白血病患者疼痛包括以下儿方面：
1 ．骨和关节疼痛及胸骨压痛。白血病部分病人可有骨骼疼痛，多表现为钝痛、隐痛或胸骨压痛。胸骨下端有明显的压痛对疾病的诊断有重要意义，是大量白血病细胞浸润骨髓的表现。骨骼疼痛以急淋多见，儿童骨关节疼痛较成人多见，以关节疼痛、肿胀、红斑为首发症状，常被误诊为风湿性或类风湿性关节炎，也可发生于继发性痛风性关节炎。2 岛％的病人以四肢长骨及肩、膝，腕、踩等关节疼痛且局部常无红、肿、热现象。慢性粒细胞白血病急变有显著骨痛，剧烈者可呈持续性炸裂感。低增生性急性白血病急进型，病情进展快，胸骨压痛较突出。组织嗜碱细胞（肥大细胞）性白血病，组织嗜碱细胞恶性增生，并侵犯血液与骨髓，引起骨骼损害及关节痛。
2 ．口腔、牙眼中白血病细胞侵犯。白血病细胞浸润日腔豁膜可引起牙眼增生、口腔炎、咽峡炎、扁桃体炎或巨舌等，白血病性牙眼炎常继发感染、牙眼出血。凝血障碍常呈大块癣斑和血瘤，伴有疼痛。
3 ．软组织及内脏侵犯，如腹部转移，白血病本身腹痛可因白血病浸润、炎症、肠梗阻及肝脾包膜胀痛等引起。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛，胃肠道已有白血病浸润，表现为腹痛、腹泻、盲肠炎症、肠梗阻、胃肠道出血并可发生大量呕血、黑便。
脑转移时，白血病细胞在蛛网膜增生，影响了脑脊液循环，引起颅内压增高和交通性脑积水，可出现头痛、恶心、视力模糊、视乳头水肿和眼外展麻痹。剧烈的头痛伴恶心、呕吐往往提示患者有颅内出血。
4 . cML 急性变见巨脾，可有左上腹沉重不适、食后饱胀感二若脾脏巨大伸入盆腔可出现坠痛感，亦可发生脾出血、脾周围炎、脾栓塞或脾破裂，患者突感脾区剧痛，发热，多汗以致休克，脾区拒按，并有明显触痛，脾脏可进行性肿大，甚至产生血性腹水。一旦出现脾栓塞或脾周围炎时，可有剧烈的腹痛，压痛和放射性左肩痛，脾区叮听到摩擦音。
5 ，男性可出现阴茎异常勃起，因海绵体缺血缺氧可产生剧烈疼痛。阴茎异常勃起见于AL 和CML 患者。
6 ．骨髓坏死表现剧烈骨痛．呈游走性、突发性、阵发性或持续性．多位于腰痛、胸部、骼部和四肢等处。局部有叩击痛。
一284 一

