第20 章 腰椎间盘脱出症疼痛
随着人的年龄增长腰椎间盘不断地退化，同时过度负荷工作、超重体力劳动或剧烈运动导致纤维环破裂，经该处脱出的髓核挤压相邻脊神经根或硬膜囊，表现出相应部位神经痛或运动功能受限等症状‘称为椎间盘脱出症。
第一节腰椎间盘解剖与腰骸神经分布
（一）腰推问盘组成
腰椎间盘由卜下椎体软骨板、纤维环和髓核三部分组成。位于髓核上、下．并紧贴于椎体卜、下面的是软骨板．位于髓核外周的是由纤维软骨组成的纤维环，纤维环前侧较厚，后侧较薄，髓核呈半透明胶冻状，位于纤维环巾臾偏后．1 ．软骨板软骨板位于髓核的上，卜面，紧密结合十推体卜、卜面的半透明软骨．厚度约为〔 〕 ．1 、· m ，牢固结合于椎体横形骨小梁，周边为椎体环状浙软骨骨化形成的骨环包围。软骨板在幼年为椎体骨生长区，类似长管骨的骨骼，形态学描述像透明软骨．组织学显示有锥状细胞，与骨能软骨相似．成年后与椎骨骨面交界处有一层嗜碱性钙化软骨。软骨板有许多微细的小孔，作为髓核水分和营养代榭产物的通道。婴幼儿软骨板上＿、下面则有许多微细血管穿过，出生8 个月后血管逐渐IA - j 台．现或污。岁完全闭塞。遗留的瘫痕组织，成为组织力学薄弱处二
之，髓核被纤维环包围．位于椎间盘中央稍偏后，约占推间盘横断面的沁％一6 。％，但两者之间由过渡区分界。髓核为半透明胶冻状，内有细小胶原纤维编织成网状．还有少里软骨母细胞及纤维母细胞，基质内主要含有葡萄糖胺聚糖．具有抗压缩力和吸收水分功能。
3 一纤维环主要由纤维软骨组成一分为内层纤维环和外层纤维环。两层纤维环的胶原纤维呈斜l 句交叉走行于椎体软骨板之间．镜下显示纤维环纤维走行方向和层次错综复杂．因此可以承受较人应力或扭力，此外纤维环的纤维细胞斜向伸人软骨板并紧密相连．并与软骨内细胞并排排列（图加一1 ）。《 一几）推问盘的营养供应
软骨板的营养依靠与椎体松质骨骨髓的血供向获得，纤维环的营养上要依靠其外中层和来自脊椎动脉的小血骨供应。供给髓核的营养较复杂．胎儿23 ( ）一
图20 一1 矢状面观推体与推间盘关系
髓核位于两椎体之问中央稍后部，纤维环走行方向错综复余期间椎间盘内血供丰窝，出生后逐渐闭合。在出生前8 个月主要依赖软骨终板的微血管获得．8 个月后这些血瞥逐渐闭合，使椎l 可盘成为人体最大的无血管组织，则上要依靠具有平透膜性质的软骨终板的渗透作用汲取营养和代谢。（一功推问孔与椎问盘的关系
椎问孔L 、卜壁为椎弓根L 、下切迹，前壁为椎间盘和椎体外缘，后壁为关节突关节二脊神经根合成后至出椎管前的距离很短．借硬脊膜紧密连接于椎间孔周围。用以固定硬膜囊和保护脊神经根不受牵拉。由十此段前侧紧邻椎间盘，因此椎间盘脱出常压迫此处神经根产生根性神经痛。另一种神经根受压的原因是关节突关节肥人，向前、内挤压神经根或硬膜囊产生椎管狭窄。《 pq ）神经分布
腰骼部脊神经穿出椎间孔后立即分为腰神经前支、腰神经后支、脊膜支以及向前行构成腰交感神经链。
l ，腰种经前支出椎间孔后的腰1 君、3 前支和腰4 神经前支部分组成腰丛。位于腰大肌后侧、腰椎横突前方、腰方肌内侧。腰1 神经前支分为骼腹厂神经、骼腹股沟神经和与腰2 神经相连的生殖股神经。腰2 神经下分支与腰污、腰4 的一部分，又分为较小的前股和较大的后股，前股合成闭孔神经，后股组成股外侧皮神经和股神经。其肌支为腰2 、3 或4 支配腰大肌；腰l 支配腰小肌。腰2 一3 支配骼腰肌。
2 ．腰神经后支分为后内侧支和后外狈l 支．腰后内侧支沿椎间关节连线内狈（至后下巾线之问分布于多裂肌，其末梢于正中线附近向外穿深筋膜终止卜皮下。后外侧支发出与分布如下：腰l 一3 神经后外侧支肌支分布于竖躯十肌，皮支穿背阔肌筋膜，于散棘肌外缘跨骼蜡后部臀部皮肤．组成臀上皮神经。一2 斗O
第勿章腰稚间盘脱出兹疼痛创衡腰2 神经最大．治疗腰后支疼痛综合征，即臀上皮神经炎主要于腰3 横突后缘阴滞腰2 神经后外侧支。腰4 神经外侧支最细小．正十散棘肌下部。腰乙神经后外侧支分布于骸棘肌，并与髓神经交通。
3 ．腰神经眷膜支是脊神经后支或脊神经总寸‘的分支．经椎间孔返回到椎管内，或称返神经或脊膜神经．也称为窦推神经，该神经仅含脊神经的躯体感觉神经纤维。主要分布于椎问盘纤维环、后纵韧带、硬脊膜外隙结缔组织、血管和脊髓背膜等处。该神经损伤常表现为腰部轴性疼痛。
4 ．腰交感神经一般由腰l 一3 灰、白交通支构成性对腰交感神经节，相连的腰交感神经节构成腰交感神经链。随发出的内脏支分布十肠系膜下动脉、结肠左曲以阿的消化管及盆腔脏器，并有纤维伴血管分布至下肢。随发出的血管支分布十腹主动脉从；骼内、外动脉丛；经灰、白交通支分布于腰神经丛。腰交感神经分文也分布到椎骨及其韧带的分支。
第二节腰推间盘的生理学、生物化学和生物力学特性
（一）腰椎间盘的生理学特性
由于腰部在所有椎体中间负重最大，因此腰椎间盘也最厚。椎问盘富于弹性，可以缓冲外力刘脊柱和颅脑的振动，也可以增加脊椎的运动幅度。椎间盘的弹性和厚度与髓核的含水量和承受的重量有关，含水量多．所受压力小，椎间盘厚弹性好；相反，含水量少，所受压力大，则椎间盘变薄，弹性降低。推间盘组织学结构山外向内呈同心轴组成4 部分：① 纤维环最外层由密集的胶原蛋自薄层组成；② 纤维环次外层为纤维软骨；③ 再向内为纤维蛋白与髓核过渡区；④ 呈胶冻样的中央髓核〔图助一2 ）。维持椎间盘形态的主要成分是构成
髓核甲过渡区一内层纤维环外层纤维环·
图20 一2 椎间盘组织学结构
椎间盘中心为髓核，从外向髓核内侧组成念层组织有：外层纤维环、内层纤维环软骨和过渡创坛慢怪时摇背疼痛份广学
纤维环的胶原纤维，并提供强有）］的抗张或抗压强度，髓核内部的蛋白多糖．具有一定强度稳定性和抵抗压力。
椎间盘的含水量和弹性随年龄的增长而降低，这因为胎儿期间淮间盘内有血管．出性：后逐渐闭锁消失。此后椎间盘内部无血管，其营养和代谢均以渗透形式进行。随着年龄增长．推间盘逐年退变。同时不合理的l 腰部过度负重或剧烈运动可以导致纤维环破裂，形成髓核脱出．即现在称为腰椎问盘脱出。由于纤维环的后部较薄．所受的压力较大，因此椎间盘脱出多突向后侧和外侧，如果压迫相邻的脊神经根或脊髓，则表现沿相应神经根疼痛的症状．则称为腰椎间盘脱出症。
（一刀推lkJ 盘的生物化学特性
椎问盘的生物化学成分土要由蛋自多糖、胶原纤维、弹性硬蛋白和水组成。髓核成分占整个稚问盘的劝％，髓核中水分随年龄增长逐年一「降，从出生时的州，叮下降到阳岁的7 。写，以后一直较稳定保持到老年〕
1 ‘蛋白多糖椎间盘中的蛋白多糖主要为大分子结构的蛋自多糖单体．
由许多熊价键连接十核心蛋自的氨基多糖组成结合的蛋自多糖单休、链蛋自和透明质酸构成，
。蛋白多糖聚集体山非共价键并带有大量负电荷可产生较高的渗透压，以便从周围组织中汲取水分。蛋白多糖亲水性较强，其分子在液体中能进行叮逆性怅缩．屯二要维持髓核弹性及抗压力作用。青年人椎间盘内多数蛋白多糖具有聚集能力。随着年龄增长人体退变，从椎间盘分离出的蛋白多聚体越来越少，可能与缺乏透明质酸的蛋白．、特别是髓核内或是不能降解
有关。蛋白多糖分子大，亲水性强．可以保持疏松结缔组织内的水分。如果将蛋自多塘的糖链分解．则会丧失保持细胞外液水分能力。
2 ．胶原纤维同的组织功能。
人体主要有三种胶原蛋自构成
、不同胶原蛋白能够提供不
l 型胶原蛋白人体内最多．约占
布T 骨内和脊椎的支持韧带中．具有抗牵张能力
叨％。】 型胶原蛋白主要分11 型胶原蛋自含水量高于
l 型25 洲，分布于椎间盘的软骨终板和关节突的．关节面
，更适于变形、承受压
力。m 舌l - l 胶睐蛋自分布范围与1 型胶原蛋自分布相同，数量较少。
椎间盘内
大多数为
