学专家，最初利用放射性药物进行诊断，而今却能够用它们进行癌性疼痛的治疗。
19 绮3 年，' “锈（Str 。：ltil , , nchlt - ) ridos , ）获得美国国家食品和药品管理局( FI 〕 A ）批准用于肿瘤骨转移疼痛的治疗。治疗骨转移性疼痛的放射性药物作为一种姑息治疗，对放射性核素（具有选择性骨定位与短程内放射治疗骨转移灶能力）的研究已近50 多年了。首先介绍用于骨转移性疼痛的系统治疗的核素是闷q 磷（' " P ）。”" P 可参与任何组织的磷代谢过程．如骨骼、肝脏或骨髓。由丁骨组织磷池极大，尽管磷在骨髓中很快转化．但大量的磷仍能进人骨质中。在出现活跃的骨转移时，骨扫描显示骨组织修复作用明显加强。骨扫描所显示的活跃修复过程表明，高浓度的“”尸将进人转侈灶区域。
研究者确定了放射性核素的物理性质C 物埋华衰期、放射能量．以及对骨组织的亲和力），这些物理特性对放射性药物的临床使用是十分重要的。理想的药物，半衰期应该足够长．以便能按合理的给药计划达到放射治疗剂量．但又应足够短以减少骨髓毒性作用。为进一步减小其毒性作用叩粒子的能量应低于生．SMeV 。在骨组织中，l , SMoV 能量的p 粒子的放射范围约为．3rlltn 。3mn ：的放射范围将减轻对骨髓附近组织的过度放射。放射性核素应能在骨组织聚集，但骨髓的摄取量极小。可以说到目前为比．仍然没有完全令人满意的治疗骨转移侧疼痛的放射性约物。
在缓解癌性疼痛的放射性药物巾，注射的’口铭至少有洲万的放射性同f 仪素聚集在骨组织中，其余部分经尿液排泄。关于放射安全问题，认为对接受X . ：银治疗的病人的体液无需隔离处理，l - q 这些病人接受的剂量不足1 工。。MBq （此剂量不需要住院治疗）。1991 年与19 , 2 年，Maxo ：、等报j 直，1 110 一12 外MBqfil ］量范围· 对乡黔哇骨转移患者取得确切的疼痛缓解效果口10 ％的患者疼痛在i 台疗3 天内发作．约在1 周后义减轻。一般来说．症状在治疗2 周内缓解，．且疼痛缓解反应可持续5 周。此外，据报道．治疗后止痛药用量减少，日常活动能力全面改善‘约川贴的病例重复治疗有效。肿瘤与骨髓的放射剂量之比为25 : 1 ．提示这一药物有最小的骨髓毒性作用口最近一种利用治疗前骨闪烁扫描照相及血小板水平来预测治疗诱发的血小板减少症的方法。这种顶测方法被用于指导放射剂量的个体化，以便将这一不良反应减至最小。1992 年．F 。rh 阴ghl 等与日司me 。报道．6 药月一S ( ) ％的乳腺癌或前列腺癌转移的患者，在接受剂景为28 ／一38M 你l 一’kg （二仁一工．，犯m 已／kg ）的治疗之后疼痛缓解．1 石％的患者疼痛发作，持续至第牛天。疼痛缓解者能够减少止痛药的用最二症状缓解在2 周内出现，4 一6 周时改善最明显，持续时间为1 一8 个月。骨髓毒性作用轻微且短暂，6 一8 周后可以恢复。
银是一种物理半衰期为加，5 天的纯碑射性物质。”惚静脉注射后· 约别％的’日锯定位聚集在骨组织中，其行为与钙类似，乙。祝从正常组织中消除的半衰期为只天，而在骨转移灶内却能保持很长时间。骨组织中的聚集很大程度上并不损害骨髓，因为．在骨组织中的放射范围仅为另mm 。
人们对放射性药物3 ，惚进行r 广泛的临床试验研究，发现其对癌性骨转移疼痛的缓解是有效而实用的。报道的病例绝大多数为前列腺癌。过去6 年来的儿个独认的临床评价均显示较高的治疗反应率．伴随的不良反应轻微且可自行消失‘137 例癌转移患者经即钳治疗后3 个月．助％的患者部分症状好转，患者疼痛消失二若根据原发肿瘤的部位分析，前列腺癌与乳腺癌患者的总体反声赶率分别为8 。与的，完全疼痛缓解反应率分别为10 与18 口通过评估K 。：nof 众y 比率、疼痛药物需要、睡眠状态、活动量、工作能力以及用药记录，评价反应率脚个月以上。症状改善一般在治疗后3 周时出现，而目j 义发现极轻的血液毒性。1 叻1 年，La ; ng 等报道了89 例对前列腺癌转移传统治疗无效的患者采用’，银治疗开始追踪研究的结果，在治疗后评价3 个

