松，所以超量流人的血液只使窦状隙部分扩张，大部分的血直接经未受累的白

膜下静脉丛流出，因此海绵窦中的血液并无疲滞和缺血．所以一般不产生疼

痛。低流量型的持续勃起

．主要是因为海绵体静脉阻塞所致．此时动脉供血

甲极易引起海绵体和小动脉壁中

也同时减少，故组织缺氧和酸中毒发展较快，极易引起褥绵体相小叨豚璧甲的平滑肌麻痹，致海绵体腔内形成血栓．造成静脉输出骨道完全闭塞．海绵

体内压力极度升高使动脉输人也完全停止．由于海绵体缺血缺氧故可产生居叨烈疼痛。
〔 l ，孙皮肤表现
皮肤浸润可首发于急性白血病，可见结节、斑块、溃疡和自血病疹。后者呈淡紫色小丘疹，常发痒，以AMI ．明显，活检或皮损印片有助诊断。皮肤感染很多见．表现为蜂窝织炎，常呈大片状，迅速发展，最常见十面部。CM 工曰晚期病例常出现皮肤浸润，主要为浸润性结节或多发性出血性软组织结节以及皮肤私膜出血。以jJ 约沁％病例出现皮肤痰痒，尊麻疹，湿疹．带状殉疹和红皮病。病毒性皮炎以单纯疙疹及带状疙疹为多见。绿色瘤和原粒细胞肉瘤可发生在皮肤和乳腺部位。
白血病的皮肤表现分特异性和非特异性皮损两类。特异性皮损是由白血病细胞浸润所引起的，非特异性皮损是由皮肤感染和出血所致。所谓另w 忱t 综合征，又称急性发热性中性粒细胞性皮病，发生率约栩％．可能和白血病细胞抗原在皮肤沉积所致口皮肤感染多由革兰阳性细菌引起。病毒性皮炎常发生在化疗中或后。
（十三）神经系统表现
当白血病细胞侵犯到脑实质和（或）脑膜时可引起中枢神经系统白血病( CN IJ ) ，以蛛网膜及硬脑膜的浸润最高，分别为82 ％及78 ' 6 % ，其次为脑实质( 62 % ）、脉络从（42 写）及脑神经（22 % ）。CNL 可发生在白血病活动期或缓解期，约有2 ％急性白血病初诊时有脑膜白血病．如未进行中枢神经系统白血病须防处理，则70 ％的ALL 、20 万一40 ％儿童及5 肠成人八Ml 一可发生脑膜白血病，腰椎穿刺时顺压．压力）1 . 96kP 《 2 以卜二mH ：〔）) ，脑脊液检查可见细胞数增多甚至发生混浊，蛋白增多，糖降低。细胞离心沉淀徐片染色检查可找到白血病细胞，
脑神经功能异常或偏瘫、意识丧失等神经系统症状是白血病对脑细胞和脑膜浸润的缘故J 白血病细胞在蛛网膜增生．影响了脑脊液循环．引起颅内压增高和交通性脑积水，可出现头痛、恶心、视力模糊、视乳头水肿和眼外展麻痹。神经根周围浸润可造成脑神经麻痹，尤其是通过脑神经孔的扭和珊对脑神经。脑神经麻痹以T 一AIJL 最显著．在发病早期即出现中枢神经系统浸润。直接压迫和浸润视神经可引起失明．视神经和乳头浸润常和脑膜白血病同时存在。视网膜浸润可导致盲点出现，通过眼底检查即可诊断．当周围血原始细胞显著增多（) 5 万一7 . 5 万，/ n lm3 ）时，常可引起白细胞淤滞，多见于AML 和CMI 一的原粒细胞危象期。人量白血病细胞在小血管以及血管周围的脑实质中集聚，导致小血管阻塞以及出血性梗死．常发生在大脑半球，很少在小脑及脑干或脊髓。临床表现类同脑血管意外；颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统自血病预防者。患者有头痛、轻瘫，迅速进入昏迷，常至死亡。脑膜浸润是弥漫性的，自血病引起脊髓硬膜外压迫是极少见的，

慢性胸腰背落痛治疗学

（十四）内分泌系统表现
白血病细胞可浸润甲状腺（引起甲状腺肿大及功能改变者罕见）、胰腺、一卜庄脑和垂体后叶，且可并发糖尿、低血糖或尿崩症等，低血糖系外周血大童白血病细胞“窃取”血糖所致。
（十五）代谢紊乱表现
最常见的代谢紊乱是高尿酸血症。严重者可出现尿痛、少尿、尿流中断、蛋白尿甚至急性肾功能衰竭。AI 一的生化代谢紊乱常是多因素的，化疗可使之加重．造成症状的复杂化，严重者可致死，故需及时纠正。