11 犁胶原蛋白，也是构成髓核的上要物质。椎间盘上要由l 型和且
型胶原蛋白构成支架结构
．纤维环中的工型胶原蛋自的含量由外层向内层逐
渐递增演变为11 型胶原蛋白
，即髓核。纤维环内层和后外层径脯氨酸含量低，
可能与常见的椎问盘后脱出有关
蛋白水解酶难溶解椎间盘内的胶原．丽胶
啄酶容易切断胶原细胞汰链，使切断的碎片自动变性水解。
‘堰湘1lJ 翩勺‘I = －物力学特性＿正常相训盘为自制洲性容器，随着人体体位不同椎间盘内压而变化（图水）3 ）。有研究表明，休息状态下椎间盘内压受韧带和肌肉的影响，其压力约为l . r ) l 、．盘内压为l ( ) I 、。站立时比仰卧位时盘内压增加：) 0 % ，直立举重时242
第且少素揩推．. ' ti7 盈舰出胜落痛
喇睡
较直立位盘内压高3 倍。Na 。llem ；肋曾对不同体位盘内压进行研究后指出．推间盘内压改变标志着椎间盘生物力学的变化，与推lhj 盘突出有接相关。腰丰一5 之间的盘内压因体位和姿势不同，而发生改变的结果是、仰卧位盘内压最低．不足肋kg ；而侧卧位接近了skg ；直立位弯腰比直立位的盘内压高出三分之· 《 15Okg l ( ) okg ) ；直命位弯腰负重又比直立位高之．13 千音（n3kgq 洲kg ）。坐位、坐位弯腰和坐位负重盘内尿分别是12okg 厂｝96k 片盯旅g ‘山此可以得出仰卧位盘内压最低，育立位弯腰负重和坐位弯腰负重盘内压最高，可以推断这两种体位正是诱发椎问盘脱出的主要原因。
图203 盘内压与不同体位有关
站立位姿势盘内压高于卧位，坐位姿势盘内压高于站立位和卧位，坐位弯腰提取重物的盘内压高于站立位提取重物
（引自．Naoh 。扭s 。上1 A . D 乏，。pre : sor 。二：asu ：。。ent ：一5 [ : in 。，198 ] ; 6 : , 3 一夕）腰椎间盘主要承受多轴型应力，如压缩应力、剪性应力和弯曲应力等。腰椎压缩应力土要由腰部以上自身重敏＋承受负荷构成，当腰部椎lh ］盘承受上述压力时表现为纤维环向外膨出，特别以前侧突出最为明显。退变椎间盘的纤维环膨出程度要明显超过正常的椎间盘。由生理学运动产生的应力，是腰推间盘组织完全能够承受的应力，这种应力可以通过髓核液压装置均匀地分解到外周的纤维环上。另外一种原囚是．纤维环各层之问「．、肋’一翩今交叉排列，使得张力不按单一方向传递．所以正常推间盘在未出现明显退化之前，立认体位腰椎间盘可以承受自身负荷4 一另倍之多。
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剪性应力指人体一侧转向另一侧的旋转运动．可以引起榷间盘水平的剪应力。稚间盘的水平剪切强度约为26oNJmm 二，这说明单纯剪切暴力很少造成腰部纤维环破裂。相邻腰推的旋转运动，纤维环纤维不同时承受张力和剪力．此丁旋力主要集中在椎问盘后外侧．剪力则发生在旋转轴附近的平面L 。产生剪力的方向与纤维环的纤维方向垂育，纤维环纤维容易发生断裂。退变时的髓核近似f 实体· 当接受强大的应力时直接将应力传递到软骨终板和纤维环，结果导致退变的纤维环破裂和髓核脱出。
弯曲应力是由曦椎前场后伸构成，前屈构成腰椎间盘后部张力和前部的压应力，后伸构成椎间盘前部张力和后部片应力二腰推问盘反复承受或超负荷承受巨述应力改变，很容易导致腰推问盘的纤维环疲劳或损伤。在解剖学土推间盘缺乏复原张力，较肌肉容易损伤。
第三节腰椎间盘脱出的病理学特征
目前认为，随着人体年龄的增长和慢性损伤的积累，稚l 可盘内的含水量逐年减少．弹力下降，脆J 卜仁增加，进而出现椎间盘膨出、破裂和突出。因此退变过程中椎间盘内胶原蛋白的退变和腰椎累积性损伤，与直接导致椎间盘脱出有关。Pona 卿o1 。。olJ 沮。、等研究认为，髓核的水结合力对椎问盘的物理性能起到组合作用。在健康人的椎间盘内，髓核的应力均匀分布于整个纤维环．随着年龄增长构成腰椎［ti ］盘的纤维组织逐渐退化变脆．腰椎间盘内的水分也逐渐减少．从而降低了椎间盘垫子样的缓冲作用，使得较大应力传到纤维环时形成不均匀分布，这种不均匀的应力分布导致接受应力较大部位的纤维环损伤或断裂〔图幼一4 ）口N3yl 叮报道退变的髓核内水分减少．使得髓核的胶原成分比例增尤胶原蛋白浓度’曾人容易形成结晶，进一步促进一厂椎间盘哗变与钙化·
图洲4 椎间盘突出前后承受负荷分布
八．健康人推间盘的髓孩具有弹簧垫作用
，椎间盘承受的应力经髓核均匀分布于
外Ib ］纤维环门！3 一当椎问盘退变后，髓孩的弹簧垫作用此失分币j : f 外周纤维环。〔 ＋腰椎问盘纤维化退变和累积性疲劳最严重部位的纤维环向后外侧脱出
，所承受的应力不均匀的，导致髓核应力挤破退变24 生
第卯章腰稚何盆扰出症落痛创旨
腰推间盘由于纤维化、退化和盘内压的改变出现纤维环损伤，髓核向纤维
环损伤部位挤压．导致纤维环开始向后侧膨出；随着该处纤维环损伤不断加重和盘内压力不断增大，膨出的部位加剧，有可能形成对附近神经根或硬膜囊产生压迫，上述损伤继续加重，损伤的纤维环破裂，导致髓核脱出直接产生对邻近神经根或硬膜囊的压迫；此时病人腰椎过度负重或前属，进一步加剧髓核的脱出或髓核游离到硬膜外隙（图别－5 、6 ）。
日前研究证实，椎间盘突出主要与椎间盘退化和不合埋的腰椎一作，如长期弯腰坐位工作或弯腰提取重物导致盘内压增高有关。
脱出的髓核瑞受压的神经根
图2u5 旁中央型腰椎间盘脱出由于纤维环退化和盘内压的应力改交导致纤维环破裂，髓核经纤维环退变部位脱出，导致脱出髓核直接产生对邻近神经根或硬膜凳的压迫．此时病人会出现严重的根性神经痛症状
此外研究人员一直调查遗传因素对脊椎疾病的影响，例如脊椎侧凸、脊椎滑脱和强直性脊椎炎，但是对退行性椎间盘疾病尚未找到遗传学因素。有研究报
图三0 一6 腰椎间盘脱出病理演变
八．纤维环退化和盘内压的改变出现纤维环损伤；B ．纤维环损伤加重和盘内压力增大，彭出的部位加剧，可能挤压神经根或硬膜囊；C ．纤维环损伤继续加重、或负贡山现纤维环破裂，导致脱出的髓核对邻近神经根或硬膜囊的压迫；D ．病人腰椎过度前屈，进一步加剧髓核的脱出．导致髓核游离到硬坟外隙
创汾馒性胸腰背疼痛治疗学
道，力量型家族体型与下腰痛无关，并提出退行性稚J ' ed 盘疾病的病因学还应该包括遗传学和劳动生活环境因素。
第四节临床表现
腰问盘脱出症多伴有腰骸部神经损伤症状，临床匕表现为下述神经受累与腰推间盘脱出有关；
1 ．股神经受累股神经发自腰2 一4 前支后般组成，穿腰大肌内融合，在该肌下部外侧缘穿出，在腰大肌和骼腰肌之间进入骼窝。经腹股沟韧带深面，股动脉外侧进人大腿。于股三角内，股神经分为前后二股，再各分为肌支和皮支。腹股沟韧带上发出的肌支至铭肌；前股肌支支配耻骨肌和缝匠肌，皮支支配中间皮神经和股内侧皮神经。后股肌支支配股内侧肌、股中间肌、股外侧肌、股直肌，膝关节肌支，后股发出皮支为隐神经。股神经肌支支配股前肌群与耻骨肌，关节支分布于锁、膝关节。皮支包括骨中间皮神经、股内侧皮神经和隐神经。感觉分支覆盖大腿前部和下中部分皮肤。
股神经在腹股沟韧带以上损伤时．表现为大腿前侧和髓关节处疼痛，同时表现为大腿前侧感觉障碍。腹股沟韧带以下损伤时，小腿不能伸展，股四头肌萎缩，膝反射消失，隐神经分布区感觉障碍。腰椎间盘脱出病人除上述症状外．病入患侧下肢不能作屈曲，如果病人仰卧位，直抬其患肢表现为大腿前侧疼痛jJ 口重，此症又称为瓦瑟燮征贬Wa 、serma " ’。，19 " ）。
