第20 章  腰椎间盘脱出症疼痛

随着人的年龄增长腰椎间盘不断地退化，同时过度负荷工作、超重体力劳动或剧烈运动导致纤维环破裂，经该处脱出的髓核挤压相邻脊神经根或硬膜囊，表现出相应部位神经痛或运动功能受限等症状‘称为椎间盘脱出症。

第一节腰椎间盘解剖与腰骸神经分布

（一）腰推问盘组成
腰椎间盘由卜下椎体软骨板、纤维环和髓核三部分组成。位于髓核上、下．并紧贴于椎体卜、下面的是软骨板．位于髓核外周的是由纤维软骨组成的纤维环，纤维环前侧较厚，后侧较薄，髓核呈半透明胶冻状，位于纤维环巾臾偏后．1 ．软骨板软骨板位于髓核的上，卜面，紧密结合十推体卜、卜面的半透明软骨．厚度约为〔 〕 ．1 、· m ，牢固结合于椎体横形骨小梁，周边为椎体环状浙软骨骨化形成的骨环包围。软骨板在幼年为椎体骨生长区，类似长管骨的骨骼，形态学描述像透明软骨．组织学显示有锥状细胞，与骨能软骨相似．成年后与椎骨骨面交界处有一层嗜碱性钙化软骨。软骨板有许多微细的小孔，作为髓核水分和营养代榭产物的通道。婴幼儿软骨板上＿、下面则有许多微细血管穿过，出生8 个月后血管逐渐IA - j 台．现或污。岁完全闭塞。遗留的瘫痕组织，成为组织力学薄弱处二
之，髓核被纤维环包围．位于椎间盘中央稍偏后，约占推间盘横断面的沁％一6 。％，但两者之间由过渡区分界。髓核为半透明胶冻状，内有细小胶原纤维编织成网状．还有少里软骨母细胞及纤维母细胞，基质内主要含有葡萄糖胺聚糖．具有抗压缩力和吸收水分功能。
3 一纤维环主要由纤维软骨组成一分为内层纤维环和外层纤维环。两层纤维环的胶原纤维呈斜l 句交叉走行于椎体软骨板之间．镜下显示纤维环纤维走行方向和层次错综复杂．因此可以承受较人应力或扭力，此外纤维环的纤维细胞斜向伸人软骨板并紧密相连．并与软骨内细胞并排排列（图加一1 ）。《 一几）推问盘的营养供应
软骨板的营养依靠与椎体松质骨骨髓的血供向获得，纤维环的营养上要依靠其外中层和来自脊椎动脉的小血骨供应。供给髓核的营养较复杂．胎儿23 ( ）一

图20 一1 矢状面观推体与推间盘关系
髓核位于两椎体之问中央稍后部，纤维环走行方向错综复余期间椎间盘内血供丰窝，出生后逐渐闭合。在出生前8 个月主要依赖软骨终板的微血管获得．8 个月后这些血瞥逐渐闭合，使椎l 可盘成为人体最大的无血管组织，则上要依靠具有平透膜性质的软骨终板的渗透作用汲取营养和代谢。（一功推问孔与椎问盘的关系
椎问孔L 、卜壁为椎弓根L 、下切迹，前壁为椎间盘和椎体外缘，后壁为关节突关节二脊神经根合成后至出椎管前的距离很短．借硬脊膜紧密连接于椎间孔周围。用以固定硬膜囊和保护脊神经根不受牵拉。由十此段前侧紧邻椎间盘，因此椎间盘脱出常压迫此处神经根产生根性神经痛。另一种神经根受压的原因是关节突关节肥人，向前、内挤压神经根或硬膜囊产生椎管狭窄。《 pq ）神经分布
腰骼部脊神经穿出椎间孔后立即分为腰神经前支、腰神经后支、脊膜支以及向前行构成腰交感神经链。
l ，腰种经前支出椎间孔后的腰1 君、3 前支和腰4 神经前支部分组成腰丛。位于腰大肌后侧、腰椎横突前方、腰方肌内侧。腰1 神经前支分为骼腹厂神经、骼腹股沟神经和与腰2 神经相连的生殖股神经。腰2 神经下分支与腰污、腰4 的一部分，又分为较小的前股和较大的后股，前股合成闭孔神经，后股组成股外侧皮神经和股神经。其肌支为腰2 、3 或4 支配腰大肌；腰l 支配腰小肌。腰2 一3 支配骼腰肌。
2 ．腰神经后支分为后内侧支和后外狈l 支．腰后内侧支沿椎间关节连线内狈（至后下巾线之问分布于多裂肌，其末梢于正中线附近向外穿深筋膜终止卜皮下。后外侧支发出与分布如下：腰l 一3 神经后外侧支肌支分布于竖躯十肌，皮支穿背阔肌筋膜，于散棘肌外缘跨骼蜡后部臀部皮肤．组成臀上皮神经。一2 斗O