第绍章白血病声痛召盼

第一节流行病学与病因

人类白血病的确切病因至今未明口许多因素被认为和白血病的发病有关。病毒可能是主要的因素。此外，尚有遗传因素、放射、化学毒物或药物等因素。某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系，染色体的断裂和易位可使癌基因的位置发生移动和被激活，染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变，免疫功能的降低则有利于白血病的发病。近年来环境污染及电磁辐射因素亦有颇多研究。
（一）流行病学
白血病是血液病中的恶性肿瘤．是我国10 种高发恶性肿瘤之一，在青壮年（＜肠岁）和儿童恶性肿瘤中居首位。我国白血病在癌肿发病中男性为第6 位，女性为第3 位。全世界白血病年发病率为8 一1 。／10 万人。其中急性淋巴细胞白血病（aoute lymphocytic leukemia ，八丈，L 简称急淋）占11 乡石，急性髓细胞白血病（aoute myoloid leukemia , AMI 一又称急非淋（。。ute non 一lymphocyti 二leokomia , A 冈I 一L ）占40 % ，急／慢性白血病之比为。，9 , 1 。我国1 986 一1988 年全国年发病率为2 . 76 了1 。万人；其中AM 互J 多发，为1 一62 / 10 万，约占白血病的能％; ALI 』 为。‘69 / 10 万，占郎．9 % ；我国23 048 例自血病分析，急性( AL ) 73 . 6 % ，慢性（CI 一）19 , 3 ，急／慢性自血病之比为3 . 81 , 1 。慢性髓细胞白血病（chronic myelogenouo leukemia , CM 工，）又称为慢性粒细胞白血病（。hron - ic granulocytic leokeoia 简称慢粒）。其发病率在全世界不一致，欧美国家较高，约为1 . 2 一2 . 3 / 1 。万／年。我国1986 一1988 年资料统计CMI 户的发病率约为。．36 / 1o 万／年，占全部白血病的18 . 1 ％。近几年我国每年新增的白血病患者达到4 万一5 万人，发病年龄越来越趋向年轻化。
‘二）病毒因素
在19 世纪以前，人们普遍认为肿瘤只是一类遗传性疾病．和微生物无关。直至1908 年丹麦生物学家维赫尔姆· 埃勒曼（Vi 玩司。．Ellermann ）和奥勒夫· 班格（olufB 日ng ）将患白血病鸡的血液和器官浸出液接种到健康鸡的身上发生了白血病以后，才在人类历史上首次证明动物肿瘤可由病毒引起。这种病毒能通过内生的逆转录酶按照RNA 顺序合成DNA 的复制品，即前病毒，当其插人宿主的染色体DNA 中后可诱发恶变。
198 。年美国和日本先后从人类淋巴细胞白血病细胞体中分离出人类T 淋巴细胞白血病病毒工型（HTLV 一D ，并由此发现了日本西南部及加勒比海区是该病的流行区，并有传染性，这在人类白血病病毒病因学的确认中起到了重要作用。HTLv 一I 是一种c 型RNA 肿瘤病毒或逆转录酶病毒．是哺乳类动物如小鼠、猫、牛、绵羊和灵长类动物自发性白血病的病因。它通过T 细胞生- 285 一

弓衡慢性胸腰背嫁痛治疗学

长因子的作用．使人的正常T 细胞转变为恶性’r 细胞。从而诱发T 淋巴细胞白血病（adu 飞tT 一二。11 leoke 二ia , A 一1 一L ）。
日前人类已成功分离1 一钡胞自血病病毒。对其发病机制的了解已深入到基因水平，现已发现r 一迎与之有关的癌基因。其中，部分已确定了染色体位置。发现了不少标志特异性或分类特异性的染色体改变．肿瘤病毒携带有病毒源瘤基因（vonc ) ，大多数脊椎动物（包括人的细胞）基因体内有与v 一。n 。同源的源瘤基因。v 一。。C 被整合人宿主细胞的基因体内后可使邻近的基因发生恶变。逆转录病毒的感染也可致源瘤基因激活．成为恶性转变的基因，导致靶细胞恶变二进人体内的病毒基因即使不含有v 一Orl : ，如果改变了基因的正常功能，也有可能引起白血病口在日本人T 细胞白血病病人的血清中也发现抗H 一rLV 结构蛋自的抗体。
1996 年，我国著名肿瘤研究专家郑树、徐荣臻等对白血病研究取得突破性进展，他们在国际上首次发现和证实人急性自血病细胞中含有新的逆转录病毒，同时首次揭示了新病毒颗粒的形态学特征和理化特性，并提出了人急性白血病逆转录病毒病因学学说。他们克隆出病毒基囚的4 种常见自血病是：慢性粒细胞性白血病以’Ml 一）、急性早幼粒细胞性白血病〔 AP 汇一）、急性淋巴性自血病（ALL 〕 和急性粒细胞性白血病（AML ）。目前他们正应用现代分子生物学技术和计算机生物信息学对新病毒基因组进行分离、克隆和鉴定，同时应用转基因技术筛选和分离抗病毒疫苗候选基因。
〔 三）遗传因素
资料证明遗传因素和某些白血病发病有关。白血病患者巾有白血病家族史者占3 . 1 % ，而对照组仅0 . 5 州。近亲结婚人群急性淋巴细胞自血病的发病率比期望值高30 倍。
有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人．相关的遗传性疾病有：( 1 ) B 协。m ' ，综合征（先夭性血管扩张红斑症，为隐性遗传性疾病，细胞遗传学分析常有染色体断裂）：洲岁以内的发病率为l 沼，继发的白血病主要为AMI 一；
( 2 > F 即帕l1i 贫血（范柯尼贫血，常染色体隐性遗传性疾病．常伴多种其他染色体异常）: 21 岁以内的自血病发病率为1 / 12 ;
戈3 ) Dow 。’S 综合征（亦称21 一三体综合征或先天愚型）：息儿在10 岁以内白血病的发病率为1 / 74 . AM 工J 和ALIJ 发生率均较高。