2 ．闭孑L 神经受累闭孔神经发自腰2 一1 神经前支前股，腰3 神经纤维较多，腰2 神经纤维最少。其在腰大肌实质内形成一条总干，经腰大肌的内侧缘穿出，位十骼总动脉后侧、骨盆人口的后部，穿经盆筋膜人小骨盆，沿其侧壁穿经闭孔内肌、闭膜管至股部，发出前后2 支：前支支配短收肌、长收肌、闭孔肌、股薄肌和内收肌，分出的关节支支配靛关节，皮支支配股内侧下2 招的皮肤。后支穿闭孔外肌上部，于短收肌和大收肌之间下降，其肌支支配闭孔外肌、大收肌的斜纤维及短收肌；关一节支发出一细长的关节支支配膝关节。椎间盘脱出挤压上述神经可以出现大腿不能内收，不能盘腿坐位、外旋困难．还伴有大腿内侧和膝关节疼痛二临床上根据上述症状作为神经阻滞治疗和cT 诊断的定位依据。
3 ．股外侧皮神经受累后股，经腰大肌外侧缘发出或后面穿阔筋膜至浅筋膜，
股外侧皮神经发自腰2 一3 或腰2 一4 神经前支，穿经腹股沟韧带深面至股部，经缝降肌上部、前面前分支分布于股前仄外侧至膝关节外侧皮肤，其终
末支可与股神经的股前皮神经及隐神经的骸下支形成骸神经丛。后支在前支
椎间盘脱出挤压此神经时，大腿外侧区域有感觉障碍．常表现为该范围痛觉过敏、蚁走感、麻木感或疼痛。以前有人描述为股外侧皮神经炎或称为罗特( Rotll ）病二
4 ．坐骨神经受累小骨神经是身体最粗大的神经（起始部宽女m ) ，由腰几神经前支一部分和腰：神经前支组成腰骸干，再与髓一、的前支组成坐骨神经。坐骨神经一般自梨状肌卜孔穿出至臀部．在坐骨粗隆和股骨大转子之间中点处一F 降，经皿仟肌、闭孔内肌键、卜子子肌及股方肌后面至股部。卜行于内收肌和股二头肌长头之间至胭窝，沿途分支分布于大腿后面支配股后侧肌群和皮肤。在胭窝中〔多在胭窝上角）山坐骨神经分为两大分支，即胫神经和排总神经。胫神经与胭窝血管伴随下行，在小腿后深面经比目鱼肌伴胫后动脉卜降．于内躁后方在屈肌支持带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经，肌支支配足底诸肌，皮支分布于小腿后侧和足底皮肤。膝总神经在胭窝上角与胫神经分离后，沿胭窝外侧壁绕到膝骨小头的前下方．穿排骨长肌分为排深神经和排浅神经．胖总神经发出皮神经分布于小腿远端外侧而皮肤，终止于足背、足背内侧和足趾。
椎间盘脱出挤庄腰．，腰：神经，表现为大腿后侧、小腿后侧、小腿外侧和足趾疼痛或麻木感。1965 年K 。。sor 提出腰部神经根支配腰部肌肉关系如下：
腰〕 骼腰肌；
腰：骼腰肌、股四头肌、内收肌群；
腰J 股四头肌，内收肌群（骼腰肌）;
腰。股四头肌，内收肌群、胫前肌；
腰。趾长伸肌、跟长伸肌、排骨肌群、胫后肌、屈趾长肌、趾伸短肌、臀中肌（胫前肌、半键肌、半膜肌）;
骸，麟肠肌、臀大肌、股二头肌、册短展肌等；
骸：小趾展肌、跟短展肌、其他趾部肌肉二
腰神经分布与神经损伤关系见表即一1 .
腹股沟或大腿报部疼痛大腿前侧疼痛
大腿后侧和前侧疼痛足背疼痛
足侧面疼痛股四头肌无力；假骨或骸骨卜反射减弱股四头肌肌力减弱；膝雄反射减弱大趾和足伸肌无力
跟健反射无力或消失
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第五节诊断与鉴别诊断
对腰椎间盘脱出的病人进行诊断，必须进行全面物理和神经学检查，以便提示具体损伤部位。物理诊断首先评定出疼痛的表现症状，包括姿势异常等。通过检查病人姿势和步态来确定坐骨神经是否损伤，白此来鉴别是否有椎l 可盘脱出。
（· ）病史
肖诊医生对考虑患有腰椎间盘突出的患者应该有针一对性采集病史资料，有目的进行物理学检查后．可以初步得出诊断。诊断过程中一定要与其他脊椎疾病症状鉴别清楚，包括肿瘤骨转移、风湿性关节病，外伤骨折和脊椎感染等。医疗保险和研究机构为处理急性（3 个月之内的）腰背痛制定出指导纲领。病史诊查中注意与腰痛相关的重点（表2 。2 ）。
表2 . 2 病史诊查中与腰痛相关的五点
可能情况
病史诊查中的发现
脊椎挫伤
较重创伤（机动车事故，从高处跌落伤）、
轻伤或老年性骨质疏松病人行
肿瘤或感染
动不便
年龄、洲岁或，万卿岁、肿瘤病史、疼痛综合症状｛发热体位疼痛加重
、寒战、体重不明原因减少）、夜间或直立
近期细菌感染病史、物＿器官移植接受者
静脉注射药物
、应用免疫抑制All 。使用皮质醇类药
、人类免疫缺陷病毒感染者少
当尾综台征
鞍区感觉麻痹
近来膀恍功能障碍
下肢进行性或明显神经功能障碍
特别注意类风湿性关节炎．也称为强直性脊椎炎的诊断二诊断要点为，青
壮年慢性腰背痛史、脊椎活动进行」
队受限、5 。％病例有短暂性和25 ％病例有
慢性周围关节炎、X 线检查撇骼关节面佼蚀糜烂或硬化
、5 叼一10 ％病人有眼
色素层炎、血沉加快、类风湿因子血清学检验阳性。临床表现为间歇性腰背痛．可以导致全身性疼痛和关节僵硬，累及椎关节和肋骨使胸廓扩张受限。病
人一般感觉晨起时严重，自天活动后稍微缓解。类风湿性脊椎炎另一个病理
特征是病变累及椎间纤维软骨．纤维环逐渐骨化导致推体融合。
（代）椎问盘脱出的临床特征此征常见于L , ，和工．－一只．
水平．疼痛部位比率不同〔表2 年3 ）口发作症
状表现为剧烈
、烧灼样、针刺样疼痛放射到大腿的后侧
、膝关节后侧、小腿外和
毛或）后侧。通常表现为皮肤和局部疼痛
，疼痛邹位多伴有麻木和刺痛感。急
性期病例因为剧烈疼痛病人会表现出运动障碍
，还可能出现反射减弱或无力。248
第公〔 尸章
腰播间盈朋出症落痛创泌
一般情况下，中央型椎间盘脱出很少引起下腰痛和5 ‘或s ：范围的鞍部疼痛．但是常常压迫马尾神经根造成排尿闲难、无力或性功能减弱。病史和物理检查可能发现肠功能和膀胧功能障碍。出现运动功能受限的病例，需要立即转到手术科室进行紧急手术治疗，以防止神经功能永久丧失、
表20 一3 椎间盘脱出所致神经刺激征局部疼痛率
只凭病人腰背损伤史和椎间盘突出的症状诊断中央型椎间盘脱出非常困难二有一点应该引起我们注意．腰背损伤引起的疼痛直立和扭转活动时疼痛加重，而中央型椎间盘突出引起的疼痛表现为体位性疼痛加重（例如坐位）使椎间盘内压力增高疼痛加重，特别是病人的疼痛会因为驾车和坐位时加重。当坐位和向前弯腰时椎间盘压力增高，站立和卧位时相反。这就说明当病人坐位时椎间盘疼痛症状加重的原因。
（共》 物理学检代
运动、感觉和反射功能等改变能确定神经根受损伤水平。肌力检查，评定为州无收缩表现）一5 级（运动范围完全能对抗重力，抵抗力完全），用这种方法确定不同部位神经损伤的具体部位。还可以通过腰和下肢神经损伤水平检查来帮助诊断病人疼痛症状的病源位置口
检查时反复引发出病人疼痛的特殊姿势和体位，有助于确定疼痛的来源。例如，L 腰段（I . ，、I , ：和1 一3 ）受骼腰肌支配．通过测试骸部的抵抗力评价骼腰肌的功能。病人坐位时，令病人分别抬高下肢，医生将手放在腿．丘压迫下肢形成抵抗力。出现疼痛和无力表明上腰段神经受累。I 一2 、l 矛。和L 。神经根支配股四头肌，用手抵抗病人弯曲膝关节检查股四头肌是否受累。L 」神经根也支配胫骨前肌，通过足跟走路测试其是否受累。I ' 5 神经支配跄长仲肌，检查病人双大足踢趾背屈的抵抗力，来测试姆长伸肌的功能以确定是否I 沪，神经根受累。L ：神经也分布髓部展肌，用Trendelenb 盯g 试验评价骸部展肌的方法为，要求病人· 条腿直立，医生站在病人的后面，将双手放在病人两侧的髓部。试验阳性特征为对侧骨盆下移．提示IJ 、神经根或髓关节有病理性改变。不明原因的肛门括约肌松弛可能是马尾综合征，会出现会明或肛门周围感觉丧失，伴有下肢大部分运动丧失．
（四）神经反射检查
刺激皮肤或翻膜引起的反射为浅反射，刺激骨膜或肌腮引起的反应经深部感觉器完成称为深反射。深反射减弱或消失多与器质病变有关，如脊髓前
翻睡慢性侮碧背疼痛治疗学