月的83 例患者中，总体反应率为75 % ，完全缓解反应率为22 ％。症状改善在

别锯治疗后6 周内出现．平均持续时间为6 个月。骨髓毒性作用轻微而且时间短。例为前列腺癌．洲例为乳腺痛，其他肿瘤占匆例）．结果仍显小总体反应率为81 儿（前列腺癌与乳腺癌分别为用〔 2 功广2 " ] , 82 「42 万1 ] ) ．完全缓解率为1 , 5 ％。别吟蔽以卜的患者疼痛程度得到戏剧性的改善口持续时问约污个月。根据基准状况（睡眠状态、止痛药用量、一1 几作史、｝{ ’常活动及活动量的记录）与以后评价之间的比较，仅发现极小的血液毒性作用。
关丁”“惚作为单一治疗的实用性．最近的资料〔 加拿大全国J 叶研究）掀示f 。’惚作为传统放射治疗辅助手段具有优越性。该研究涉及126 例激素抗拒的转移七L 前列腺癌患者，均接受过局部放射治疗，并将其随机分为安慰剂组‘j 防锯组。作者对患昔原转侈性位置的疼痛缓解．新玲痛位竹的出现，传统缓解治疗的需要（止痛药、放射治疗），血液学数值，肿瘤标记物水平与生活质量进行了评价。结果显示，两组的．急体生存期与上述症状缓解的效果是相似的。此外，毛巴治疗还有几项统计学差异显著的重要临床效应．包括止痛药里与放射治疗需要的减少。
加拿大全国性研究和英国研究均证实。在长达15 年之久的10 。。余例患者中，S ，掘治疗获得了较高的缓解反应率。其他一些研究亦闸述了““惚治疗骨转移性疼痛的实用性。在l 期与I 期研究中，治疗38 例晚期病人，总共用了拐次剂量范围为。．6 』 一2 一6M 玫。· kg ( 16 一7 ( ）肛C 订kg ）的林，惚治疗。研究组中· 有17 例前列腺癌．日例乳腺癌．任例肺癌，1 例结肠癌．1 例唾液腺癌，l 例颈部腺瘤，1 例黑色素瘤．1 例淋巴瘤，及1 例骨髓瘤。即使是在这个肿瘤多样化的研究组中，注射3 口银后，：仍例中仍有2 吕例得到改善，如止痛药物需要量减少，Ka ：。of 、k 梦指数升高。末发现血液毒性作用。
D 。；lr 二。l 叮等同顾比较了半身放射治疗与“，银治疗的结果〕所有病人均患有对激素控制治疗无反应的前列腺癌。对病入的活动状况、骨扫描病变范围、年龄、病史及对激素治疗反笋叙的持续时间进行配对。两组中‘牙台疗后3 个月时的疼痛控制情况与中位生存期是相似的。半身放射治疗组与。‘视治疗组，需输血治疗者无统计学差异、骨髓毒性作用的其他测量值亦相似。活动状况及骨扫描病变范围，与3 个月时疼痛缓解的可能性及生存期时间相关。病例选择在进得”lJ 钳治疗前，应通过骨闪烁扫描确定成骨活性。要对骨转移病变的存在、位置与范围作出诊断性评价。鉴别诊断应该排除其他可以引起骨疼痛的疾病如（工坛罗l ‘、病、关节炎。血液学状况亦值得重视。由于HlJ 鳃治疗伴有骨髓毒性作用，故在治疗开始时，要求．} ( ll 小板数至少为6 ( ）丫101 " , , l 曰）．自细胞数应在2 . 4 ＼功‘任、以＿「．血液学反应的最低值约在冬一8 周内出现．村周时．部分恢复到基准水平，发作（短暂的骨疼痛加重〕 可见于在‘, 钮治疗后万一1 收l 。
确定病人适合吕‘鳃治疗后一应考虑到获得””订治疗反咬需数周时间．而八肿瘤晚期（骨扫描不多发性转移，或曾行骨髓人面积的广泛放射治疗）亦可对227

