第21 章 腰神经后支疼痛
近年由于人们对腰痛的研究不断深人，发现腰痛与腰部脊神经损伤关系密切。本章将就脊神经后支疼痛有关约内容讨论如下。
第一节腰神经后支解剖
脊神经后支来源于脊神经后根向外延伸的脊神经节，脊神经后根内的神经纤维包括：① 有髓鞘粗大的A 类纤维，可以准确、快速地接收真皮、皮下、肌腿、关节囊和韧带内触压感受器的传人纤维。② 细小无髓鞘的C 类纤维为传导温度觉和痛觉纤维，主要分布十外周神经末梢，将伤害性刺激传人中枢和将刺激通过另一未梢传递到外周舒张血管。脊神经后支同样具备上述神经生理功能。本文重．氨讨论的是脊神经后根的脊神经节的细小分支－一脊神经后支。
腰部脊神经后支细小，平均直径为1 ' 51mm ，丘腰段距离椎间孔外侧1 . som ，下腰段跟离椎间孔外侧Zc 二。在粗人的前支分离出后支主干。．5 一ICm ，然后在距离横突根部上缘3mm 处再发出后内侧支和后外侧支。后内侧支分布于沿途椎间关节连线内侧至后正中线之间的组织结构，于正中线附近穿深筋膜终止于皮下。后外侧支与血管伴行沿横突背面向外下行，经既棘肌，穿胸腰筋膜到皮下。沿途发出的肌支和皮支，支配椎间关节连线以外的组织结构。其具体分布如下：腰1 至臀外侧：腰2 一3 至臀后侧；从腰4 一5 至骸骼关节或骸后部。后外侧支上要沿横突背面走行，这也是选择后外侧支阻滞的穿刺点。其沿途发出许多小分支．分布于椎间关节连线外侧组织中。腰1 外狈l 支分布于臀中肌表面L 部。腰2 外侧支分布十臀中肌表面「部和臀大肌浅层；腰1 一3 和既l 后外侧支（也可来自胸11 一腰4 后外侧支）支配臀上皮神经；腰4 一5 分布于散骼关节或服后部；腰5 和骸1 一2 后外侧支支配臀下神经，相邻腰神经后支之间普遍存在交通支口另外腰神经后支或腰神经总干还发出窦椎神经．该神经损伤常引起腰部轴性神经痛，临床上病人可以表现为剧烈的腰部疼痛。
第打章腰神经后支搏痛喇盼
第二节病因
《 一）腰推问盘退变
随着年龄增长，人体各部位组织会出现不同程度的退变。在腰间盘表现为髓核水分减少，容积缩小．由正常时髓核承受的重力转移到外周的纤维环。纤维环既承受外周的重力．义承受人体弯腰或盘内压的压力，容易导致椎Jbj 盘向后外侧脱出口脱出的推间盘或髓核向后挤压卜腰部硬膜囊或神经根．病人可以出现坐骨神经痛，挤压上腰部硬膜囊或神经根的病人出现股神经痛、闭孔神经痛，挤压腰部后支神经可以出现后支神经痛．后支神经痛又表现为后外侧支痛、后内侧支痛和窦椎神经痛。
（二）腰推管狭窄
腰椎管狄窄包括两侧椎弓根、椎小关节突、椎板、椎间盘、前方的后纵韧带、后方的黄韧带等。其中最为常见的腰椎小关节突肥大，特别是双侧椎小关节突肥大，将腰椎管内径挤压成三角形，使推管内径减少，压迫硬膜囊或神经根口病人可以出现一侧下胶根性神经痛、下肢麻木、间歇性跋行等症状。（三）腰推滑脱
腰部某一椎体向前或向后移位称为腰椎滑脱。临床最常见的病因主要是椎弓峡部不连和退行性变引起的滑脱。再有是创伤性滑脱多伴有峡部骨折、病理性滑脱常见于骨转移瘤，医源性滑脱常见于推间盘脱出椎板减压后未植骨。滑脱后病人由于峡部断裂或关节结构紊乱，常累及腰椎脊神经根及其后支出现后支神经痛。
（四）脊推肿瘤
又分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤包括骨瘤、骨软骨瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨样肿瘤、骨巨细胞瘤等。脊柱恶性肿瘤包括脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、脊柱转移瘤等。无论是何种肿瘤，只要肿瘤累及到腰部脊神经根及其后支均可导致腰后支神经痛。
（五）强直性脊椎炎
该病原因不明，其病理改变主要是关节滑膜部的慢性炎症，表现为滑膜增厚、肉芽组织增生、绒毛形成、淋巴细胞和浆细胞浸润。早期临床表现为般骼关节疼痛，X 线片表现髓器关节面模糊不清，后期为脊椎炎性表现。当后期炎性浸润累及到腰神经后支，病人感到腰骸部活动不利和疼痛，同时也出现腰背部椎旁肌肉痉挛性疼痛。
（六）软组织损伤
流行病学研究表明，这种损伤与年龄、职业、气候相关，重体力劳动人群发病率高于轻体力劳动人群，长时间伏案工作人群高于直立工作的人群，寒冷潮一267
创纷慢性胸膺背落疡治疗学