急性白血病患者的同胞近亲．其急性白血病发病率较无关人群高4 一5 单卵双胞胎中的一个患急性白血病、另一个有25 ％的可能在1 年内患

儿童急性淋巴细胞自血病患者

自血病和和A ，等。HL 八抗原型别有某种联系

5 。％有一种特殊掌纹，称为Sydney 线。．如急性淋巴细胞自血病常伴HI 一A - －气以上事实均提示白血病的病因可能与遗传因素有某种联系。但对

第别章白血病疼痛园匕

大多数白血病而言，白血病毕竟不是遗传性疾病口
近年的研究认为染色体数量的增加或减少等数目异常．以及易位、倒置、缺失等结构异常，使基因的结构、表达异常。细胞癌基因被激活而失控．基因突变发生厂自血病。基因丧达和（或）基因的失活是细胞恶变的基础之一。提示白血病与基因缺失有关。
加拿大多伦多大学癌症病理学教授杰里米· 斯奎尔等人采用了荧光染色及高倍荧光显微镜检等技术．对3 冈名病人的染色体样本进行了长期和大规模的研究．结果发现病入体内的基因信息交换并不都是完凳的．因而导致了部分基因物质的消失，而大约10 ％的慢性髓性白血病（CM 工‘）患者有基因缺失现象口研究发现，在人体基因重新排列过程中发生基因物质缺失与慢性骨髓性白血病有密切的关联。
科J 豁家曾发现，在一些急性淋巴细胞性白血病患者体内．名为“TFIJ ”和“八MIJI ”的两种基因彼此发牛厂融合，这种基因融合现象是这类患者体内最常见的基因缺陷之一。英国癌症研究所的格里夫斯教授等的研究，主要是考察该基因融合究竟形成于出生之后、还是在患者尚处于母体中就产生。科学家在研究中选取厂11 名少L 童，其中包括一对双胞胎，他们都患有急性淋巴细胞性白血病，年龄在之一5 岁之间。研究人员对有关机构所保存下的这些儿童出生1 个月内的血样进行分析后发现，其中的6 名儿童和那对双胞胎体内存在基因融合现象二由于该基因融合是非遗传性的，因此他们的分析结果意味着，这种导致白血病的基因缺陷很可能形成于儿童出生前，很可能最早升始于患者在母体中时产生的基因缺陷。该基因缺陷与其他后天诱因一起．导致了儿童白血病症状出现。格里夫斯等的新发现．是科学家首次以确切的证据证明一些儿童自血病可能出生前就已升始，它被认为是儿童白血病研究领域的一项重要成果。
〔 四）放射因索
放射是目前较为肯定的白血病致病因素。放射诱发的白血病一般为ALL 、AMI ．、cMI 召，而cLL 较少．见。有确实证据可以肯定各种电离辐射条件可以引起人类白血病。其作用与放射剂量大小及辐射部位有关。白血病的发生取决T －人体吸收辐射的剂量．1 次较大剂量（飞一gGy ）或多次小剂童均有致自血病作用。全身和放射野较大的照射，特别是骨髓受到照射，照射后数月仍可观察到染色体的断裂和重织。放射线能导致双股DNA 可逆性断裂，从而使细胞内致瘤病毒复制和排出，发病前常有一段骨髓抑制期，其潜伏期约为2 一16 年。已知一定剂量的Y 射线可诱发白血病。对日本广岛、长崎的原子弹受害者的调查表明，在距爆炸中心1 平方公里以内的居民白血病的发病率比一般居氏高勿倍。受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17 一3 。倍。爆炸后3 年，白血病的发病率逐年增高，6 一了年时达到高峰口至创除慢性殉腰背疼精治疗学