角灰质炎、神经根炎、末梢神经炎影响反射弧完成。脑或脊髓急性损伤影响低级反射中枢，骨关节病和肌营养不良症病人可以出现深反射减弱或消失。1 ．提辜反射病人仰卧位．检查者轻划病人大腿内侧皮肤，正常人表现为该侧提覃肌收缩．覃丸上举．若反射消失说明腰］一2 发出的生殖股神经受累。双侧反射消失见于脊髓腰1 一2 部位病损二一侧反射减弱或消失见于锥体束损害．此外老年人或腹股沟、皋丸、精索静脉曲张等局部病变也可出现上述症状。
2 ．露反射病人仰卧位，靛和膝关节伸直，检查者左手固定病人躁部，用叩诊锤钝头从后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转戈」l 句脚趾处，正常表现为足跟向蹄面屈曲为巴宾斯基阴性，若出现姆趾背伸，具他四趾扇形分开为阳性。表明大脑皮质运动区或能髓锥体束病损。
3 ．膝健反射病人仰卧位，检查者左手托起膝关节呈钝角，右手用叩诊锤叩击病人膝键部，病人出现股四头肌收缩，小腿伸展。病人坐位将一侧膝关节搭在另一条腿的膝关节土，自然放松，检查方法同前。膝关节反射弧为支配股神经的腰2 一4 神经．椎间盘脱出患者膝脸反射增强或减弱。
4 ．跟健反射病人仰卧位‘髓和膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展位，检查者左手托起足掌呈过伸位，右手用叩诊锤叩击跟腿部位。正常反应为胖肠肌收缩．足向跄面屈曲口病人也可跪在椅面＿上，双足自然下垂，检查者轻叩击跟键反应同前。反射弧在散1 一2 神经．病人腰5 一髓］推间盘脱出，此反射增强或较弱。
乃．直腿抬高试验又称”拉赛格征（l . " e 巍。。’，万该的”试验。该检查前应注意对照健侧下肢抬高的度数．正常人下肚可以直腿抬高6 ( ) ‘以上无不适感。检查时取病人仰卧位，双下肢放松。检查者一手握住患者躁部，另一手置于膝关节前方，保持膝关节伸直。当抬高患肢到一定角度时病人感觉到坐骨神经区域出现放射性疼痛，应记录抬高角度。该检查主要应用抬高下肢牵拉坐骨神经．诱发坐骨神经痛的原理诊断腰椎间盘脱出。
6 ．直腿抬高加强试验又称“克匿格征（K 叮nig ’、幼gjl ) ”试验。病人仰卧位，双「肢伸直放松。首先检查健侧下肢，检查者慢慢抬高病人下肢接近9 扩时，正常表现是仅有筋膜轻微紧张。再用同样方法检查患侧下肢，先将髓关节屈成直角，再用手抬高小腿．止常人膝关节伸直抬高达135 ”以上。抬高过程中病人出现坐骨神经区域严重放射性疼痛，或出现屈肌痉挛，说明病人l 一：或5 ．神经根受累。或者检查者将抬高的患侧卜肢逐渐降低、病人会感觉到患胶的疼痛逐渐减轻，此时再将患肢的跺关节突然背屈．病人又感觉到坐骨神经区域放射性疼痛即为阳性征，该试验可以清楚地鉴别神经根和肌肉源性疼痛。
了．屁颈试验位，下肢自然伸直又称”‘布鲁余斯基征咬Br 班协n 收’，幻g 的”试验。病人1 印卧，检查者左手托病人枕部，右手置于病人前胸，令病人头部前
第勿章腰稚间盆脱出舫疼痛国旨
屈，病人出现两侧膝关节和镜关YJ －屈曲表明阳性，屈颈牵拉硬膜囊，刺激神经根，提示病人可能有椎间盘脱出。
8 ．股神经牵拉试验又称“沃曼征〔 Ye 。。e 。’ssign ) , ’该试验方法为病人取俯卧或侧卧位，患肢膝关节伸直18 。“检查者将患肢小腿上提．使髓关节处于过伸位，病人出现大腿前侧或大腿根部疼痛即为阳性，提示上腰部椎间盘脱出累及丁，，一、神经根损伤。
9 ．坐位伸膝试验又称’‘别赫捷列夫征（Boachid 日’、、i 烤n ) ”病人于检查床坐直，双腿尽量伸直，并向前弯腰口如果病人一侧卜肢不能伸直，同叼也不能弯腰，疼痛侧膝盖下压诱发后侧疼痛加重，说明椎间盘脱出坐骨神经牵拉阳性。
10 ．直腿交叉试验，也可以提示腰部是否有神经根受压。该试验方法为，对侧下肢直腿抬高时患侧出现不太剧烈的放射锉疼痛。
此外，还应注意任何非神经性体征，如鸭步征（Waddell ' 5 骊gn ) ，病人可能有心理性或社会经济性疼痛，
f 五）病理反射检查
腰部病理反射检查对于鉴别脑干和脊髓病变时具有重要意义。一岁半以内的婴幼儿由于椎体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成年人出现上述反射现象则称为病理反射，
1 ．划拓试验又称“巴宾斯基征（Babinski ’。抓gn ) ”试验，病人仰卧位，方法同肠反射。巴宾斯基阳性表现为册趾缓缓背伸，其他四趾扇形分开．见于锥体束受损。
2 ．推胫试验又称“奥本海姆征（（〕 pponh 乙m ' ；或gn ) " ，试验，检查者用拇指和示指沿病人胫骨前缘用力由近端向远端滑压，阳性表现同巴宾斯基征。
3 ．排肠肌挤压试验又称‘’戈登征（GOrdon ' o sign ) ”试验，检查者用拇指和其他四指分置于排肠肌部，然后用适当力量捏压．阳性同巴宾斯基征。4 ，划足外缘试验又称’‘查多克征（Chodd 。改”、溢g 耐试验”，检查者用钝物在外躁下方由后向前划至趾掌关节处口阳性表现同巴宾斯基征。5 ．挤压脚趾试验又称“贡达征（Gonda " ：。ign ）试验，, ，检查者将手置于两趾背面，然后向肠按压，数秒钟后突然分开．阳性表现同巴宾斯基征。上述实验方法虽然不同，一旦出现阳性，有可能表明锥体外系损伤．如果检测结果可疑阳性，还可以进行下列检查协助诊断。
6 ．课阵李病人仰卧位，散关节和躁关节稍屈，检查者一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力反复将跺关节过伸。同侧出现排肠肌和比月色肌发生节律性收缩为阳性。临床意义与深反射亢进征相同，见于锥体外束损伤。
7 ．簇阵李病人卧位或坐位，下肢伸直。检查者用拇指和示指挥住麒骨」几缘，用力快速向远端推动数次，然后保持适度推力。同侧出现股四头肌有节律性收缩使骸骨J - －下运动为阳性，意义同前。
（六）肌力测定
腰推问盘脱出后常累及邻近的脊神经根和硬膜囊，使病人肌力出现减弱或麻痹现象，测定与腰神经相关的肌力对诊断腰椎间盘突出有重要意义。1 ．肌力侧定标准肌力程度一般分为6 级：
o 级完全瘫, 痪，肌肉收缩力完全丧失；
1 级可见肌肉轻微收缩能力，但无力带动肢体活动；
2 级可以移动位置但不能抬起，避开地心吸引力情况下可以带动关节活动；
污级肢体能抬离床面，不能对抗检查者阻力，有地心吸引力下可以带动关节活动；
4 级能对抗检查者阻力的运动，但肌力比正常减弱；
5 级肌力正常，有完全收缩能力。
2 ．测定腆及一F 肢肌力的主要方法
( 1 ）臀人肌；病人俯卧位，双下肢尽量卜伸．小腿屈曲，检查者一手施以阻力．另一手置于臀大肌处感触臀大肌收缩力。
( 2 ）臀中肌：病人患侧朝上侧卧位，健侧厂肢伸直并内旋，并用力外展，此时检查者施以阻力，另只手在臀中肌感觉收缩力。
( : l ）人腿内收肌（内收长、短和内收大肌）：病人仰卧位，双下肢伸直用力夹腿，此时检查者用力将双下肢向外推，感觉其内收的肌力。
( 4 ）骼腰肌：病人取坐位．膝关节自然屈曲90 ' ．用力作屈靛动作，检查者
用力在大腿前侧施以阻力，测定骼腰肌肌力。
（引股四头肌：病人取坐位，膝关节屈曲后作用力伸膝动作，检查者一手置
于小腿前施以阻力
。另一只手置十大腿前侧感觉股四头肌的收缩力。
（乙）小腿三头肌（肚肠肌和比目鱼肌）节知屁．检查者一手推足掌作背伸的阻力比目鱼肌的收缩力．
：病人仰卧位，下肢伸直，用力将躁关，另一只手在小腿背侧感觉胁肠肌和
（了）胫后肌：病人仰卧位，用力将足作踌屈、内收、内旋动作，检查者一手置
于足内侧施以阻力．另
只手置于舟状骨结节后「方感觉胫后肌收缩力。
毛8 ）胫前肌；病人取仰卧位
．用力将足背伸、内收、内旋，检查者一手置于足