创汾慢性胸硬背疼痛治疗学

临床结果发生负影响。外邻放时治疗还有某些特殊指征口这些指征包括肿瘤学急诊．如脊髓压迫、股骨等负重骨发生骨折等。放射治疗肿瘤学组8 淞l 例研究证实．对激素治疗难控性转移癌引起的疼痛，l 拐M 正匆剂量的‘，锯是安全而适当的。
彻底的病人随访是有效医疗计划的必要组成部分，这点对放射性药物治疗尤其重要口在美国进行叫锯临床试验，要求梅2 周监测l 次。而且医生认为．对血小板与白细胞数低丁基准线或同时行化疗的病人，应进行更经常的必要检查．注射日，锯后（J48MBq ) ，血小板数下降最好能控制在加％，其最低慎在4 一8 周内出现。鉴于这些考虑，对放射性药物治疗与接受枯，锯治疗前已经进行的缓解治疗方法，进行合理的组合是至关重要的。
例如，止痛药用量在“弓鳃治疗后常常减少。这能减少有关镇静药的用量及其胃肠道作用，有助于提高生活质量。后者是治疗晚期病人的主要目的。认真随访是决定酬银重复治疗的基础。这包括后续治疗前对血液学状态的评价。尤论如何．rb ］隔期少于3 个月，小应给予重复剂量的己”说。病人接受别惚注射治疗的次数仅受血液学参数的限制。由于疼痛缓解而毒性作用小是主要目标，有些医生大胆探讨，银的重复治疗。例如，观察到病入在初次治疗时无反应而在再次治疗时有效。有经验的医生，可以不固定每个病人接受的重复剂量的次数U 事实上，有部分病例曾安全使用‘牙银达飞。个剂策．总之· ‘，银可明显改善前列腺癌或乳腺癌多发性疼痛性成骨细胞骨转移患者的生活质量口成骨细胞性转移必须经骨扫描确定。放射影像显示的只是骨密度，而不是目前的代谢状态。采用推荐的剂量，约8 。％的病人疼痛得到部分缓解。至少约1 ( ）另的病人疼痛消失。疼痛改善可持续3 一b 个月。重复治疗是可行的。部分病人治疗已多达10 次。轻度的骨髓毒性作用常子日，锯注射后落一8 周内发生。既往曾行大面积骨髓外部放射治疗，化学治疗以及肿瘤广泛破坏骨髓均增加血液毒性作用。脊髓压迫与急性骨折属于肿瘤学急症，应该采用标准的外部放射治疗。资料提示，愁”银治疗是经济有效的。”，钮治疗后新骨转移疼痛的出现后延井减少，显示出一定的治疗效果。（二）神经限滞
神经阻滞用于治疗神经源性疼痛和骨转移性疼痛或用药物难以控制的癌痛。
1 ．神经根、神经千阻滞对范围较局限的骨转移癌痛患者，可应用局麻药阻滞与癌痛有关的神经根、神经干，从而缓解癌痛。缺点是镇痛时间较短，作用及持续数小时，可作为急性癌症疼痛发作时的应急镇痛方法使用，由于在外周神经组织中也已发现阿片受体．可在药液内加人麻醉性镇痛药提高疗效和延长时间。象应用阿片类药物蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔注人麻醉性镇痛药以达到长期镇痛的效果。有三种注人方法。是经皮将一细导管放置于蛛网膜下腔．另一端在皮肤外，第二种是在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法是将导管及注药池均埋人皮下。这三种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置于蛛网膜下腔。为了能民期使用，通过皮下通道的方式以减少感染的发生口蛛网膜下腔注人阿片类药物：利用蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药，药物直接进人脑脊液对神经系统发挥作用，较小剂量的麻醉性镇痛药即可获得长时间的镇痛效果。一般选择腰椎3 一4 或4 一5 推间隙穿刺置管。有二种留置导管注药方法，这下种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置十蛛网膜下腔。
( l ）经皮将细导管放置于蛛网膜卜腔，另一端在皮肤外，此方法的缺点是导管固定不好．易随体位的变动而脱落，另外．皮肤的穿刺针眼距离蛛网膜下腔较近，一旦发生感染．易蔓延至蛛网膜下腔，此法不宜长时间使用。( 2 ）在皮下打～通道．将导管在体侧引出皮肤与外界相连．通过皮下通道的方式可以减少感染的发生。
( 3 ）将导管及注药池均埋人皮下口为了能长期使用，通过皮下通道的方式以减少感染的发生。
此法的缺点是一旦发生感染．后果严重。因而目前在临床尚未广泛开展。3 ，硬膜外腔连续注药控制癌痛用连续硬膜外导管经找二A 泵或缓释泵向硬膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药物控制癌痛取得了迅速的满意的和长期控制癌痛的效果。与蛛网膜下腔阻滞相同，有二种留置导管注药方法，这三种方法都是利用经皮肤穿刺将导管留置丁硬膜外腔。在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连，通过皮下通道的方式可以减少感染的发生；将硬膜外导管的外端选用肝素帽连接．既便于分次给药。又避免感染．跳患者和家属很快可以学会而自己给药，患者也可以带管活动。
此法的缺点是导管难以长期保留、虽然有的医生已报道将导管保留了2 个月以上．但这是在精心负责地由专科医生努力实现的。难以推广普及。连续长期保留硬膜外导管的患者如不住院，每日注射药物，一旦发生感染，后果严重口而长期住院又难以被患者接受。
（四）选择性神经毁损术
1986 年WH ( ）推J ‘一的癌痛治疗“三阶梯方案”以来，使相当数量的癌痛病人得到了有效治疗。但有部分癌痛患者．在严格应用‘’三阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食、有药物禁忌；不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受“三阶梯方案”的治疗．迫切需要缓解癌痛的其他方法。这类无法接受三阶梯方案。或用‘，三阶梯方案’‘治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，占癌痛患者的帕％一水，% ，相当数量的骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛治疗的多方面进展．如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广卜丁服阿片类药物剂型的改迸．椎管内IJ - ．痛和脊髓止痛技术的应用增多，现在j - - ld 要神经破坏性治疗的病例已减少。
个限局性的破坏性措施总比全身性使用阿片要好些。病人会发现‘少用吗啡而多用阻滞药的好处多此，囚为起作用的阻滞药的止痛质量要比起作用的吗啡好得多．患者使用阿片类药后，· 方面难以承受药物的不良反应，另一方而，山十行动受到限制、生活质量也很低‘
由于某些原因，阿片类药物的作用被夸大r ，许多医牛认为阿片类药物，. I 以治疗一切癌痛。弄专至有人把“二阶梯方案”神仙化J 丰实卜，骨转移性癌痛是非常复杂的。不足单一的简单痛，而是由于多种不同性质疼痛组成的复杂痛。阿片类药物对骨转移性癌痛中的某些特殊疼痛成分是难以控制的。例如．阿片类药物对于骨转移性癌症疼痛引起的神经病性疼痛无效。骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛‘附urop 从hop 币n ）是由周围神经系统（P 习粉或中枢神经系统（（洲助的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度话动有关口伸经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。根据这种特性导出f 现在的神经病性痛的定义．即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。种经病性疼痛是目前为人家听接受的术语。如前所述．冲经病的定义是神经功能障碍或病理改变月Asl , l 蛤玮〕 ，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，总味着交感神经持续性疼痛是一种冲经病性疼痛。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生十神经从病变的早期．是椎骨转移性病变的结果。如果一个病人存i 再时问足够氏．可逆性神经压迫性病变会转变为不可逆的神经损伤。神经压迫牲痛是按神经一皮区分布的．可能还有其他一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的，神经压迫性痛I . J 阿片类药物不敏感性，在使用神经破坏性措施的同时．可以应用糖皮质激素作为辅助镇痛药物，骨转移性痛症疼痛过程中常存在的交感神经待续性痛（SMI , ）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。月中瘤病入中．SMP 在‘「肢更常见。典型的交感神经持续性痛叮伴右七动脉旁淋巴结肿大．并经常与须部或直肠肿瘤有关．除了寒冷叮加重疼痛外．患者可能会提供肌l 肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，’渝常可以看到一条冰凉、疼痛的卜肢．伴有交感神经过度活动的其他现象，这比自主交感神经切断术后所致的“热足”更为常见。
如果怀疑为交感神经持续乍七痛，就应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仪

