内容开始：
S>2 一3min 后针眼用创可贴粘敷．如果用神经刺激定位器，当引发出卜肢趾屈（月诀神经）和背屈（用卜总神经）时，表示针尖触及到坐骨神经。
5 ．推间盘髓核瘩解术椎间盘髓核溶解术是上个世纪由美国S 、i 山首先开展．卜海朱可闻和董宏谋首先引进国内。由于开始引进的木瓜酶不良反应较大已被摈弃．近年国内开展胶原酶进行椎间盘脱出髓核溶解术取得较大进展。
( l ）适应证：病人有典型坐骨神经痛、股神经痛、闭孔神经痛、靛关节痛的病人未发现外周神经损伤；影像学CT 或MRI 显示椎问盘脱出；物理检查与临床症状相符；病人拒绝手术或应用保守治疗效果不满意；高龄椎管狭窄病人合并腰部根性神经痛；手术后髓核摘除不彻底，均可考虑进行髓核溶解术治疗。由于盘内注射法注射胶原酶后与盘内的胶原蛋自结合后引起盘内压增高，加重对邻近神经根的压迫使得病人根性疼痛症状加重。也有少部分病人因为注射胶原酶后盘内压增高，将髓核挤压进入硬膜外隙，也使病人疼痛加重口近年麻醉医生将盘内注射法改为硬膜外隙注射法取得较好效果，具体治疗方法包括：
① 骸裂孔人路前间隙法：为确保注药准确和病人安全，此操作必须在影像监视器下进行操作二病人取俯卧位，F 腹垫一薄枕，双下肢略外展，便于术者触及骸管裂孔。在尾骨尖下部塞· 团纱布，防止消毒液流人肛门或会阴内。沿骸骨脊中线向下触及能管裂孔上缘，或从尾尖向上4 一scm 处触及骸管裂孔凹陷。在稍低于两骸骨角联线下0 . scm 处为进针点。常规消毒后局麻一「用l 阮m 长、18 号盘内穿刺针．与皮肤成15 。一25 ，角，直接刺人能管裂孔。女性骼骨倾斜较大．进针角度可成25 。一35 “或更小的角度。
当针穿破能尾韧带时。术者感觉出现落空感。将针体斜面紧贴能管腔前壁缓慢进针约4cm ，回吸无血，注气无阻力，皮下无气肿，退出针芯插人带钢丝内芯硬膜外导管13 一16cm 。在影像监视器下证实导管尖端位于所需溶解的髓核后方．退出穿刺针和导丝，先注射欧乃派克0 . 5 一1 . Oml 确认位置准确，再注射1 ％利多卡因4 一6ml , 20min 后未出现脊麻征。缓慢注射曲安奈德胡mg 趁ml ，同法注射胶原酶120 。万一2400 万U ．患侧向下侧卧（中央型髓核脱出俯卧）8 一10 卜后下床。
② 后间隙人路穿刺法：操作同硬膜外隙穿刺法，必须在影像监视器下操作．置管时将导管尖端对准硬脊膜侧间隙，置管3 一斗c 。绕过硬膜囊到前间隙，注射欧乃派克。．5 一1 。；1 ，确认位置准确注射局麻药试验剂量方法同前。③ 侧隐窝穿刺法：见神经阻滞疗法。穿刺成功后注射1 ％利多卡因3 一连n : l 试验剂蟹，观察15 一Zomin 后未见脊麻征，注射胶原酶12 。。万U ，患侧卧位sh 。穿刺时禁忌反复穿刺，避免损伤硬膜囊，以防注射胶原酶后出现化创巨慢径胸廖背撑痛治疗学
学性截瘫。
④ 椎旁人路穿刺法：见神经阻滞疗法。作为溶盘术治疗必须在影像监视器下操作，适用于外侧和极外侧椎间盘脱出或CT 显示椎lbl 孔出日狭窄的－侧根性神经痛病人。穿刺成功后注射欧乃派克确定注射位置无误，注射1 写利多卡因3 一4ml 试验剂量．1 。一别mi 。未见脊麻征，注射胶原酶的。万U ，保持该体位4h 。
⑤ 盘内穿刺法：病人侧卧位，确定脊突间隙外侧1 。。m 为穿刺点，常规消毒后，局麻下与身体矢状面呈50 “一60 口角在影像监视器下引学进针。当针尖刺进椎间盘后约1 一1 ．旋m ，观察前、后和侧位确认针尖位置准确，注射欧乃派克O ' 5 一1 。！，确认造影剂分布位置，缓慢注射胶原酶l 。。万一15 。万U 八一Zml 。由于本法容易引起继发性椎间盘脱出导致椎间孔或椎管狭窄，目前本法应用率逐年减少口