湿地区人群高于温暖干燥地区人群。刘润田将软组织损伤分为肌筋膜纤维织炎、关节囊及滑膜炎、神经鞘膜纤维织炎和肌键键膜纤维织炎。上述软组织炎症累及腰神经后支．可以引起腰背部疼痛。
第三节临床表现与诊断
（一）临床表现
腰部脊神经后支神经痛根据疼痛部位分为二种形式．但是这三种形式的疼痛可单一或同时出现。后内侧支分布于洽途椎间关节连线内侧至后t 仁中线之间的组织结构．十止中线附近穿深筋膜终止于皮下．因此．腰神经后内侧支损伤表现为沿棘突两侧疼痛。
后外侧支发出与分布如下：腰1 分布至臀外侧；腰2 一3 分布至臀后侧；从腰今巧分布至骸骼关节或骸后部、后外侧支主要沿横突背面走行，其沿途发出许多小分支，分布于椎l ' el 关节连线外侧组织中。因此，腰神经后外侧支损伤表现为臀l - －和腰骸部疼痛。
由腰神经后支或腰神经总J - －分出的分支称为脊膜支．又称窦椎神经。该
神经分出后又经椎l 可孔返回到椎管内
．其末梢分布于推间盘纤维环、后纵韧
、硬脊膜外结缔组织、血管和脊髓背膜等处
．该神经损伤表现为腰椎轴性疼
带痛
〔 ＿二）诊断
卜述脊神经损伤通过局部物理检查或触诊可以确定疼痛部位，病人直腿
抬高试验，加强试验、梨状肌紧张试验可能阳性或阴性。
对急性或严重疼痛病
人应进行必要的影像学检查。门诊病人进行X 线片检查
．腰椎的疼痛部位是
否表现有局限性侧弯、椎弓根变扁疑有椎管病变，可以考虑进一步作
、间距增宽、椎间孔变大等
如果X 线片一可
CT 或MRI 检查．这对诊断椎管性疾病很
有帮助．实验室检查则无重要意义。
第四节治疗
一）物理治疗
物理疗法对治疗腰部脊神经痛具有一定的临床疗效。其作用原理主要包
括：
抗炎作用主要J ．泛用超短波、微波、紫外线等，其对各种组织或器官的感染和非感染性急慢性炎症治疗‘并显示出良好的治疗效果。其杭炎机制主要参与了疼痛组织微循环改变，对致炎机制的抑制和免疫功能的调整等。镇痛机制为改善组织炎症、损伤、缺血、肌肉痉挛等情况，减轻或消除疼痛表现。应用268
第别草腰神经后劣疼痛
物理疗法的中频＋高频治疗．可以阻断痛觉的感受器的冲动传导．应用低、中频疗法，可以解释闸门疼痛控制学说以及内啡肤释放。
（二）神经阻滞
腰3 神经后支分布十臀上部，该神经阻滞也称为臀上皮神经阻滞。患者取俯卧位或侧卧位．于腰3 一理棘突间隙外狈l 门；m 确定穿刺点。常规消毒后．局麻下用IOcm 长、7 号腰麻针垂育刺人4 一阶m 针尖触及横突后缘。四吸无血注射局麻药1 一Zml ，保持针位置不变注射神经损毁药lml ，退针后局部压迫1 一3m 讯，用创可贴粘敷。用上述方法可以在腰2 和腰4 横突同时阻滞腰1 和腰。神经后支口
另一操作方法为，在腰」一。棘突间隙旁开lom 常规消毒后．局麻下用1 。。。穿刺针垂直刺入直抵横突根部后方，多数腰神经后支经卜关节突外侧缘与横突上缘的交点分为后内侧支和后外侧支。穿刺针抵达该处后．退针后重新将针尖稍向头倾斜穿刺有落空感，证明针尖位于横突的上缘，退针稍向内斜进针．遇骨质即为L 关节突外侧缘。回吸无血．注射局麻药1 一Zrlll ，病人即刻感觉到疼痛消失，注射神经损毁药物同上。
（花）射频治疗
具体操作方法在影像学技术引导卜，结合神经阻滞穿刺技术．利用射频产生的热能仅阻滞腰后支神纤感觉传导是射频技术的特点。1998 年HouPt 等报道，在经皮射频探头尖部的温度为7 睁℃ 时，llm 。以外的组织温度不会超过42 ℃ ，这个温度通常是引起神经组织损伤的临界值。因此，利用射频技术治疗腰椎神经后支神经痛，优于损毁药物治疗的效果。
《 四〕 冷冻治疗
目前临床应用有半导体冷冻．即利用温差致冷．日前辱· 级可得到30 一5 。亡的温差，如采用二级串联，则可达到较低温度，上要用十眼科自内障摘除术。气体节流效应冷冻．主要用氮气，Zmin 后可降到一5 。”一一70 ' C ；相变冷冻：即利用固态或液态的相变潜热，如固体二氧化碳、氟里昂可制成一80 ℃ 以上的低温进行治疗，液氮装置的低温手术器械可达到一1 外℃ ，目前临床上应用较广泛口该方法用于腰神经后支切断术，穿刺方法同神经阻滞术。（五）中药与针灸治疗
中医药治疗腰痛主张施行辨证施治，分型治疗，许多腰痛病人可以获得较好的治疗效果。
（郑宝森史可梅）
参考文献
张超佑．人体解剑学．第2 版．北京：人民卫生出版社，199 吕