能明确诊断。而日．能缓解症状．使局麻药的维待时间更长久习如果症状重新出现。在X 线监视卜进行腰交感神经切断术是一种安全且小良反应较小的治疗方法。

癌症骨转移是骨痛的常见原因，月币癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制。包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性4 - l ］激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。癌痛综合征是癌疥患者疾病发展过程中其有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病囚、病理、顶后与应采取的治疗方案．故癌痛综合l 币的定义应是在癌拍：的基础l 一所出现的剧烈疼痛，l ( lJ } ｛具有明显体征与特殊并发症的」组泪关疗状。身体各部价疼痛综合征．绝大多数癌相关性慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是骨骼与神经组织受压的缘故口山于骨痛是反应性疼痛．神经破坏件治疗更为裔要。
般地说．至少土。％以l ＿的癌痛病人需要使用神经破坏措施。过去因缺乏资料而难以对神经破坏性治疗方法的长期效果进行评估。人们x . j 于神经破坏性治疗有许多不良的猜测，许多医十自己并没有开展此类治疗，他们对此治疗的恐俱是想象出来的。一个专门处理疼痛的止痛中心发表厂以上评论，他们对药物治疗更持反对的态度。他们将声’‘泛使用脊髓Jl - ．痛用丁晚期癌症疼痛的日期提前了。许多患者忍受着剧烈的疼痛，身心状况恶化‘甚上自杀或寻求”‘安乐死’，。这种临床现状，呼唤在“二二阶梯方案‘’之上构筑另一个有效的治疗“阶梯，, ，使顽固性癌痛患者平静地走向生命的终点。神经破坏性措施应能有效地治疗顽固性癌痛．能为衰弱的晚期癌痛患者所接受，可以作为‘，一又阶梯方案，，的有效补充二
治疗癌痛的“神经破坏性措施”以破坏性长久性神经阻滞为卞要方法，即用化学性药物使与疼痛有关的神经组织变性，．丁获得较长时问的持续性镇痛。对十生存时间较长的患者，疼痛再次复发时．可再次治疗J 使用的方法主要有周围神经阻滞，神经根阻滞、蛛网膜｝：腔阻滞、交感神经阻滞和腹控神经丛阻滞、垂体破坏术、神经外科手术控制癌痛等方法，基本上可满足顽因性癌症病人的镇痛需求。
1 。神经根破坏性阻滞并：要使用乙醇和酚制＃l ] ，少数病例使用阿霉素、扮裂霉素浴液，少数病例是指疼痛的部位有肿瘤侵蚀．使川阿霉素、丝裂霉素溶液闪以同时毁损神经和肿瘤。注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近口多在X 线透视引导l ：穿刺川造影，确认椎间孔位置时，再注人药液。熟练后多在门诊或病人家中进行。在椎旁注射的造影剂，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3 一压个神经根，单次阻滞的镇痛时间从1 ，天到12 。天．平均46 . 1 大。如果能准确穿刺，注意调整药物剂虽、浓度及注药速度，很少发生严重的运动仲经功能障碍。部分病人在颈或腰神经根阻滞后出现肢体乏力、活动不灵及麻木。
2 ．蛛网膜下腔阻滞疗法蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞二此种方法控制癌痛有效．但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是日前比较常用，rl 丁作蛛网膜下腔注射．方法基木同无水乙醇．只是体位完全相异。根据病例统计．镇痛效果优者占 沁％，一6 。环，良者占皿％一3 。％，差者占18 洲一2 。式。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。作用持续时问，优者疼痛完全缓解在1 个月以｝，良者疼痛完全缓解短于1 个月或疼痛减轻超过1 个月．差者仅缓解数臼或无效。大多数报告的疼痛缓解时间为2 周至帐个月，少数患者可持续1 一12 个月。破坏性神经阻滞偶然有失败者，其原因有时难以解释，或许与解剖学及生理学因素有关。冶疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿沸留、直肠功能障碍和肌肉摊痪．多在l 周内减轻或消失二一过性头晕，头痛多在数日内消失。
( l ）蛛网膜下腔乙醇阻滞：使患侧后根处于最高点．利用轻比重乙醇在蛛网膜下腔脑脊液内上浮的特性．将其注射后集巾到后根（感觉根，，而不影响前根（运动根）。注射的部位最好在脊髓神经恰离升脊髓时，此处为较细的小根，乙醇能发挥最大作用。在后根进人硬膜前，乙醇的浓度仍足以破坏脊神经后根，故在此处注射药物仍是较好选择。
患者取侧卧位．患侧在｝一。此体位作脊椎穿刺．脑背液能自动流出。穿刺成功后．旋转针尖斜面向患l4llJ ‘患者改为侧俯卧位，与手术台呈巧“角，患侧在_ L 二缓慢注射乙醇，以减少扩散．此时药液借轻比重上飘至蛛网膜卜腔上部，集中在患区神经根，从而达到最佳效果。注药后需测定皮肤的触觉和痛觉．判断阻滞范围是否准确和有无异常表现，必要时调蔡体位再继续注药口一般0 . 5 ，们乙醇可阻滞2 个脊髓节段，疼痛区范围较广的患者．需多个穿刺点，但药量应控制在2 丁nl 以内．以避免累及前根或阻滞范围广造成循环系统抑制。注药后保持原体位洲tllio ．日的也是减少扩散一使．高浓度的乙醇充分作用于欲阻滞的神经根口注入乙醇后，受损神经的分布区可出现灼痛或感觉异常，持续

