内容开始：
lang=EN-US>2 一5 趾作踢屈动作，检查者用手对该四趾向背侧施以阻力。
（七）椎问盘脱出影像学诊断
腰腿痛病人经过初步治疗后疼痛不能减轻，或首先考虑有椎间盘脱出时，有必要作影像学检查。
l . x 线诊断技术X 线诊断技术是影像学的基础，平片所见腰椎间盘脱出主要表现为病人脱出的椎间隙和对照上下椎体平面的平行差距减小。腰椎出现椎间隙变窄，或者椎间隙前宽后窄，多应该考虑有椎间盘脱出可能。由于推间盘退变与年龄相关．而且腰椎间盘脱出无症状者与有症状者的数量大致相同，因此X 线片局限了对椎问盘脱出的诊断价值、还有人研究证实．神经影像学显示至少有三分之一的病人有影像学异常而无临床神经痛症状。鉴于这一原因，C 一f 对椎间盘脱出具有决定性诊断价值。X 线脊髓造影对诊断腰椎间盘脱出也具有临床价值。
2 ．仁丁诊断技术腰椎CT 扫描能够清楚地显示腰椎水平面的椎间盘、硬膜囊、椎体、黄韧带、关节突关节及其椎管内径等水平面影像口正常椎间盘位于两个椎体之间的纤维软骨，Cl 一影像显示椎间盘呈’“肾形”，后缘微微内凹二整个推间盘边缘不超过上、盯椎体的外缘。腰4 一骸1 后缘基本平直，无明显外凸。椎间盘脱出后的影像改变包括；
( D 腰椎间盘轻度膨出：髓核向纤维环退变较重方向挤压，导致纤维环开始向该侧膨出；
〔 幻腰推lbJ 盘膨出：随着退变处纤维环损伤加重和盘内压力增高，膨出的部位加剧，有可能形成对附近神经根或硬膜囊产生压迫；
( 3 ）腰椎间盘脱出：退变损伤后的纤维环破裂，导致髓核脱出到硬膜外隙；
( 4 ）腰椎间盘脱示出伴髓核游离：髓核经破裂的纤维环脱出到硬膜外隙后，部分髓核游离到硬膜外隙其他部位二
椎间盘突出CT 诊断也可分为．脱出的髓核突向后侧方压迫脊神经根，称为侧后方脱出；脱出的髓核突向后正中方向，压迫硬膜囊前方，称为中央型脱出；椎间盘向后方或侧方膨出也可以同时伴有脱出，将硬膜囊明显挤压向后方或外侧方，称为推间盘膨出伴脱出（见本书附图CT 影像图）。
3 ．磁共振（MRI ）诊断技术磁共振诊断椎间盘脱出影像是利用氢原子核在强磁场作用下和射频脉冲激发下引起的共振，获得能箭信号经计算机转换成MRI 图像．该技术能精确地显示出检查部位三维图像。MRI 检查尤其创旨慢性狗膺背疼痛治疗学
对推管内的软组织、脊髓、脑脊液、髓内外的病变显影效果优于C 一r ，但是对骨皮质病变和钙化的敏感度较低。MR 工成像与重复时间（TR ）和回波时间万E ) 有关，TR300 一石ooms 和TF15 一3orn 、可以获取T 。加权图像，以TRZ 。。0 一250Onl 、和l ' E6O 一］Zom 、可以获取T ，力l ］权图像，以TRI000 一Zooom 、和TE30 一40 。，可以获取质子加权图像。正常情况下，T ！加权图像髓核和内层纤维呈高或中等信号强度，外层纤维环呈低信号。T ：加权图像髓核信号明显增强，整个纤维环呈低信号，二者反差明显．
腰椎问盘突出MR 丁表现主要是含水量的改变，因此T ：矢状面加权像显示椎间盘退变更为明显，相当于脊髓造影的影像效果。由于T ：加权像信号增高．容易鉴别高信号的脑脊液和低信号的纤维环影像，特别在矢状面和冠状面能清楚地显示硬膜囊前间隙和椎间盘膨出或脱出形成的压迹影像。
一I 一。矢状面加权像对椎问盘间隙的改变最为直观．在椎间盘突出部位后纵韧带多有程度不同的增生肥厚或崩裂，特别在T ，加权像矢状面可以清楚的显示椎体后方有纵形巾等信号条索状影像。尽管T 、矢状面加权像能够确定椎间盘突出．但是对脱出的大小估计不准，因为纤维环的低信号同时减弱了脑脊液的低信号影像。
MRI 能够证明椎间盘损伤，包括纤维环撕裂和近椎体终板水肿。与CT 扫描一样，MRI 也能显示无症状人群椎间盘膨出和退化；因此，任何治疗不但要有临床诊断，还要结合影像学诊断的结果证实后才能够进行。
传统上的MRI 用于获得轴向和矢状位影像。最近提出改变传统方法，采用斜位影像可以提供更准确的解剖结构视图。斜位影像可以确定经椎间孔走行的神经根垂直方向，提出的斜位法MRI 技术丰富了传统技术．有助于确定经过椎间孔神经根的损伤程度和范围。
经MRI 扫描椎l ' e ］盘脱出病人常显示有形态学异常改变，而在40 一50 岁年龄组的正常人群，将近有25 ％的MRI 显示椎间盘脱出，但他们中绝大多数当时并没有症状n 是否这些人一定要发展成腰腿痛或根性神经痛综合征还很难确定。有研究指出．5 年内这些人不会出现与临床疼痛相关的症状。推间盘脱出诊断主要依据病人疼痛病史和相关神经异常表现，通过影像学资料确认疼痛原因和范围非常重要，典型的一侧椎间盘脱出多引起根。比神经痛。