背施以阻力，另一只手异于踩前感觉胫前肌收缩力口
（引胖骨长肌：病人仰卧位，将足踌屈并用力作外展、外翻动作，检查者一手置于足外侧施以阻力．另一只手置于膝骨长肌感觉肌肉收缩力。( l 田长仲肌：病人仰卧位，用力将乞一5 趾作背伸动作．检查者用手指对该2 三2 一
第才。章膺推间盘朋出症疹痛创旨
4 个足趾向坏侧施以阻力。
〔 IU 脚长屈肌：病人仰卧位，用力将料趾向跄侧屈曲，检杳者用手指将该姆趾向背侧施以阻力。
( 12 ）趾长杯肌：病人仰卧位，用力将2 一5 趾作踢屈动作，检查者用手对该四趾向背侧施以阻力。
（七）椎问盘脱出影像学诊断
腰腿痛病人经过初步治疗后疼痛不能减轻，或首先考虑有椎间盘脱出时，有必要作影像学检查。
l . x 线诊断技术X 线诊断技术是影像学的基础，平片所见腰椎间盘脱出主要表现为病人脱出的椎间隙和对照上下椎体平面的平行差距减小。腰椎出现椎间隙变窄，或者椎间隙前宽后窄，多应该考虑有椎间盘脱出可能。由于推间盘退变与年龄相关．而且腰椎间盘脱出无症状者与有症状者的数量大致相同，因此X 线片局限了对椎问盘脱出的诊断价值、还有人研究证实．神经影像学显示至少有三分之一的病人有影像学异常而无临床神经痛症状。鉴于这一原因，C 一f 对椎间盘脱出具有决定性诊断价值。X 线脊髓造影对诊断腰椎间盘脱出也具有临床价值。
2 ．仁丁诊断技术腰椎CT 扫描能够清楚地显示腰椎水平面的椎间盘、硬膜囊、椎体、黄韧带、关节突关节及其椎管内径等水平面影像口正常椎间盘位于两个椎体之间的纤维软骨，Cl 一影像显示椎间盘呈’“肾形”，后缘微微内凹二整个推间盘边缘不超过上、盯椎体的外缘。腰4 一骸1 后缘基本平直，无明显外凸。椎间盘脱出后的影像改变包括；
( D 腰椎间盘轻度膨出：髓核向纤维环退变较重方向挤压，导致纤维环开始向该侧膨出；
〔 幻腰推lbJ 盘膨出：随着退变处纤维环损伤加重和盘内压力增高，膨出的部位加剧，有可能形成对附近神经根或硬膜囊产生压迫；
( 3 ）腰椎间盘脱出：退变损伤后的纤维环破裂，导致髓核脱出到硬膜外隙；
( 4 ）腰椎间盘脱示出伴髓核游离：髓核经破裂的纤维环脱出到硬膜外隙后，部分髓核游离到硬膜外隙其他部位二
椎间盘突出CT 诊断也可分为．脱出的髓核突向后侧方压迫脊神经根，称为侧后方脱出；脱出的髓核突向后正中方向，压迫硬膜囊前方，称为中央型脱出；椎间盘向后方或侧方膨出也可以同时伴有脱出，将硬膜囊明显挤压向后方或外侧方，称为推间盘膨出伴脱出（见本书附图CT 影像图）。
3 ．磁共振（MRI ）诊断技术磁共振诊断椎间盘脱出影像是利用氢原子核在强磁场作用下和射频脉冲激发下引起的共振，获得能箭信号经计算机转换成MRI 图像．该技术能精确地显示出检查部位三维图像。MRI 检查尤其创旨慢性狗膺背疼痛治疗学
对推管内的软组织、脊髓、脑脊液、髓内外的病变显影效果优于C 一r ，但是对骨皮质病变和钙化的敏感度较低。MR 工成像与重复时间（TR ）和回波时间万E ) 有关，TR300 一石ooms 和TF15 一3orn 、可以获取T 。加权图像，以TRZ 。。0 一250Onl 、和l ' E6O 一］Zom 、可以获取T ，力l ］权图像，以TRI000 一Zooom 、和TE30 一40 。，可以获取质子加权图像。正常情况下，T ！加权图像髓核和内层纤维呈高或中等信号强度，外层纤维环呈低信号。T ：加权图像髓核信号明显增强，整个纤维环呈低信号，二者反差明显．
腰椎问盘突出MR 丁表现主要是含水量的改变，因此T ：矢状面加权像显示椎间盘退变更为明显，相当于脊髓造影的影像效果。由于T ：加权像信号增高．容易鉴别高信号的脑脊液和低信号的纤维环影像，特别在矢状面和冠状面能清楚地显示硬膜囊前间隙和椎间盘膨出或脱出形成的压迹影像。
一I 一。矢状面加权像对椎问盘间隙的改变最为直观．在椎间盘突出部位后纵韧带多有程度不同的增生肥厚或崩裂，特别在T ，加权像矢状面可以清楚的显示椎体后方有纵形巾等信号条索状影像。尽管T 、矢状面加权像能够确定椎间盘突出．但是对脱出的大小估计不准，因为纤维环的低信号同时减弱了脑脊液的低信号影像。
MRI 能够证明椎间盘损伤，包括纤维环撕裂和近椎体终板水肿。与CT 扫描一样，MRI 也能显示无症状人群椎间盘膨出和退化；因此，任何治疗不但要有临床诊断，还要结合影像学诊断的结果证实后才能够进行。
传统上的MRI 用于获得轴向和矢状位影像。最近提出改变传统方法，采用斜位影像可以提供更准确的解剖结构视图。斜位影像可以确定经椎间孔走行的神经根垂直方向，提出的斜位法MRI 技术丰富了传统技术．有助于确定经过椎间孔神经根的损伤程度和范围。
经MRI 扫描椎l ' e ］盘脱出病人常显示有形态学异常改变，而在40 一50 岁年龄组的正常人群，将近有25 ％的MRI 显示椎间盘脱出，但他们中绝大多数当时并没有症状n 是否这些人一定要发展成腰腿痛或根性神经痛综合征还很难确定。有研究指出．5 年内这些人不会出现与临床疼痛相关的症状。推间盘脱出诊断主要依据病人疼痛病史和相关神经异常表现，通过影像学资料确认疼痛原因和范围非常重要，典型的一侧椎间盘脱出多引起根。比神经痛。
《 八）腰部躯体牵涉痛和根性痛鉴别
有时按照疼痛范围诊断腰椎间盘突出不是很清楚，特别是混合型椎间盘突出病人的疼痛仅从临床诊断较为困难。当病人主述腰部疼痛时，首先确定病人是躯体牵涉痛还是根性痛。表20 一4 表示两种疼痛类型当主要区别。
第勿章腰雄间盆脱出症球痛创汾
表要0 一4 腰部疼痛时躯体牵涉痛和根性满鉴别自区体牵涉痛根竹痛钝性、探部、钻心痛尖锐、放射痛疼痛定位不精确皮肤定位梢确疼痛接近身体中央部位《疼痛旱屈曲状）多向下肢远端放射无外周神经异常皮肤感觉减退、麻木
获得初步椎间盘脱出病史资料后，应提示对病人作出正确治疗方案。同时劝告病人对大多数急性剧烈椎间盘突出的疼痛治疗没有任何有效的日服药物。所有医生应该清楚，由椎间盘本身或其他脊椎骨性疾病可以引起急性神经炎症或躯体痛。与神经卡压有关引起的残留痛，表现为神经急性卡压产生麻木和无力，同时伴有化学性炎症产生疼痛。当病人神经根卡压出现症状时，理论上用菌体药物有益于减轻水肿，可以考虑首先进行注射治疗可以减轻病人炎症和疼痛反应。
第六节治疗
（一）一般治疗
椎间盘脱出的病人，主要表现为不同程度的腰腿痛或根性痛，严重者常常丧失生活和劳动能力，经确诊为腰椎间盘脱出症的病人，应该及时接受有效治疗，但是多数病人不管采用什么治疗方法，主要想减轻他们的疼痛症状。有人对208 例腰5 或髓l 根性神经痛病人的研究表明，70 ％病人在出现症状后对症治疗6 周，4 周之内腿部疼痛均有明显减轻。主要治疗腰椎间盘脱出的方法如下：
1 ．休息对轻度腰椎间盘突出的病人，家庭医生常常起到教育家的角色，可以及时提出如何减轻椎间盘脱出疼痛症状的方法。大多数腰腿痛病人对卧床休息反应良好，同时家庭医生也能及时确定每一例病人初步诊断和最佳医疗方案，并全面向病人解释清楚病情和可能采取的治疗方式。从理论上讲卧床休息最好是仰卧位，这样既减轻病人身体的机械压迫，又能减轻椎间盘之间的压力。椎间盘脱出病人最理想的卧床时间尚有争论，一般推荐为2 一7 天。然而有研究指出，完全靠2 大卧床休息与愈后康复无关，有人提出保持适当活动习惯较完全卧床休息更有益于迅速恢复。过度依赖卧床体息可能导致椎体骨代谢物质丢失，使病情恶化口