数秒．逐渐减弱．拔针前，注人少量生理盐水冲洗针内腔，以防止残存于该腔内的乙醇在拔针过程中遗留在穿刺径路的组织内而造成刺激性疼痛。拔针后

观察1 一Zh ，若循环系统不稳定，需静脉输液维持血压．无异常情况送返病房，

继续卧床佛一24h ，密切观察。
规侧疼痛时一般是先施行一侧阻滞定后再阻滞对侧。若需两侧同时阻滞时

、2 一3 日后待阻滞平面固定、病情稳，在穿刺成功后．可将患者置于俯卧

位，使疼痛节段处于最高点，注人的乙醇便散布到两侧的后根。
( 2 ）蛛网膜一F 腔注射酚甘油溶液：临床应用的酚系配成5 ％一了．5 ％的甘油溶液。酚甘油溶液为重比重．在脑脊液中酚甘油溶液下沉，到达神经组织，

酚与神经亲和性破坏性阻滞，

．其有效成分酚自甘油中缓慢释放，并被神经组织摄取，实现

患者取侧卧位，疼痛侧在下。此体位作脊椎穿刺刺成功后，旋转针尖斜面向患侧，患者改为侧俯卧位．与手术台呈45 ’角，疼痛侧在下。缓慢注射酚甘油。

．脑脊液能自动流出。穿则一侧后根处于最低点，初注人时尚有局部麻醉

学却章肿瘤转移烂嫁痛喇旨

作用．故受破坏的神经分布区有温热感和针刺感，并可测出阻滞平面。酚的浓度在脑脊液中逐渐降低，在此期间应将患者保持在原体位翩min 、以使阻滞部位固定在所需要的止痛范围。冶疗后患者应保持平卧｝211 。
3 ，硬膜外腔神经破坏性阻滞便膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔．阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比．硬膜外肿阻滞可同时阻断躯体和白主神经．阻滞范围较人二目效果确切．与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤．且因神经破坏药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，故膀恍与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少．但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外．还可经硬膜外导管分次注人神经破坏药。
此法适合双侧的广泛十l ”疼痛。山于在硬膜外腔不容易控制药物的流向．难以准确控制阻滞范围，不适合局限性疼痛。脊神经的前、后根通过硬膜外腔时，在椎间孔处汇合，故硬膜外腔注药不能单纯破坏后根。但采用适宜浓度的神经破坏药，例如几线一15 叮酚甘油，可阻滞感觉神经的传导，而运动神经功能不受或很少受影响。其临床应用较蛛网膜下腔阻滞少，
( l ）硬膜外腔酚甘油阻滞法：思者侧卧．疼痛侧在下方。选择与疼痛中心相应的脊神经及棘突间隙为穿刺点，常规硬膜外穿刺，正中法为宜。确认针尖在硬膜外腔后，注人l 写一2 ％利多卜因sn : 1 为试验量，观察弓nli ，飞，无腰麻现象．将针尖斜面转向疼痛侧，缓慢注入7 ．万线一10 ％酚甘油溶液．按每对脊神经根需用肠、l 计算，1 次注入3 ，一份门，1 。产一15mi 二疼痛逐渐消失。此溶液私稠．可稍加温后再注人。硬膜外所用酚甘油浓度为巧％一扑肠时，能有效的控制某些癌痛。效果较好．但肢体无力或轻瘫，以及膀胧或直肠括约肌麻痹的发生率增加。虽为时辣暂，持续不恢复者极少，仍不可不慎。
拔针后，单侧疼痛者咒患者T - －背侧斜卧位．与手术台成朽’角，疼痛侧在下。双侧疼痛者置患者于仰卧位．均保持体位lh 。密切侧量血压、呼吸，有异常者立即处理。回病房后继续保持卧位18 一2 . 1 卜，并及时观察患者。镇痛有效期1 一3 个月．有的数日后疼痛复发。硬膜外置管连续法可重复注药，以增强其效果。合并症有行时性卜肢麻痹、体位性头晕、大小便障碍等．一般均能恢复。
注入酚甘油后，有一过性痛觉消失平面过宽现象一般l 一2 } 1 后疼痛消失平面缩小到2 一招个脊髓节段。此时应注意维持血压、呼吸的平稳．尤其是年老体衰者。镇痛效果明显时间多在61 ：以内，个别者12h 以上才达高峰。注药后l 一3d 内可能出现腐蚀性脊神经痛，可给镇痛药治疗。镇痛效果不明显者，应在l 周后重复阻滞。酚廿油豁稠，有灵难经硬膜外导管注射，酚盐水溶液则较易。采用连续法或多点穿刺注射6 肠酚盐水溶液．1 次l 一sml 。此种溶液起