( 2 ）胶原酶溶核术注意事项：注射胶原酶前应口服脱敏药息斯敏或肌肉注射苯海拉明；全程操作必须严格坚持无菌技术操作；穿刺时必须在影像显示器引导下穿刺保证安全准确．注射胶原酶前一定先注射局麻药试验剂量避免出现化学性截瘫；注射胶原酶后一定保持相应的卧床体位sh 以保证治疗效果。6 ．射频技术治疗20 世纪90 年代以来，国外一些学者将射频技术引入治疗腰稚间盘脱出症领域。间盘源性腰痛是慢性下腰痛的主要原囚之一，采用损伤小、操作简单、不影响腰椎稳定性的技术治疗该病最有前途。经皮射频髓核治疗术可用于治疗腰推间盘源性疼痛或椎lbJ 盘脱出症。原理是运用射频能量在椎间盘髓核内部，通过低温分子分解，在椎间盘上切开多个槽道，降低问盘内的压力，从而缓解疼痛和减轻间盘组织对神经根的刺激和卡压，术毕再用热凝封闭。该手术对邻近组织的损伤极小，无热损伤顾虑。Yeung 等1996 年报道采用脊椎内视镜治疗腰椎间盘脱出症，在用脊椎内镜系统建立工作通道后，他应用了射频技术对400 例腰椎间盘脱出症患者进行了治疗，总有效率达86 . 4 % ，也是目前病例最多的报道。美国的Sa 。｛在2000 年报道了采用射频热凝固术治疗慢性l 可盘源性下腰痛，25 例病人中2 。例病人的疼痛测定分值至少下降了2 分，18 例病人的坐姿耐受时间得到改善。
射频温度不同治疗结果会有差异，HouPt 等1998 年报道，测定射频产生的热量在椎间盘内导致温度出现暂时变化，当探头尖部温度为7 。℃ 时，11mm 以外的组织温度不会超过42U ，这个温度通常是引起神经组织损伤的临界值。同时阐明该手术原理不是对间盘的直接热变性，而是改变了间盘内的生化状态。法国的Trou 、鱿er 等在尸体研究中发现，射频髓核成形术引起髓核的这种变化没有引起坏死，而且局限于髓核内部．不影响终板和椎体，热量引起的温度变化不超过3 一4 亡。乳ee 等研究发现，椎间盘电热治疗前后的生物力学侧定显示，该手术对脊柱的稳定性没有影响。
第劲章腰推间盆梢出症球痛创泌
尽管如此，Rarond 、e 等的临床应用观察却得出了相反的结论。他们应用7 。仁、9 ( ）。的射频治疗间盘源性背痛28 例二8 周后发现，与对照组相比疗效无统计学差异。而其他文献中报道的治疗时间一般是3min 。由此可见· 对该技术的操作参数和最终效果还有待进一步研究，目前法国医师已开始在颈椎间盘病变中尝试应用该技术。
低温射频治疗有益于椎间盘组织修复，l 一。nne ：等通过新西兰白免椎问盘组织再生上程实验表明，间盘细胞可用于修补退变或突出间盘的缺损．这些细胞通过修补缺损而恢复脊椎功能单位的解剖生理关系。并认为转移生长因子一h （丁GF 一b ）有益于刺激间盘细胞的生长，使细胞增殖并增加基质的产生。saal 等用一种新的可控温的管从纤维环后方经空心导针导人间盘进行电磁热疗。作者分别在人类尸体和活体猪进行了实验．认为将控温管定向导人纤维环后壁与髓核之间的4 一8 点的区域并用电磁热阻圈将纤维环温度升高10 毛是可行的，而且通过定位热疗可使纤维环紧张，同时使内层纤维环的神经末梢灭活，从而起到止痛效果。并通过36 例慢性间盘源性疼痛病例的临床应用、有效率为75 % ，认为该法是一种简单有效的治疗慢性间盘性疼痛的方法。国内骨科医生已经开始这方而工作的尝试，采用Arlhm far 。的Sy 、tem2000 脊柱系统，在CT 或G 形臂透视下，先用17 号穿刺针局麻下穿刺人稚间盘，然后行椎间盘造影。证实为椎间盘源性疼痛后，将脊椎气化探头经穿刺针导人髓核内，测量开槽深度后采用2 档强度，3oin 操作时间，先切割开槽，退出时凝固封闭。术后第2 天患者「床恢复活动，目前术中、术后当时和早期效果是满意的，长期效果有待进一步随访。
7 一稚间盘脱出手术治疗指征大多数椎间盘脱出的病人通过非手术治疗可能得到较好的疗效，对治疗无效的病人应该有条件地介绍到手术专科治疗。病人出现下述数情况之一应该考虑手术治疗：① 马尾综合征；② 进行性或急性运动神经功能丧失；③ 保守治疗4 一6 周不能控制剧烈疼痛；④ 反复保守治疗效果不佳；⑤ 有严重间歇跋行伴CT 或
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