有学者认为，推荐有氧训练减轻根性痛治疗的利弊尚有争论。推荐者认为，增强腹肌和背肌的训练能够减轻病人的疼痛症状、体重、抑郁和优虑症状，这种训练和按摩方法交给病人和家属很容易做到。训练时要保证逐步增加活喇汤峰性胸腰背落痛治疗学动力量和活动时间，然后可以实现增强体力和减轻疼痛，直到适应屈体训练。因为屈体训练对椎间盘的负荷最大．可以逐步延长屈背训练时间。目前认为M 。Ken , ，。训练程序较为合理，该程序对病人的症状实行针对性训练，主要为减少或针对腰部根性痛进行有目的训练。然而一些反对者的研究报道认为．针对性的恢复功能和活动范围训练，对严重性疼痛并无治疗好处。训练程序必须严格设计，以提供更多的益处．而对伴随有其他症状的病人应该限制过度活动，特别要确定病人的训练限度和治疗月标。
2 ，药物治疗可以服用非凿体类消炎药治疗疼痛，已知这类药物能抑制前列腺素（P （孙合成酶，减少PG 合成。由十FG 合成两种环氧酶（COX ) ，分别为COX 工为合成酶经常存在包括胃肠道的组织内；和COXll 为诱导酶，在组织发生炎症时产生。最新研究发现，一种选择性COXll 抑制剂，减少COX l 对胃肠道的不良反应药物，如西乐葆（Celocoxicam , CI 。XB ) ．罗非昔布( Rof 。。oxib , RFXB ) ．可塞风（氯诺昔康l 」ornoxic 汽n 、）等具有良好的镇痛效果。COXfl 特异抑制剂与传统非衡体类止痛抗炎药止痛在作用相同条件行，可以使胃肠毒性反应的危险性降低54 % ，消化道出血的危险性降低67 ％。如果应用传统的非街体类药物如，阿司匹林、布洛芬、蔡普生或对乙酞氨基酚等药物，要特别注意这些药物的不良反应，患者应仔细阅读包装材料或咨询医生能否长期服用这类药物，上述药物长期服用还会导致肌张力降低口其他止痛药物包括短时期的服用街类药物．如泼尼松，曲安奈德等皮质激素类药物。如果病人疼痛缓解．应该及时停lL 服用皮质激素类药物．改用物理治疗，以逐步增进人体力学和椎旁肌力训练。
3 一物理治疗该疗法对疼痛治疗具有重要的临床价值，其治疗作用，主要包括：抗炎作用。主要应用超短波、激光微波、紫外线等治疗各部位的感染和非感染的急慢性炎症，其抗炎机制为改善微循环，增强免疫功能。镇痛作用
对椎间盘脱出后出现神经根损伤
、炎症、缺血、痉挛等情况下应用直流电药物
导人，可以阻断痛觉感受器的冲动传导啡肤释放有效减轻疼痛。
应用低、中频疗法，可以促进人体内
〔 1 ）直流电疗法：直流电治疗疼痛的作用是刺激体表感受器，引起神经反射活动，通过影响躯体神经、自主神经及大脑皮质各级中枢的功能活动，达到
调整神经系统及内脏器官的作用，通过电流作用来促进血液循环、改善营养和
代谢。直流电有明显的扩张血管作用，使治疗部位的血管壁通透性增强，因而加速了物质代谢及代谢产物的清除。在阴极下．细胞膜变得疏松，通透性增
强．使细胞膜内外物质交换增快，代谢提高，组织细胞的活力增强，故直流电可
用于止痛、消肿、消炎以及促进组织再生。离
子导入疗法治疗腰椎间盘脱出症
疼痛，是利用直流电将药物离子导入体内的方法皮肤“离子堆”，能使离子在组织内存留较长时间
．导人体内的药物在局部形成，因此药物的作用持续时间亦256
第忿。章赓稚间盆脱出症落痛
侧肠
较长。脉冲低频电主要通过对神经肌肉系统的刺激作用，能使其产生被动收缩运动，用于腰椎间盘脱出后失神经肌肉的锻炼。用低频脉冲电流治疗疼痛是利用强刺激引起遮盖效应、皮质于扰、脉冲电流对周围神经轴索的直接抑制作用，脉冲电流作用于直径较粗的A 类神经纤维，通过“闸门”，机制止痛．另外，低频电流有扩张血管、促进血液循环的作用，故可加速局部致痛物质的排除，并可使脑脊液及血清中的吗啡样物质含量增加。
< 2 ）中频电疗法：中频电疗是用频率为1 。。。一100 。。oH ：的正弦或非正弦交流电治疗疼痛。低频调制中频电疗法由微电脑控制，其治疗作用是镇痛和改善周围血循环。其中频频率为1 ? 10KH ' ，采用数控技术通过数／模变换可组合多种波形，自动程序控制输出，低频调制的频率为l 一15oH ' ，连续可调。输出的调制波有方波、尖波、三角波、指数波和正弦波，也可进行静、动态干扰电、音频电流、正弦调制、脉冲调制中频电流及功能性电刺激等治疗。治疗过程中产生较多的内源性镇痛物质，因而其镇痛作用较一般调制中频电流效果好。
（劝音频电疗法．应用频率2 oOOH 二的等幅正弦电流治疗疾病的方法，又称为等幅中频正弦电疗法，其治疗作用包括：对运动神经肌肉有兴奋作用、对感觉神经的刺激性较小、对局部血循环有一定的促进作用、镇痛作用比干扰电流和调制中频正弦电疗法差。
汉）动态下扰电：用四个电极将两路频率相差。～10OHz 的中频正弦电流，交又地输人人体，在交叉处发生干扰，产生。一1 沁Hz 低频调幅中频电流．利用这种具有内生性质的干扰电流以治疗疾病的方法称为千扰电疗法。治疗作用包括：镇痛作用比较明显和持久、促进局部血液循环、对骨骼和平滑肌有刺激作用。
（幼立体动态十扰电：是将三路流动在三维空间skHz 的中频电流用星状电极输人人体．电流在治疗部位重叠交叉，形成空间内源性刺激口它具有① 立体的刺激效应；② 多部位的刺激效应；③ 强度的动态变化。④ 受刺激部位的动态变化。治疗作用包括：对神经肌肉组织的作用、止痛作用、改善血循环、改善组织营养、对内脏功能的调整作用。
托）调制中频正弦电：是调幅中频正弦电疗法的一种，其中频频率为200 。一5 oooH , ．低频调制频率为加～15OH : ，用两个电极将电流输人人体以治疗疾病的方法称为调制中频正弦电疗法。其治疗作用包括．镇痛作用、改善局部血液循环、消炎作用、对失神经肌肉的作用。
( 7 ）高频电疗法：应用频率高于lo0KH ‘的振荡电流及其所形成的电磁波和电磁场治疗疾病的方法。治疗疼痛作用包括：缓解肌肉痉挛、镇痛作用。（有关物理疗法详见第一卷相关章节）
盛。神经阻滞轻度坐骨神经痛进行扳机点注射能够达到长期解除疼痛慢性＿构腰背疼痛治疗学
的目的。一般可以注射1 一Zm ！不含肾上腺素的1 ％利多卡因。有人报道，表现为腰部根性痛的推间盘脱出病人进行硬膜外皮质醇类药物注射治疗具有一定效果。笔者认为．进行硬膜外隙阻滞技术治疗腰椎间盘突出症的危险性要高于腰部椎旁阻滞技术．且治疗效果与椎旁阻滞并无显著差异，甚至后者优于硬膜外阻滞。原因是硬膜外隙注射10ml 的药液沿着椎管轴向扩散4 一6 个椎体间隙，而要求病人患侧向上侧卧位行椎旁阻滞注射10 。｛药液．能使更多的药液沿着患侧椎间孔进人到硬膜外隙，更集中作用到脱出的髓核或神经根周围。医生最好根据病人的CT 或MRI 所显示脱出的部位，有针对性的在疼痛门诊进行椎旁阻滞穿刺治疗．有条件的医院最好在影像学引导下进行更准确地椎旁阻滞，这样会取得更有效地治疗。现将有关治疗腰推间盘脱出症的神经阻滞技术分述如下：
( 1 ）腰部硬膜外隙阻滞术：病人取侧卧位，屈背弓腰，确认腰椎间盘脱出间隙，可以采用正中或旁正中人路法。常规消毒后做一局麻皮丘，用18 一20 号硬膜外穿刺针向头侧1 。，角进针．刺及黄韧带时继续进针．突然感觉阻力消失，立即停止进针。回吸无血、无脑脊液，注射含1 ，别万肾上腺素的局麻药牛一sml 试验荆量，密切观察smin 。确认局麻药未注人血管或无腰麻反应后，注射含有维生素B 。：500 一20 。。林g , 2 环利多卡因Zml ，曲安奈德20 ? 4009 ，用注射用水稀释成15ml 缓慢注射，注射后患侧向下卧床30 一40mi 。。每周1 次，3 次l 个疗程。
〔 2 ）腰部椎旁阻滞术：病人取患侧向上侧卧或俯卧位，确定穿刺部位腰椎棘突最高点，向患侧旁开Zcm 处作‘局麻皮丘，用带有深度标记的10cm 长、7 一9 号腰麻针垂直刺人，一直触及同侧推板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤1 一1 一scm 处。将针退至皮下且向外移动。．scm , 重新沿椎板外侧缘进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤．回吸无血或脑脊液，注气无阻力即可注药5 一sml 。注射药液后患侧向上侧卧40min ，尽量将注射的药液沿脊神经根向椎间孔内扩散。进针深度刚刚超过横突间韧带即可，避免进针过深损伤神经根。