效较快．1 一Zmm 发挥作用。注射苯酚后2 一欲l 应敏日测定平面

，必要时追233 -

创扮崖性海腰背落浦治疗学

加。2 一3 周内效果比较满意．逐渐恢复后再重复注射。
( 2 ）硬膜外腔乙醇阻滞法：硬膜外腔穿刺后先注肘1 琳利多卡因3 一sn : l , 问隔乐n : i 。再注射尤水乙醇snll ，观察处理方法与硬膜外腔酚甘油阻滞法大致相同，其效果有时不确定，必要时问隔一定时问尚可重复注射。无水乙醇的流向难以控制．易发生阻滞区域不在计划区内的情况．临床少川二
4 ．颈交感神经节队滞星状神经协阻滞的作用主要有中枢作用和周围作用两方面．其通过调埋l ；丘脑的维护内环境稳定功能而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持止常：其周围作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制．分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制。此周围作用，直被用来治疗斗、颈都、L 肢、肩部、心肪和肺部的一些疾病和疼痛。
患者取仰卧位。常规皮肤消毒，术者位于左侧．先用左手的示指和中指将领总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和响锁乳突肌前缘胸锁关竹上方约两横指（环状软骨平面相当士第6 钡椎横突〕 处用7 号针失与皮肤垂育进创。一般的患者用示指尖可触及第7 颈椎横突，引导进针。约穿刺2 一3CT 二可触到J 黔质．表明针尖已达第了预椎横突的前外侧。退针少许＜0 . 2 一。．4 ，、、n 、）．回吸无血即可注人局麻药液．应注意穿刺针触及星状神经节时并无异感、故不要寻找异感。阻滞成功的标志为注药侧出现霍纳综合征．表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗、温暖感。患者常觉L 肢发热．疼痛减轻夕
许入的药物浓度和利量应视治疗需要而定。· 般可注人无水乙醇0 . ，一21111 。对于穿刺较困难的病例，叮在入线引导下穿刺．经造影确认后再注入无水乙醇。
5 ．胸椎旁交感神经节阻滞星状神经节破坏性阻滞的合并症较多．故其应用受限。胸部交感种经限滞若能避免刺破胸膜．危险性较小．神经破坏药与造影剂混合后注人有助于减少剂址。
患者取健侧卧位，居颈弓背＿头下和腋下部可加枕。尽可能使之舒适二可在下肤静脉输液，测量脉搏、血压。常规消毒皮肤。穿刺点选在脊椎正中线旁开3 ＿加m 的棘突间l 京。用带有小皮块的此号8 一1 。。nl 穿刺针与皮肤垂直进针．到达横突后使针尖向内侧偏斜，紧靠横突上缘缓慢进针，利用小皮块标记进针深度，从横突表面再刺人约斗。m 遇有骨质阻力，表明已达胸椎体侧面，针尖位于交感神经节附近．回吸无血、无气，可注入2 叼普鲁卡lt1 洲一sml 。数分钟后若原有上肢疼痛或胸痛缓解．表明部位准确．可再次注人l 写利多卡因沁ml ，并钡11 量穿刺针与皮肤之间角度，记录在病历，以便下次阻滞。若注入试验量局麻药后，无治疗反应．表明针尖过I 几向内侧偏斜，可将穿刺针退至皮下．使角度向外偏斜少许后再刺人到胸惟体侧面，再次往药试验。如此反复，直到234 -

