图三0 一6 腰椎间盘脱出病理演变
八．纤维环退化和盘内压的改变出现纤维环损伤；B ．纤维环损伤加重和盘内压力增大，彭出的部位加剧，可能挤压神经根或硬膜囊；C ．纤维环损伤继续加重、或负贡山现纤维环破裂，导致脱出的髓核对邻近神经根或硬膜囊的压迫；D ．病人腰椎过度前屈，进一步加剧髓核的脱出．导致髓核游离到硬坟外隙

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道，力量型家族体型与下腰痛无关，并提出退行性稚J ' ed 盘疾病的病因学还应该包括遗传学和劳动生活环境因素。

第四节临床表现

腰问盘脱出症多伴有腰骸部神经损伤症状，临床匕表现为下述神经受累与腰推间盘脱出有关；
1 ．股神经受累股神经发自腰2 一4 前支后般组成，穿腰大肌内融合，在该肌下部外侧缘穿出，在腰大肌和骼腰肌之间进入骼窝。经腹股沟韧带深面，股动脉外侧进人大腿。于股三角内，股神经分为前后二股，再各分为肌支和皮支。腹股沟韧带上发出的肌支至铭肌；前股肌支支配耻骨肌和缝匠肌，皮支支配中间皮神经和股内侧皮神经。后股肌支支配股内侧肌、股中间肌、股外侧肌、股直肌，膝关节肌支，后股发出皮支为隐神经。股神经肌支支配股前肌群与耻骨肌，关节支分布于锁、膝关节。皮支包括骨中间皮神经、股内侧皮神经和隐神经。感觉分支覆盖大腿前部和下中部分皮肤。
股神经在腹股沟韧带以上损伤时．表现为大腿前侧和髓关节处疼痛，同时表现为大腿前侧感觉障碍。腹股沟韧带以下损伤时，小腿不能伸展，股四头肌萎缩，膝反射消失，隐神经分布区感觉障碍。腰椎间盘脱出病人除上述症状外．病入患侧下肢不能作屈曲，如果病人仰卧位，直抬其患肢表现为大腿前侧疼痛jJ 口重，此症又称为瓦瑟燮征贬Wa 、serma " ’。，19 " ）。
2 ．闭孑L 神经受累闭孔神经发自腰2 一1 神经前支前股，腰3 神经纤维较多，腰2 神经纤维最少。其在腰大肌实质内形成一条总干，经腰大肌的内侧缘穿出，位十骼总动脉后侧、骨盆人口的后部，穿经盆筋膜人小骨盆，沿其侧壁穿经闭孔内肌、闭膜管至股部，发出前后2 支：前支支配短收肌、长收肌、闭孔肌、股薄肌和内收肌，分出的关节支支配靛关节，皮支支配股内侧下2 招的皮肤。后支穿闭孔外肌上部，于短收肌和大收肌之间下降，其肌支支配闭孔外肌、大收肌的斜纤维及短收肌；关一节支发出一细长的关节支支配膝关节。椎间盘脱出挤压上述神经可以出现大腿不能内收，不能盘腿坐位、外旋困难．还伴有大腿内侧和膝关节疼痛二临床上根据上述症状作为神经阻滞治疗和cT 诊断的定位依据。

3 ．股外侧皮神经受累后股，经腰大肌外侧缘发出或后面穿阔筋膜至浅筋膜，

股外侧皮神经发自腰2 一3 或腰2 一4 神经前支，穿经腹股沟韧带深面至股部，经缝降肌上部、前面前分支分布于股前仄外侧至膝关节外侧皮肤，其终

末支可与股神经的股前皮神经及隐神经的骸下支形成骸神经丛。后支在前支

椎间盘脱出挤压此神经时，大腿外侧区域有感觉障碍．常表现为该范围痛觉过敏、蚁走感、麻木感或疼痛。以前有人描述为股外侧皮神经炎或称为罗特( Rotll ）病二
4 ．坐骨神经受累小骨神经是身体最粗大的神经（起始部宽女m ) ，由腰几神经前支一部分和腰：神经前支组成腰骸干，再与髓一、的前支组成坐骨神经。坐骨神经一般自梨状肌卜孔穿出至臀部．在坐骨粗隆和股骨大转子之间中点处一F 降，经皿仟肌、闭孔内肌键、卜子子肌及股方肌后面至股部。卜行于内收肌和股二头肌长头之间至胭窝，沿途分支分布于大腿后面支配股后侧肌群和皮肤。在胭窝中〔多在胭窝上角）山坐骨神经分为两大分支，即胫神经和排总神经。胫神经与胭窝血管伴随下行，在小腿后深面经比目鱼肌伴胫后动脉卜降．于内躁后方在屈肌支持带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经，肌支支配足底诸肌，皮支分布于小腿后侧和足底皮肤。膝总神经在胭窝上角与胫神经分离后，沿胭窝外侧壁绕到膝骨小头的前下方．穿排骨长肌分为排深神经和排浅神经．胖总神经发出皮神经分布于小腿远端外侧而皮肤，终止于足背、足背内侧和足趾。
椎间盘脱出挤庄腰．，腰：神经，表现为大腿后侧、小腿后侧、小腿外侧和足趾疼痛或麻木感。1965 年K 。。sor 提出腰部神经根支配腰部肌肉关系如下：
腰〕 骼腰肌；
腰：骼腰肌、股四头肌、内收肌群；
腰J 股四头肌，内收肌群（骼腰肌）;
腰。股四头肌，内收肌群、胫前肌；
腰。趾长伸肌、跟长伸肌、排骨肌群、胫后肌、屈趾长肌、趾伸短肌、臀中肌（胫前肌、半键肌、半膜肌）;
骸，麟肠肌、臀大肌、股二头肌、册短展肌等；
骸：小趾展肌、跟短展肌、其他趾部肌肉二
腰神经分布与神经损伤关系见表即一1 .

腹股沟或大腿报部疼痛大腿前侧疼痛
大腿后侧和前侧疼痛足背疼痛
足侧面疼痛股四头肌无力；假骨或骸骨卜反射减弱股四头肌肌力减弱；膝雄反射减弱大趾和足伸肌无力
跟健反射无力或消失
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第五节诊断与鉴别诊断

对腰椎间盘脱出的病人进行诊断，必须进行全面物理和神经学检查，以便提示具体损伤部位。物理诊断首先评定出疼痛的表现症状，包括姿势异常等。通过检查病人姿势和步态来确定坐骨神经是否损伤，白此来鉴别是否有椎l 可盘脱出。
（· ）病史
肖诊医生对考虑患有腰椎间盘突出的患者应该有针一对性采集病史资料，有目的进行物理学检查后．可以初步得出诊断。诊断过程中一定要与其他脊椎疾病症状鉴别清楚，包括肿瘤骨转移、风湿性关节病，外伤骨折和脊椎感染等。医疗保险和研究机构为处理急性（3 个月之内的）腰背痛制定出指导纲领。病史诊查中注意与腰痛相关的重点（表2 。2 ）。

表2 . 2 病史诊查中与腰痛相关的五点

可能情况

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