沮年后其发病率才恢复到接近十整个日本的水平。
放射线土作者．放射线物质经常接触者白血病发病率明显增加。接受放射线诊断和治疗可导致白血病发牛率增加。但目前尚无足够证据表明，一般X 线诊断时的放射剂量能引起白血病。
贫铀弹是以贫铀为主要原料，是从金属铀中提炼出2 日异铀以后的副产品，其土要成分是具有低水平放射性的姗铀。贫铀弹被北约组织看好，1994 年至1995 年问以及］, g ，年先后用于波黑和南联盟科索沃地区，投放量分别为飞．88 万枚和烤．1 万枚，涉及1 招个军事和民用目标。但由于贫铀具有一定的放对性．对被轰炸地点造成辐射污染。
“巴尔干综合征”发生在曾在波黑和科索沃地区执行任务的北约国家士兵身」一具体症状表现为头痛、精神恍惚、失眠等，严重情况下表现为癌症或白血病，其病因不详，但被疑为与贫铀弹残留辐射有关。最早发现这一病症的是意人利。1999 年下半年．3 名曾在巴尔千服役参与过当时维持和平任务的退役意大利卡兵先后患＿卜白血病。意大利已发现一r 大约3 。宗类似病例，其中12 名廿：兵身患癌症．7 人死亡，继意大利之后，在法国又发现了4 名患有白血病的老兵。怀疑与北约使用的贫铀弹有关。

因为贫铀弹的使用，伊拉克儿童患白血病的概率已经比过去增长了6 倍。脚世纪如年代末联合国儿童基金会曾经发表过一份报告，显示在伊拉克的南部地区死干白血病的儿童数量在大幅度的增加。
（五）化学及药物因素