第“盆肿香转移胜殡精创衡取得满甘馨的阻滞效果。应注意小叮使穿刺力向过分向外侧偏斜．以免伤及胸膜。若有条件在X 线透视引导卜作此操作．则可顺利穿刺到胸椎体侧面，注八造影剂．如造影刘呈条索状扩散，表明穿fo ' [ j 部位止确．经试验虽j 二1 麻药验证后．可注人l ％利多！、因阳，tll 。对丁某些［tl 胸内肿瘤侵犯胸交感神经而剧烈疼痛的患者．可注人叭少J 无水乙醇1 一艺：1 : 1 ．以达到长时问阻滞
6 ．腰椎旁交感神经节阻滞术体位及消毒同胸袱旁文感神经节阻滞。对于卜肢血循环障碍的患者．应监测双卜肤皮温。患者腰背后弓，双下肢屈曲。穿刺点可选在腰，或腰棘突上缘外侧．距中线污．万一4 二11 处，穿刺点皮肤局麻后，用22 号12 。n 、长穿刺计与皮肤矢状面旱4 石角，laJ 内侧缓慢进针约污一长ml ' lj 达横突，用套在针体上的小皮块标记后．越过横突上缘再进针约2 一之．sc 二，可刺到腰椎体侧面．退针约2 一沂二。、，井将针头斜面对准椎休侧面．针尖略偏向外侧少许．再次进针，滑．过椎体，抽吸无！( Tl 及脑脊液，叮注人试验量局麻药。若阻滞位置适当．患者下肢皮温会逐渐升．荡、肤色由苍白逐渐转为潮红。数分钟后可先向穿刺针内注入约0 . 1 nll 空气，以防止局麻药将乙醇稀释．再注人1 ％利多卡囚10ml 或95 ％无水乙醇l 一Zml 。然后拔除穿刺针二注射乙醇的病例．拔针前应再注人少量空气排空穿刺针，以防拔针过程巾乙醇流人组织遗留疼痛。X 线查视卜穿刺更容易成功。
7 ．神经外科手术栓制癌痛这是一种不得己的神经外科破坏性阻滞手段，从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及众体定l 句中枢神经的烧灼术等，也提供f 癌痛l 上痛的一种办法。但是．必须山有经验的神经外科专家实施。由丁晚期患者多身体状况不佳．常难以接受手术。这类神经破怀性疗法应严格掌握适应证．主要用顽固性癌痛患者。
吕一兰叉神经破坏性队滞二叉神经及其分支的破坏性阻滞对控制肿瘤扩展、转移继发的二叉神经痛很有效‘下领支与上领支神经阻滞常用十治疗其分布区的癌痛。除酚｛t 油、乙醉外．单纯甘油亦有较好效果。半月神经肖注射乙醇的方法曾J ’泛应用．近年亦有注射阿霉素、丝裂霉素等方法．在阻滞神经镇痛的同时也破坏局部的肿瘤绍织，注射神经破坏药前应先注射局麻药Znll ，以判定感觉丧大的范围。＿. ；义神经节注射乙醇的效果优良者约占了。％, 其余别）％为差或无效，有效期数周全1 年以上。注射甘油的疼痛缓解率为8 巴％，与乙醇相比．不良反应少，
" ‘垂体破坏术脑垂体破坏性阻滞法是在乳腺癌行脑垂体摘除术后．无论肿瘤是否消失均能使疼痛消除这一事实的启发下提出的。虽然此法的镇痛机制尚未明确，但已被各国医生采用。1981 年曾召开厂以脑垂体乙醇阻滞为专题的国际专题讨论会。了反多研究认为是乙醇激活‘r 垂体的疼痛抑制系统从而实现镇痛。脑垂体破坏术也称脑下垂体神经腺体溶解术或化学护卜垂体切除术。主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤x . J 乳癌与前列腺癌效果好。经鼻235

创呀慢性脚膺背疼痛治广学
穿刺进针．在X 线引导下，注射纯乙醇！一Zml ，起效迅速而完全。脑垂体阻滞后即出现一过性头痛、食欲亢进、兴奋等症状．约半数患者出现尿崩症状，一般持续约2 周后消失二上述额叶功能不全的症状是脑垂体阻滞难以避免的不良反应．由此出现的症状可经术前投以氢化可的松并在术后长期给予生理维持量而避免。术后使用消炎痛栓刊．限制饮水，使尿量减少，可控制尿崩症。
脑垂体阻滞的合并址之一是继发感染。由丁晚期癌症患者体质较差，阻滞前后又应用皮质激素，一旦操作中带人细菌易发牛感染J 故应严格无菌操作，术者应按外科手术要求穿戴手术衣、手套。患者面部及鼻腔内各处应用氯己定（洗必泰）或苯扎澳钱（新洁尔灭〕认真消毒。
脑垂体阻滞合并眼外肌麻痹者，多在数［I 后好转。这是由于穿刺针损伤动眼神经所致二在正中线穿刺可防11 ：穿刺钊引起的机械损伤。视交叉部受乙醇浸润而发生的视野不全约占几6 % ，一旦发生则难以治愈。
《 五）放射治疗
1 ．放疗治疗骨转移疹病的基本原理放疗是癌症非手术治疗的主要方法。其原理是以电离射线照射组织．在周围组织无损的条件下减少癌细胞数日。放疗可以在体内进行（通过植入有放射性的同位素）．而更多的是以高压光r 或电子光束（通过线性加速器产生）射线（由钻产生》 进行外部照射。放射

治疗骨转移癌痛可分为普通放射疗法和亿体定向放射疗法。普通故射疗法是用放射线杀死癌细胞以达到治疗目的。效果好，或称对放疗敏感，例如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、

