创汾慢性胸腰背落痛治疗学

膝屈伸展（L 。）和大拇趾远端背屈（七。）之力量。检查足部之血管功能，接着令病人起立：同样地再观察脊椎弧度。令病人以每只脚之脚趾步行力量并观察两脚。令病人仰卧：检查腹部有无压痛，肿块和杂音测量腿长施行Patr 沈k 检查法，并重复直腿抬举检查。令病人侧躺：（痛侧朝上）以阻抗骸关竹外展之方法检查骼关节之疾病。令病人翻身呈俯卧姿以施行反向直腿抬举检查探查压痛点，且对每一棘突施加压力并作左右侧摇动以找出疼痛部位。施行直肠／前列腺或骨盆腔／直肠检查。考虑病人疼痛之非筋骨性致因，必要时藉适当方法排除之。
对于下背疾患之病人X 线检杳涉及较多之放射线暴露，因为需要穿透之软组织量较多。任何未满25 岁之病人而无拉伤病史或疼痛已持续2 周以上者及任何劝岁以上之病入，可能具恶性疾病之既往病史者或长期疼痛之任何病人即不能如期缓解。需要正常X 线检查以求安心之病人。其次应考虑施行骨扫猫摄影术。
注意下列之X 线变化虽然过去曾被认为系下背痛之致病因．目前认为大部分病人只不过是偶然发现之病变而已，而虽然有些可能会促使发生椎间盘变性疾病。如脊柱裂、半脊推、骼横突关节腰椎化。
其他如ESR 在区别源自原发性炎性病变和机械性下背疼痛上是一极为有用之检查。炎性病变如感染或脊椎炎．往往须作尿液分析来排除泌尿道引致病人疼痛之可能性，尤其是女性病人。HLA 一B27 抗原指标在发生脊椎炎之病人较常见。其他实验室检查可用于排除肿瘤可能性者有CEA , AFP ，以及血清蛋白质电泳分析等等检查，在年纪较大之病人尤须使用口
一般突然发作下背疼痛，往往是局限性的，但病况严重，且会向下传到膝关节以下；促发症状之动作可能一点也不显得激烈；往往病人会诉说在受犯神经根之分布区域感到感觉异常，且有时也会诉说下肢虚弱无力；检查时，压痛和运动范围之限制情形可能不一定；直腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性。值得重视的是肌肉疼痛很严重时，直腿抬举检查．脚趾、脚跟步行检查可能不准确。通常受犯之深键反射可能变弱或消失；往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范围之感觉会变迟钝；有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现虚弱无力。
纤维环之变性变化会导致该构造变大，或发生真正之破裂而送出髓核物质，此会刺激并且往往会压迫到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状

缓解时再逐渐步行；宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发炎状况，在严重病例采用高剂量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；足量之止痛剂对打破疼痛循环是重要的；偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先前