' : l ）腰部椎间孔阻滞术：此操作最好在影像显示器下进行，患侧向上侧卧位或俯卧位，腹部垫一薄枕。确定穿刺间隙棘突中线‘于患侧棘突间隙距中线2 . 5 一4 ．加咫（上腰段为2 . 5 一3om ，下腰段为3 一4 , scm ）处作一标记。用10cm 长、7 号腰麻针，局麻卜垂直缓慢刺向横突。进针约3 一牡ITl 针尖触及横突，退针少许作25 ‘角向＿L 或下，向中线倾斜1 犷一2 旷角。再继续沿横突上或下缘进针飞一1 ' 5 。m ，即到达推间孔附近。如果针尖触及神经根，患者出现向同侧臀部或下肢放射样异感，回吸无血、无脑脊液．注射L 述药液5 一际l ！。如需要阻滞多节脊神经根，可以按照上述方法在各椎间孔分别穿刺注药。治疗后卧床30 二in ，以免过早离床活动造成摔伤。
以）腰椎侧隐窝阻滞术：有2 种入路，即关节突关节内侧缘人路和关节突关节间隙入路。
① 关节突关节内侧缘阻滞人路：当病人X 线片显示腰5 一骼I 两侧关节突距离大于1 巴mm 时，可以选择本法。患者取腹卧位，腹部垫枕。确定腰5 一骸1 棘突连线中点外侧1 一红n1 ，局麻下插入一短针。用1 。。。长，7 号腰麻针稍向外刺到关节突后退针少许．向内紧靠关节突关节内侧缘进针。遇到较大阻力时即为黄韧带，连接注射器作阻力消失法进针。一旦出现阻力消失· 针尖即进人硬膜外隙的侧隐窝附近。回吸无血、无脑脊液，注射局麻药试验剂量3 一5ml 。观察巧一Zomin 未出现脊麻征，或侧卧位出现一F 侧肚体痛觉减退．L 侧痛觉正常，即可认定穿刺成功。
② 关节突关节间隙阻滞入路：患者体位同上，根据X 线正位片测量腰椎关节突关节间隙宽度，确定进针点。用】沂。长、7 号腰麻针垂直刺达关节突，标记穿刺深度。稍退针后再分别稍向内进针触到下关节突，稍向外进针触到上关节突（确定关节间隙）。稍退针对准上、一F 关节突之间向内倾斜5 ’一10 ’进针稍有韧感，即刺进关节突关节间隙，继续进针遇到较大阻力时即为黄韧带，边加压边进针一旦阻力消失即突破黄韧带进人硬膜外隙的侧隐窝附近，回吸无血、无脑脊液，注人试验剂髦局麻药4 一sm ] , 20m , n 未出现脊麻征，侧卧时下侧下肢感觉较上侧下肢明显减退即可认定穿刺成功（图20 - - 7 ) . ( 5 ）能管裂孔阻滞术：病人取俯卧位，下腹垫一薄枕，双‘F 肢略外展．便十术者触及骸管裂孔。在尾骨尖下部塞一团纱布，防止消毒液流人肛门或会阴内。沿脊中线向下触及能管裂孔上缘，或从尾尖向上4 一scm 处很容易触及髓管裂孔凹陷。在稍低于两骸骨角联线处作局麻皮丘。常规消毒后用4cm 长、g 号针，与皮肤成15 ’一25 ’或更小的角度，直接刺人髓管裂孔。女性散骨倾斜较大．进针角度可成抚’一35 。或更小的角度。当针穿破髓尾韧带时．术者感觉出明显落空感，回吸无血．注气无阻力，注气皮下组织无气肿，即证实穿刺成功．缓慢注射药液加一3 。二l 二
( 6 ＞臀部坐骨神经阻滞术：病入取患侧向上侧卧位，对侧下肢伸直。患侧髓、膝关节略屈曲，亦称半俯卧位。触到股骨大转子上缘和骼后仁棘，在这两点连线中点作一9 。。垂线，在垂线向下som 注射皮丘。用一个10c 。长、7 一，号腰麻针垂直刺入皮肤，直向下刺人，直至下肢或足部出理放射性异感．这一过程常常在针刺深度至5 一7c 。飞。如果穿刺针触及坐骨大切迹的骨质，则将针调整稍向外侧重新刺人，出现异感后注人药液10 一抓ml 。或从股骨大转子上缘至骼后上棘连线中点向外下方作一9 了垂直线，此线与骨股大转子至骸骨裂孔的连线交点，即为进针点。
( 7 ）前路（M 八er 法）坐骨神经阻滞术：患者仰卧位．患侧下肢自然伸直。先用记号笔确定铭前上棘和耻骨结节，并作第一条连线，在此线的内l / 3 作
图2 " 7 腰椎间盘脱出症的神经阻滞部位
A ．椎间孔阻滞；B ．经关节突关节侧隐窝穿刺硬膜外阻滞；C ．旁正中硬膜外阳滞；D 椎问盘内穿刺注射胶原酶：E ．腰交感神经阻滞
标记。冉从大转子内内作一条与第一条连线之平行线，并从第一条连线的内1 招标i 己处向下与大转一向内之平行线作一垂直线，其相交处即为穿刺点。
常规消毒后．术者左手示指沿腹股沟前动、静脉和神经血管束挤压向内侧。用
侧股直肌与缝降肌的肌间隙下压，将股16 ：· ，, 1 长、7 或9 号穿刺针沿手指外侧，
向内与皮肤呈补钊尖穿过耻骨肌26 贬）
’缓慢经股直肌与缝降肌的肌问隙进针至8 一】 2 。m 时．、短收肌和大收肌后到达股后间隙。再稍进针可触及坐骨神
第』 口章腰推间盆脱出症疼痛妞象全经而引发出向卜放射性异感，回吸无血，注射药液15 一ZotT : ! ，压迫2 一3min 后针眼用创可贴粘敷．如果用神经刺激定位器，当引发出卜肢趾屈（月诀神经）和背屈（用卜总神经）时，表示针尖触及到坐骨神经。
5 ．推间盘髓核瘩解术椎间盘髓核溶解术是上个世纪由美国S 、i 山首先开展．卜海朱可闻和董宏谋首先引进国内。由于开始引进的木瓜酶不良反应较大已被摈弃．近年国内开展胶原酶进行椎间盘脱出髓核溶解术取得较大进展。
( l ）适应证：病人有典型坐骨神经痛、股神经痛、闭孔神经痛、靛关节痛的病人未发现外周神经损伤；影像学CT 或MRI 显示椎问盘脱出；物理检查与临床症状相符；病人拒绝手术或应用保守治疗效果不满意；高龄椎管狭窄病人合并腰部根性神经痛；手术后髓核摘除不彻底，均可考虑进行髓核溶解术治疗。由于盘内注射法注射胶原酶后与盘内的胶原蛋自结合后引起盘内压增高，加重对邻近神经根的压迫使得病人根性疼痛症状加重。也有少部分病人因为注射胶原酶后盘内压增高，将髓核挤压进入硬膜外隙，也使病人疼痛加重口近年麻醉医生将盘内注射法改为硬膜外隙注射法取得较好效果，具体治疗方法包括：
① 骸裂孔人路前间隙法：为确保注药准确和病人安全，此操作必须在影像监视器下进行操作二病人取俯卧位，F 腹垫一薄枕，双下肢略外展，便于术者触及骸管裂孔。在尾骨尖下部塞· 团纱布，防止消毒液流人肛门或会阴内。沿骸骨脊中线向下触及能管裂孔上缘，或从尾尖向上4 一scm 处触及骸管裂孔凹陷。在稍低于两骸骨角联线下0 . scm 处为进针点。常规消毒后局麻一「用l 阮m 长、18 号盘内穿刺针．与皮肤成15 。一25 ，角，直接刺人能管裂孔。女性骼骨倾斜较大．进针角度可成25 。一35 “或更小的角度。
当针穿破能尾韧带时。术者感觉出现落空感。将针体斜面紧贴能管腔前壁缓慢进针约4cm ，回吸无血，注气无阻力，皮下无气肿，退出针芯插人带钢丝内芯硬膜外导管13 一16cm 。在影像监视器下证实导管尖端位于所需溶解的髓核后方．退出穿刺针和导丝，先注射欧乃派克0 . 5 一1 . Oml 确认位置准确，再注射1 ％利多卡因4 一6ml , 20min 后未出现脊麻征。缓慢注射曲安奈德胡mg 趁ml ，同法注射胶原酶120 。万一2400 万U ．患侧向下侧卧（中央型髓核脱出俯卧）8 一10 卜后下床。
② 后间隙人路穿刺法：操作同硬膜外隙穿刺法，必须在影像监视器下操作．置管时将导管尖端对准硬脊膜侧间隙，置管3 一斗c 。绕过硬膜囊到前间隙，注射欧乃派克。．5 一1 。；1 ，确认位置准确注射局麻药试验剂量方法同前。③ 侧隐窝穿刺法：见神经阻滞疗法。穿刺成功后注射1 ％利多卡因3 一连n : l 试验剂蟹，观察15 一Zomin 后未见脊麻征，注射胶原酶12 。。万U ，患侧卧位sh 。穿刺时禁忌反复穿刺，避免损伤硬膜囊，以防注射胶原酶后出现化创巨慢径胸廖背撑痛治疗学