第勿章腰稚间盘脱出兹疼痛创衡腰2 神经最大．治疗腰后支疼痛综合征，即臀上皮神经炎主要于腰3 横突后缘阴滞腰2 神经后外侧支。腰4 神经外侧支最细小．正十散棘肌下部。腰乙神经后外侧支分布于骸棘肌，并与髓神经交通。
3 ．腰神经眷膜支是脊神经后支或脊神经总寸‘的分支．经椎间孔返回到椎管内，或称返神经或脊膜神经．也称为窦推神经，该神经仅含脊神经的躯体感觉神经纤维。主要分布于椎问盘纤维环、后纵韧带、硬脊膜外隙结缔组织、血管和脊髓背膜等处。该神经损伤常表现为腰部轴性疼痛。
4 ．腰交感神经一般由腰l 一3 灰、白交通支构成性对腰交感神经节，相连的腰交感神经节构成腰交感神经链。随发出的内脏支分布十肠系膜下动脉、结肠左曲以阿的消化管及盆腔脏器，并有纤维伴血管分布至下肢。随发出的血管支分布十腹主动脉从；骼内、外动脉丛；经灰、白交通支分布于腰神经丛。腰交感神经分文也分布到椎骨及其韧带的分支。

第二节腰推间盘的生理学、生物化学和生物力学特性

（一）腰椎间盘的生理学特性
由于腰部在所有椎体中间负重最大，因此腰椎间盘也最厚。椎问盘富于弹性，可以缓冲外力刘脊柱和颅脑的振动，也可以增加脊椎的运动幅度。椎间盘的弹性和厚度与髓核的含水量和承受的重量有关，含水量多．所受压力小，椎间盘厚弹性好；相反，含水量少，所受压力大，则椎间盘变薄，弹性降低。推间盘组织学结构山外向内呈同心轴组成4 部分：① 纤维环最外层由密集的胶原蛋自薄层组成；② 纤维环次外层为纤维软骨；③ 再向内为纤维蛋白与髓核过渡区；④ 呈胶冻样的中央髓核〔图助一2 ）。维持椎间盘形态的主要成分是构成

髓核甲过渡区一内层纤维环外层纤维环·

图20 一2 椎间盘组织学结构

椎间盘中心为髓核，从外向髓核内侧组成念层组织有：外层纤维环、内层纤维环软骨和过渡创坛慢怪时摇背疼痛份广学

纤维环的胶原纤维，并提供强有）］的抗张或抗压强度，髓核内部的蛋白多糖．具有一定强度稳定性和抵抗压力。
椎间盘的含水量和弹性随年龄的增长而降低，这因为胎儿期间淮间盘内有血管．出性：后逐渐闭锁消失。此后椎间盘内部无血管，其营养和代谢均以渗透形式进行。随着年龄增长．推间盘逐年退变。同时不合理的l 腰部过度负重或剧烈运动可以导致纤维环破裂，形成髓核脱出．即现在称为腰椎问盘脱出。由于纤维环的后部较薄．所受的压力较大，因此椎间盘脱出多突向后侧和外侧，如果压迫相邻的脊神经根或脊髓，则表现沿相应神经根疼痛的症状．则称为腰椎间盘脱出症。
（一刀推lkJ 盘的生物化学特性
椎问盘的生物化学成分土要由蛋自多糖、胶原纤维、弹性硬蛋白和水组成。髓核成分占整个稚问盘的劝％，髓核中水分随年龄增长逐年一「降，从出生时的州，叮下降到阳岁的7 。写，以后一直较稳定保持到老