《 八）腰部躯体牵涉痛和根性痛鉴别
有时按照疼痛范围诊断腰椎间盘突出不是很清楚，特别是混合型椎间盘突出病人的疼痛仅从临床诊断较为困难。当病人主述腰部疼痛时，首先确定病人是躯体牵涉痛还是根性痛。表20 一4 表示两种疼痛类型当主要区别。
第勿章腰雄间盆脱出症球痛创汾
表要0 一4 腰部疼痛时躯体牵涉痛和根性满鉴别自区体牵涉痛根竹痛钝性、探部、钻心痛尖锐、放射痛疼痛定位不精确皮肤定位梢确疼痛接近身体中央部位《疼痛旱屈曲状）多向下肢远端放射无外周神经异常皮肤感觉减退、麻木
获得初步椎间盘脱出病史资料后，应提示对病人作出正确治疗方案。同时劝告病人对大多数急性剧烈椎间盘突出的疼痛治疗没有任何有效的日服药物。所有医生应该清楚，由椎间盘本身或其他脊椎骨性疾病可以引起急性神经炎症或躯体痛。与神经卡压有关引起的残留痛，表现为神经急性卡压产生麻木和无力，同时伴有化学性炎症产生疼痛。当病人神经根卡压出现症状时，理论上用菌体药物有益于减轻水肿，可以考虑首先进行注射治疗可以减轻病人炎症和疼痛反应。
第六节治疗
（一）一般治疗
椎间盘脱出的病人，主要表现为不同程度的腰腿痛或根性痛，严重者常常丧失生活和劳动能力，经确诊为腰椎间盘脱出症的病人，应该及时接受有效治疗，但是多数病人不管采用什么治疗方法，主要想减轻他们的疼痛症状。有人对208 例腰5 或髓l 根性神经痛病人的研究表明，70 ％病人在出现症状后对症治疗6 周，4 周之内腿部疼痛均有明显减轻。主要治疗腰椎间盘脱出的方法如下：
1 ．休息对轻度腰椎间盘突出的病人，家庭医生常常起到教育家的角色，可以及时提出如何减轻椎间盘脱出疼痛症状的方法。大多数腰腿痛病人对卧床休息反应良好，同时家庭医生也能及时确定每一例病人初步诊断和最佳医疗方案，并全面向病人解释清楚病情和可能采取的治疗方式。从理论上讲卧床休息最好是仰卧位，这样既减轻病人身体的机械压迫，又能减轻椎间盘之间的压力。椎间盘脱出病人最理想的卧床时间尚有争论，一般推荐为2 一7 天。然而有研究指出，完全靠2 大卧床休息与愈后康复无关，有人提出保持适当活动习惯较完全卧床休息更有益于迅速恢复。过度依赖卧床体息可能导致椎体骨代谢物质丢失，使病情恶化口
有学者认为，推荐有氧训练减轻根性痛治疗的利弊尚有争论。推荐者认为，增强腹肌和背肌的训练能够减轻病人的疼痛症状、体重、抑郁和优虑症状，这种训练和按摩方法交给病人和家属很容易做到。训练时要保证逐步增加活喇汤峰性胸腰背落痛治疗学动力量和活动时间，然后可以实现增强体力和减轻疼痛，直到适应屈体训练。因为屈体训练对椎间盘的负荷最大．可以逐步延长屈背训练时间。目前认为M 。Ken , ，。训练程序较为合理，该程序对病人的症状实行针对性训练，主要为减少或针对腰部根性痛进行有目的训练。然而一些反对者的研究报道认为．针对性的恢复功能和活动范围训练，对严重性疼痛并无治疗好处。训练程序必须严格设计，以提供更多的益处．而对伴随有其他症状的病人应该限制过度活动，特别要确定病人的训练限度和治疗月标。
2 ，药物治疗可以服用非凿体类消炎药治疗疼痛，已知这类药物能抑制前列腺素（P （孙合成酶，减少PG 合成。由十FG 合成两种环氧酶（COX ) ，分别为COX 工为合成酶经常存在包括胃肠道的组织内；和COXll 为诱导酶，在组织发生炎症时产生。最新研究发现，一种选择性COXll 抑制剂，减少COX l 对胃肠道的不良反应药物，如西乐葆（Celocoxicam , CI 。XB ) ．罗非昔布( Rof 。。oxib , RFXB ) ．可塞风（氯诺昔康l 」ornoxic 汽n 、）等具有良好的镇痛效果。COXfl 特异抑制剂与传统非衡体类止痛抗炎药止痛在作用相同条件行，可以使胃肠毒性反应的危险性降低54 % ，消化道出血的危险性降低67 ％。如果应用传统的非街体类药物如，阿司匹林、布洛芬、蔡普生或对乙酞氨基酚等药物，要特别注意这些药物的不良反应，患者应仔细阅读包装材料或咨询医生能否长期服用这类药物，上述药物长期服用还会导致肌张力降低口其他止痛药物包括短时期的服用街类药物．如泼尼松，曲安奈德等皮质激素类药物。如果病人疼痛缓解．应该及时停lL 服用皮质激素类药物．改用物理治疗，以逐步增进人体力学和椎旁肌力训练。
3 一物理治疗该疗法对疼痛治疗具有重要的临床价值，其治疗作用，主要包括：抗炎作用。主要应用超短波、激光微波、紫外线等治疗各部位的感染和
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