有些癌症对放疗白血病等；而另一

些癌症则对放疗不敏感．即效果不好，例如胰腺癌、结肠腺瘤、软骨肉瘤及黑色素瘤等。放疗可以有效地杀死癌细胞，同时可以避免手术造成的组织缺损和

畸形。当癌己向周围组织蔓延或转移到别处，手术无法彻底切除，就可以用放

疗来杀死癌细胞，

在治疗原发病的同时也减轻疼痛。与化疗一样．普通放疗也

对人体正常细胞造成损伤

．所以会产生一系列不良反应，有时也损伤神经引起

难治性放射性神经炎，此时疼痛难以控制。

立体定向放射疗法是日前治疗肿瘤的领先技术，具有疗效好、准确、安全、

无创伤、将患者痛苦减低至最小程度的特点。立体定向放射疗法的精确度非常高。人工手术轻微的抖动范围就可达到3 一4mm ．高于立体定向放射误差的1 。倍以上；普通放疗通过单一平面来治疗肿瘤，放射线剂量达到肿瘤致死量时．势必严重损伤包围肿瘤的正常组织；立体定向放射是将所有放射线集中在肿瘤组织上进行精确治疗，对正常组织的损伤极其微小。另外，立体定向放

疗可以避免种植性转移和血液转移。

艺，放疗治疗骨转移癌痛的适应证

移癌引起的骨痛．伴有或不伴病理骨折，

癌性疼痛放疗的士要适应证是骨转、脊髓压迫，空腔脏器梗阻或是占位病

第”黄抄廖转移性尽疡因旨

变的减容，尤其是脑转移癌，对T －某些导致不良症状而并不产十疼痛的肿瘤而言，放疗也适用。
3 ．放疗与镇病虽然继发于肿瘤转移的骨痛原因不明，放疗仍不失为极其有效的镇痛方法。一般有效率为了。％一别％。骨转侈癌最常见于原发前列腺癌、乳腺癌和肺癌．在放疗后肿瘤本身的减退不如其疼痛拍状减退明显，后者在谁次放疗后24h 内得到缓解。这种肿物的缩小与疼痛缓解之间的非相关性提示人们，骨痛的机制并不完全是机械作用。月中瘤浸润神经和软组织引起的疼痛也可通过放疗得到缓解，但这种情况一般需较大的放射剂量，日疼痛的缓解程度与肿瘤的缩减相关。浸润臂丛或头颈部的肿瘤．如原发肺（l , an - coast 病）常采用放疗。脊柱转移引起的疼痛可能是骨痛、脊髓压迫或神经根压迫的结果．经放疗可明显减轻。
4 ．放疗治疗骨转移癌痛的不良反应
( l ）皮肤反应：组织照射的效果具有局限性和系统性‘由此引起的急性皮肤反应（常被不恰当地称为灼伤）是对表皮基底层的一过性损伤，在放射治疗剂量较大时较为严重口
( 2 ）脱发：对头部进行照射治疗时常引起，因此应事先告知病人，照射强度如果达不到对头皮产生影响的程度，那么也达不到对肿瘤产生影响的效果。( 3 ）迟发性放射反应：对丁临终病人来说、由于存活阴很短．由于对缓慢分裂细胞的损伤产生的迟发性放射反应对病人影响不大。
（六》 手术治疗
手术控制偏痛，这是一种不得已的破坏性手段。从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及立体定向中枢神经的烧灼术等．提供了癌痛止痛的一种办法。但是，必须由有经验的神经外科专家实施。
旨在减轻疼痛和不适症状的外科手术是癌症治疗的一种。这些外科手术包括：缩小肿瘤、阻断疼痛神经通路、切除其内分泌产物可促进原发肿瘤生长的组织‘以及切除骨转移物或固定病理性骨折。转移癌手术切除缓慢进展的原发癌引起的溶骨性转移。原发或转移癌对骨的浸润是引起癌症病人疼痛的常见原因。骨转移最多见于原发前列腺癌、乳腺癌和肺癌病人。其症状表现为：骨膜、内骨膜刺激症状、邻近神经组织（中枢或外周性．受压或病理性骨折）。由于靠近中枢神经系统，骨转移常伴有较为严重的神经丛浸润。骨科手术可以清除骨转移病灶．解除骨转移病灶对神经卡压而消除疼痛或减轻疼痛口颅顶及颅底转移癌可导致局部疼痛以及与疼痛局部有关的症状二例如：枕骨斜坡的转移癌可产生涉及颅顶部的严重疼痛．活动时加重，可能与同侧脑神经功能不全有关。另一类似的转移癌表现与颈静脉孔综合征有关，但可能还涉及臂后，脑神经也可受损。这此病变多用放疗而非手术治疗口椎体转移引起的疼痛与脊髓受浸润的程度和类型、脊髓神经根受压水半有关。如果不23 了

创旨

慢．. 4 脚增育疹痛治广学

经治疗．这些损伤可能发展为病理性骨折。骨性转移形成的病理性骨折可产生剧烈的疼痛．多数骨折病变需要外科固定或〔和）淮板切除减旭术．以减轻症状‘
〔 握兔家骏）