活跃之病人务必卧床休养时更须如此。
任何肠道或膀肤功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病 变，且系外科急诊疾病，宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病情；渐进性感觉丧失或任何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，如脊髓X 线摄影术以确定诊断，并排除脊髓肿瘤或血肿之可能性。
摧患再发性或慢性腰背痛病人应特别检查是否有下列任何促发因素：腿长不一致；病况不良或姿势不良；腰推前凸消失．激发点没有正确处理，失去正常的腰椎前弯；固定不动之脊椎后弯关节粘连性脊椎炎．阮hellermonn 病之后遗症，或者多发性压迫性骨折所致。旁侧弯曲；棘突过度凸出表示可能为脊椎滑脱症；检查运动范围（检侧屈曲时可以观察病人用手指触地之程度，注意倘若病人只屈曲一膝，此为坐骨神经受到刺激之良好指征；将手指放在邻近棘突上并巨注意在病人属曲时棘突分开之程度可能对诊断极有帮助；观察病人在倾斜骨盆之前所能向后伸展之程度；测量左右倾斜度时．可以观察病人所能向下触及大腿之程度而定。
任何摧患再发性或慢性腰背痛病人应详细检查出激发点。这些压痛点可根据Travel ！邑si 。。洲两位教授所出版的Trigg 二Point Man 帅l ，梁子安医师所出版的皮内针疗法及体壁敏化点疗法找出压痛部位。
对子慢性病人宜测量腿长（由铭前上棘量到内躁）。施行“直腿抬举检查”以查看有无神经根受到刺激之迹象。注意施行此检查时令对侧腿部感到疼痛表示极可能为神经根受到刺激。”弓珐征”也是神经根受到压迫之特别征候。而”‘反向直腿抬举检查”阳性表示压迫到l 声！神经根。髓关节炎之问题很少，检查时可以由外侧压迫骸骨峪或是阻抗髓关节之外展时导致疼痛。直腿抬举检查．倘若腿部引起疼痛时，或者Lesegu 。改良式检查阳性时即是阳性，倘若在将腿部伸直时病人诉说背部疼痛，则宜屈曲一些以便解除疼痛．然后观察用力将跺背屈时．是否会再度引发疼痛。若发现髓关节运动范围正常而未出现疼痛或压痛即可排除髓关节为疼痛源之可能，亦可施行Patrick 检查证实：宜检查腿部之肌力和感觉，并须检查骸反射和腿键反射。
对催患下背疼痛之病人施行下肢筛选性神经检查．宜触诊腹部找出压痛点或肿块，并听诊是否有吵杂音，查看肋骨脊椎夹龟部位有无局部之压痛点，而且在病史完全表示可能为非肌肉骨胳系统引致病人疼痛之时，宜施行直肠检查和前列腺或骨盆检查。这些当然要排除血管，泌尿系统，胃肠道或妇科系统引致疼痛之可能。对于慢性下背痛之病人，心理因素往往是一重要成分，至少在决定病人如何对其疼痛反应之方而其有重大影响，所以宜依序评估病人之精神状态和情绪状态。压力沮丧或有附带获益的可能性．X 线片上见到关节面关节之严重变性变化；神经根受压迫之迹象。最常见之机转可能为椎间盘变性，导致小而关节排列不正，牵张过度，终致发生变性。病变不良和姿势不正确可能会使状况更糟，或者因对痛敏感性之构造施加压力而引起疼痛口注意神经根压迫可能井非总是由椎间盘引起，其他可能引致疼痛之机转包括：- 275 -

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半脱位之关节面侵占到神经孔；在肥厚之小面关节和脊椎体间压迫到神经根；在椎弓脚附近之神经根纽结；心理性致因和环境因素往往变得非常重要。但临床经验上发现大部分的慢性下背痛患者并没有以上所提的病变．就是有也不是主因。反而是医牛们常忽略的肌肉，肌筋膜综合征的扳机点激化点没有受重视，没有．狂确的完整的处理· 才是大部分造成慢性下背痛的上因。

第五节治疗

（一）西医治疗
阻滞疗法是西医最基本月有效的方法。取俯卧位，选5 号长针头，将镇痛液注入损伤及压痛明显部位2 一10ml ，如注药准确疼痛可立即消失，活动自如，必要时3 一5 天可再阻滞1 次。倘若姿势不良所引发的就应指导病人避免这些姿势。倘若是腰神经根刺激痛，除了间歇地热疗也施用消炎药。腰椎牵引也可用。l 尚若由心理致因性肌肉紧张所引起．可给予短期抗焦虑药治疗。其他各种运动康复技术也很有帮助。有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现

无力。纤维环之变性变化会导致该构造变大，或发生真正之破裂面送出髓核物质．此会刺激并且往往会压迫到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状缓解时再逐渐步行；宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发炎状况，在严重病例采用高荆量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；足量

之比痛剂对打破疼痛循环是重要的；偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先

前活跃之病人务必卧床休养时更须如此；

仟何肠道或膀肤之功能异常或迅速

进展之腿部虚弱无力可能表科医师或骨科医师诊视病人

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