一些化学物质有致白血病的作用。如接触苯及其衍生物甲苯、氯乙烯等

的大群自血病发生率高于一般人群与苯密切接触者，2 年内白血病发病率为

l / 96 。。哈尔滨市第一医院血液肿瘤研究所所长马军披露．哈市白血病患者近15 年增加5 倍。在这些患者中，每年都有百余人是白服用药物引起的。目前

有5 种药物在临床土引起白血病

，它们分别为氯霉素等Il ：泻药、含有乙双吗琳

的治疗牛皮癣药物、磺胺增效剂、添加氮类物的保健

品及解热止痛类药物。服

用氯霉素后引发血液病的概率为1 写性早幼粒细胞白血病的概率为10 ％口

，银屑病患者服用乙双吗琳后易诱发急此外，某些抗肿瘤的细胞毒药物如氮

芥、环磷酞胺、甲基节拼、足叶乙试、威猛期应用烷化剂者AMI 一发生率明显增高口

26 等，都公认有致白血病的作用，长其他药物如砷剂、亚硝胺类物质，保

泰松及其衍生物等诱发白血病的报告也叮见到

安眠镇静药、溶剂、杀虫剂

等，均被疑为可能诱发白血病。
氏期服用生长激素容易导致癌症和白血病。意大利高等健康医学研究所的专家在对196 。年以后死亡的t 肠名足球甲级队队员的死因进行调查时惊奇地发现，这些运动员中死于白血病和肝癌的比例大大高于普通人群，进一步研究发现，死于白血病的7 名足球运动员全部使用过生长激素，从而分析认为，使这些运动员催患白血病的罪魁很有可能是生长激素。
染发可能引起白血病。日常用的染发剂中都含有苯分f ．苯经过头皮吸收随血液到达肝脏．经肝脏代谢转化为酚。酚是一种细胞原浆毒物质，可导致染色体畸变，由十酚对骨髓组织有高度亲和性，其在骨髓组织中的浓度高于其他组织约20 倍，骨髓造血细胞都含有解毒的酶，有的人由于遗传或后天的原因导致酶活性卜降或消失，这样的人群对苯就特别敏感，容易引起造血系统疾病。如急慢性白血病．骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血等。农药、化肥经高温辐射后，会导致白血病的形成。美国南加州人学报道，家庭中使用农药比不使用农药的J 匕童，患白血病的危险增加2 . 3 倍。美国北卡罗来纳大学报道，家中经常使用杀虫胶带的儿童患白血病的危险性比其他儿童高l , 5 一3 倍．患软组织肿瘤的可能性比其他儿童高3 倍。我国农村人。％一5 。玛的儿童白血病与农药有关。每年都会收治有接触农药史而患上白血病的患者。
《 六）居室污染
北京市儿童医院血液科主任医师减晏在问诊时进行了一项调查，最近1 年来看病的孩子都表现出一个共同的特点，他们大多在发病前半年内，家里进行了房屋的豪华装修，使用的材料包括美化墙面的油漆、铺地面用的大理石等豪华建材，这样的白血病患儿占犷来诊自血病患儿总数的十分之九。减晏大夫坦言，她只是作厂一些问诊调查，没有作对照组的研究和调查，即没有把未装修家庭的儿童与装修家庭的儿童的白血病发病率作比较研究。根据原来的统i - t ，医院接受的白血病儿童中山西省阳泉、大同地区的居多，据分析，这与当地煤炭资源丰富，煤矿中含有放射性物质有关。减教授认为‘人体中的癌症基因和抑癌基因间的平衡失调，发生白血病的孩子体内存在固有的基因缺陷，这是他们在同样环境巾容易发生自血病的内在因素。而外界的刺激．比如放射性物质、化学物质的频繁接触或者高浓度接触则是导致白血病的诱因。哈尔滨市第一医院血液病研究所所长马军披露了一组临床调查数字。10 年中收治的1 洲。多名自血病患儿中，有46 ．了肠的孩子家里在半年之内进行过装修。他从中得出的结论令人震惊：居室装修材料中的有害物质，是导致近年儿童白血病高发的重要原因之－。环境污染的受害者不只是儿童，市第一医院血研所的另一组调查数字表明．在近10 年的12 。。多名老年白血病患者中，有5 冷．6 ％的人家中也曾在半年内装修过原因是许多装修材料在制作时使用薪合剂、漆料及塑料构件等化学合成物品。在使用过程中，这些物质可逐渐释放出构成它们的单体，如甲醛、氯乙烯、邻苯二甲酸醋类等。塑料壁纸、化纤地毯、地板砖等都可引起室内甲醛的升高。另外，某些油漆、水包油型涂料还含有二氯乙烯、四氯乙烯、二氯甲烷等有机物，这些有毒物质是慢慢释放的。间时，现在装修比较流行的材料如大理石等，很多都含有放射性物质。这些有毒物质都会刘血液、神经系统、肝胆、肾脏、消化系统等造成损害。（七）电磁辐射
近年来，闰内外媒体对电磁辐射有害的报道一直未断，意大利每年有奴川多名儿童患白血病．其中2 一了岁的儿童的发病原因主要是匹电线太近而受到过强的电磁辐射，专家汰为病因是受到严重的电磁污染；美国一瘤症医疗基金会对些遭电磁辐射损伤的病人抽样化验．结果表明在高压线附近＿E 作的人，其癌细胞生长速度比一般人快24 倍；专家认为，电磁辐射与无色而有味的苯不同，电磁波无色无味无形，不受时间空间限制，对人体健康的影响越来越严重。意大利汉学专家认为．磁感应强度超过。一2 微特拉斯的电磁场容易诱发癌症。尤其会使儿童自血病患者增多。0 . 2 微特拉斯电磁场是什么概念呢：相当于loKV 输电线路周围爪11 的电磁场。亦相当于功率较人的对讲机周围Zm 的磁场。有的大理石地板和装饰材料的辐射也超过这个数字，洲出纪印年代就发现烟草和肺癌之问的关系的病因学学者理查· 多尔就电磁波致自血病的危险J 件提出报道。指出生活在电线周围的孩广得白血病的概率要高出常人，他还有可能宣布这一发现与成人之间的关系，但后者，日

前还未得到证明。理查· 多尔研究小组发现高压电线可以向周围发射带电离子，这些离子与空气中的氧原异以及氮原子再次反应产生的带电粒子可能会

对周围的空气产‘

卜污染。人体吸人污染后的空气之后可能会使体内细胞或组