学性截瘫。
④ 椎旁人路穿刺法：见神经阻滞疗法。作为溶盘术治疗必须在影像监视器下操作，适用于外侧和极外侧椎间盘脱出或CT 显示椎lbl 孔出日狭窄的－侧根性神经痛病人。穿刺成功后注射欧乃派克确定注射位置无误，注射1 写利多卡因3 一4ml 试验剂量．1 。一别mi 。未见脊麻征，注射胶原酶的。万U ，保持该体位4h 。
⑤ 盘内穿刺法：病人侧卧位，确定脊突间隙外侧1 。。m 为穿刺点，常规消毒后，局麻下与身体矢状面呈50 “一60 口角在影像监视器下引学进针。当针尖刺进椎间盘后约1 一1 ．旋m ，观察前、后和侧位确认针尖位置准确，注射欧乃派克O ' 5 一1 。！，确认造影剂分布位置，缓慢注射胶原酶l 。。万一15 。万U 八一Zml 。由于本法容易引起继发性椎间盘脱出导致椎间孔或椎管狭窄，目前本法应用率逐年减少口
( 2 ）胶原酶溶核术注意事项：注射胶原酶前应口服脱敏药息斯敏或肌肉注射苯海拉明；全程操作必须严格坚持无菌技术操作；穿刺时必须在影像显示器引导下穿刺保证安全准确．注射胶原酶前一定先注射局麻药试验剂量避免出现化学性截瘫；注射胶原酶后一定保持相应的卧床体位sh 以保证治疗效果。6 ．射频技术治疗20 世纪90 年代以来，国外一些学者将射频技术引入治疗腰稚间盘脱出症领域。间盘源性腰痛是慢性下腰痛的主要原囚之一，采用损伤小、操作简单、不影响腰椎稳定性的技术治疗该病最有前途。经皮射频髓核治疗术可用于治疗腰推间盘源性疼痛或椎lbJ 盘脱出症。原理是运用射频能量在椎间盘髓核内部，通过低温分子分解，在椎间盘上切开多个槽道，降低问盘内的压力，从而缓解疼痛和减轻间盘组织对神经根的刺激和卡压，术毕再用热凝封闭。该手术对邻近组织的损伤极小，无热损伤顾虑。Yeung 等1996 年报道采用脊椎内视镜治疗腰椎间盘脱出症，在用脊椎内镜系统建立工作通道后，他应用了射频技术对400 例腰椎间盘脱出症患者进行了治疗，总有效率达86 . 4 % ，也是目前病例最多的报道。美国的Sa 。｛在2000 年报道了采用射频热凝固术治疗慢性l 可盘源性下腰痛，25 例病人中2 。例病人的疼痛测定分值至少下降了2 分，18 例病人的坐姿耐受时间得到改善。
射频温度不同治疗结果会有差异，HouPt 等1998 年报道，测定射频产生的热量在椎间盘内导致温度出现暂时变化，当探头尖部温度为7 。℃ 时，11mm 以外的组织温度不会超过42U ，这个温度通常是引起神经组织损伤的临界值。同时阐明该手术原理不是对间盘的直接热变性，而是改变了间盘内的生化状态。法国的Trou 、鱿er 等在尸体研究中发现，射频髓核成形术引起髓核的这种变化没有引起坏死，而且局限于髓核内部．不影响终板和椎体，热量引起的温度变化不超过3 一4 亡。乳ee 等研究发现，椎间盘电热治疗前后的生物力学侧定显示，该手术对脊柱的稳定性没有影响。
第劲章腰推间盆梢出症球痛创泌
尽管如此，Rarond 、e 等的临床应用观察却得出了相反的结论。他们应用7 。仁、9 ( ）。的射频治疗间盘源性背痛28 例二8 周后发现，与对照组相比疗效无统计学差异。而其他文献中报道的治疗时间一般是3min 。由此可见· 对该技术的操作参数和最终效果还有待进一步研究，目前法国医师已开始在颈椎间盘病变中尝试应用该技术。
低温射频治疗有益于椎间盘组织修复，l 一。nne ：等通过新西兰白免椎问盘组织再生上程实验表明，间盘细胞可用于修补退变或突出间盘的缺损．这些细胞通过修补缺损而恢复脊椎功能单位的解剖生理关系。并认为转移生长因子一h （丁GF 一b ）有益于刺激间盘细胞的生长，使细胞增殖并增加基质的产生。saal 等用一种新的可控温的管从纤维环后方经空心导针导人间盘进行电磁热疗。作者分别在人类尸体和活体猪进行了实验．认为将控温管定向导人纤维环后壁与髓核之间的4 一8 点的区域并用电磁热阻圈将纤维环温度升高10 毛是可行的，而且通过定位热疗可使纤维环紧张，同时使内层纤维环的神经末梢灭活，从而起到止痛效果。并通过36 例慢性间盘源性疼痛病例的临床应用、有效率为75 % ，认为该法是一种简单有效的治疗慢性间盘性疼痛的方法。国内骨科医生已经开始这方而工作的尝试，采用Arlhm far 。的Sy 、tem2000 脊柱系统，在CT 或G 形臂透视下，先用17 号穿刺针局麻下穿刺人稚间盘，然后行椎间盘造影。证实为椎间盘源性疼痛后，将脊椎气化探头经穿刺针导人髓核内，测量开槽深度后采用2 档强度，3oin 操作时间，先切割开槽，退出时凝固封闭。术后第2 天患者「床恢复活动，目前术中、术后当时和早期效果是满意的，长期效果有待进一步随访。
7 一稚间盘脱出手术治疗指征大多数椎间盘脱出的病人通过非手术治疗可能得到较好的疗效，对治疗无效的病人应该有条件地介绍到手术专科治疗。病人出现下述数情况之一应该考虑手术治疗：① 马尾综合征；② 进行性或急性运动神经功能丧失；③ 保守治疗4 一6 周不能控制剧烈疼痛；④ 反复保守治疗效果不佳；⑤ 有严重间歇跋行伴CT 或MRI 显示腰椎管骨性狭窄，硬膜囊严重受压。应该注意的是影像学诊断结果不是手术的惟一指征．应该结合临床症状和检查体征综合评估作为手术的诊断依据。主要手术方法如下；( l ）典型后人路椎间盘减压髓核摘除术：病人局部麻醉或椎管内麻醉下，取侧卧位或俯卧位。沿背部病变椎体上、万棘突正中切口，依次切开皮肤、皮卜组织、韧带、暴露椎板．用骨膜分离器暴露关节突关节外侧，断离棘间韧带之肌肉。用Taylor 撑开器暴露推板和黄韧带，切除黄韧带后暴露硬膜囊并用咬骨钳扩大骨窗显露神经根。观察神经根与髓核关系，用硬膜剥离器将神经根轻轻拉至脱出的问盘内侧，用尖刀在隆起的纤维环作环形切开。此时盘内压较大髓核自己会从纤维环内挤出，用血管钳轻轻钳出。钳取髓核时必须将钳子插人纤维环内，避免损伤神经根。
慢性胸腰背疼痛治疗学
( 2 ）经腹入路腰椎间盘髓核摘除术：硬膜外或全麻下作耻骨联合至脐卜5 。nl 旁正中切口，依次切开腹直肌鞘、腹膜、盆壁后腹膜，摇高手术台腰桥使病人腰部后凸暴露腰椎间隙。在全动脉分叉下部3 一5 。m 术者可以们及腰5 一徽1 椎间盘．钝性分离骸前交感神经纤维和静脉丛，暴露腰5 椎体前纵韧带。切开韧带暴露髓核，用髓核血管钳将髓核和软骨盘取出，保留纤维环‘（劝腰椎间盘镜髓核摘除术：197 界年Williom 首先应用椎间盘镜完成椎间盘髓核摘除术，手术要求专门器械包括：25 一叨倍手术显微镜、双极电凝、纤维手术拉勾、PolfieJ 剥离器、4 弓‘呈L 型咬骨钳、钝性9 汀呈IJ 型纤维神经根拉勾和带有吸引器的撑开器等。局麻或椎管内麻醉下，病人取腹卧位。胸腹部两侧垫起保持病人腹式呼吸，或采取膝胸卧位避免椎管内的静脉丛充血．确定术前用金属标记病变部位准确无误，取正中旁切门Zom ，用丝线或纤维外科拉勾暴露伤口．依次切开腰背筋膜、椎板上肌肉，咬除黄韧带、撑开伤口暴露一手术视野，于镜下将叨“神经根拉勾插人神经之卜拉向内侧．用Penfied 剥离器戳破纤维环，用髓核钳通过破裂的纤维环口取出髓核组织。此手术损伤小，适用于单纯腰椎间盘脱出手术摘除．对于合并有推管骨性狭窄的病人应该考虑手术治疗。
（郑宝森李清敏）
参考文献
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李仲廉．临床疼痛治疗学‘第2 版．天津：天津科学技术出版社，2000 赵宝昌，崔秀云译疼痛学．沈阳：江宁教育出版社．艺000 播之清．实用脊柱病学』 山东；山尔科技出版社，1999