第四节诊断与鉴别诊断

一、慢性白血病
慢性白血病常伴有骨、关节疼痛及胸骨压痛，系骨髓嘴，某个系列细胞呈慢性弥漫性恶性增生，并浸润到全身各个器官和组织，临床经过缓慢，不经治疗的自然病程可延续至1 年以」几．慢性白血病分为粒细胞型、淋巴细胞划、单核细胞型，国内以慢性粒细胞自血病为常见口自然病程可分为慢性期和急变期。（一）主诉症状
王．全身症状周身乏力、疼痛、头昏心慌、消瘦、多汗、食欲不振。2 ．发热低热常见，一般不超过38 一C ，抗感染治疗无效。
3 ．出血如鼻出血、牙酿渗血、便1111 ．、尿血、眼底出血、皮下出血，甚至颅内出血．明显的全身出血症状往往发生在急变期口
通．腹胀、腹痛，脾脏呈进行性肿大，偶有病例因脾出血和脾破裂急诊而发现本病。
5 ．女性可有阴道出血，男性可出现阴茎异常勃起。
6 . J （二M 以幼年型慢性粒细胞白血病）常以呼吸道症状为主诉，淋巴结肿大，甚至为化脓性。
（斗体征
1 ．骨痛临床上约7 弓写病例有胸骨压痛．在胸骨下部1 , 2 或别3 处压痛亦是慢粒的特征。压痛区范围较小，疼痛程度与自血病细胞浸润程度呈正比。此外胫骨和肋之压痛也较常见。仅少数病例可有关节痛和肌痛。2 ．肝脾淋巴结肿大约肠％病例有脾肿大．是本病最突出特征。不少病员是由于自己摸到腹部肿块（即脾脏）或医生在体格检查时偶尔发现脾肿大才发现本病的。重度脾肿大其右缘和下缘可超过脐部．甚至抵达盆腔．质坚实，无压痛．但因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。脾肿大的增减常与白血细胞数有关，但病情缓解和白细胞下降时，脾脏逐渐缩小以及消失，急变时又可急298 一

第月章白血病疹痛创备

剧增大。一旦出现脾栓塞或脾周围炎时，可有剧烈的腹痛．呼吸时加重，托痛和放射性左肩痛．脾区可听到摩擦音。约45 另病例有肝脏可轻度肿大，肝脾质地均为巾等硬度口肝肿大一般较轻．超过肋卜5 : m 者少见。淋巴结肿大在晚期可见。
3 ．不明原因的发热、贫血、出血加重。
吐．其他少见表现
门）骨质破坏，发生率29 % , X 线改变主要为溶骨性损害．也有类似多发性骨髓瘤的穿凿样改变。
( 2 ）中枢神经系统受累：可见视神经乳头水肿。尸检脑膜白血病发生率勿拭一5 。％．但在慢性期临床确诊却很少，急变期发牛率为3 . 5 ％一6 一9 ％。( 3 ）门脉高压症：认为是肝窦浸润后造成的门咏血流阻力增加引起的，可有食管静脉曲张、呕吐、黄痕、腹水等表现。
〔 4 ）白细胞痊滞：白细胞夕50K10 牙厂IJ 常常发生血管内淤积，夕2 。。义10 , / l ‘者几乎均可出现。可有阴茎异常勃起、中枢神经系统出1I ［、呼吸窘迫综合征之表现。
( 5 ）骨髓纤维化：是CML 急性变的信号．是预后不良的指征。有广泛骨髓纤维化的CMI ．病人．对化疗药物耐受性差，常可导致严重骨髓抑制。( 6 ）嗜碱粒细胞增多和高组胺血症；可表现有气喘、尊麻疹、皮肤痰痒、神经性水肿、腹泻、胃酸分泌增高。
( 7 ）皮肤浸润：晚期病例常出现皮肤浸润．主要为浸润性结节或多发性出血性软组织结节以及皮肤郭膜出血。J （二ML 多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹，甚至为化脓性皮疹，亦可见皮肤咖啡斑．皮肤症状可出现于白血病细胞浸润前数月。
慢性粒细胞自血病病人到了晚期，绝大多数转人急变期，约半数病人的转变是逐渐发生的。急变症状有：不明原因的发热、乏力、盗汗等症状，体温常在38 . SC 以L ．对抗生素治疗无效，严重贫血、出血倾向、进行性肝脾肿大和胀痛，不能为原来的治疗力法所控制．骨关节疼痛。其他有口腔溃疡，淋巴结肿大，甚至出现神经系统症状．如头痛、恶心、呕吐以及视力减退、精神失常等。急性变也可突然发生，病情发展较快。另一种急变表现为骨髓外局部原始细胞的浸润，出现皮肤结节、滑膜浸润、乳房肿块、脊髓受压迫、胃肠道大量原始细胞浸润形成肿块等现象。
（花）实验室检查
1 ，血象血象中白细胞增高是本病的宝要特征，波动在5 。一600 只l 。“/ L ，半数患者在l 。。一100 xl 。，/ IJ ，最高可达IDf ）。丫10 , / ' l 沪以上，极少数＜劝义l0 ' ' , ' IJ 。分类粒系约占洲％一外％，血片中可见到各阶段粒细胞，中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数口原粒及早幼粒常＜10 写。所有患者一299

创卜馒性胸腰背疹痛治广学

嗜碱粒细胞绝对值增加。慢性期占自细胞的10 只一15 % ．偶尔也可占很高的比例，外周血嗜碱粒细胞大于即％；嗜酸粒细胞的绝对值也增加。与治疗无关的血小板进行性降低或增高．约30 环早、中期病例血小板掀著增多，可高达1 帕。火l 。一厂I 」．随疾病进展，爪小板计数可逐渐减少。红细胞及血红蛋白正常或增高，也可轻度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多染及点彩红细胞，但无泪滴状红细胞。2 ．骨髓象原始细胞在外周血或骨髓大于10 % ；骨髓增生明显活跃至极度活跃。粒红比例明显增高，粒系显著增生．以中性中一晚幼粒，杆状核增生为主，分类计数与血象相近似。原始及早幼粒细胞易见．巨核细胞系早期增生。明显的骨髓纤维化，晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。
3 。生化检查
( n 血清维生素E 、二和Bl ：结合力显著增高（可为正常人的15 倍）．是由于成熟粒细胞含有Bl ：结合蛋白（转钻胺蛋自）, CMI 一患者的粒细胞破碎和分解，B 〕 。结合蛋白被释放，故血清B , ，增加。当CML 缓解时，自细胞数虽然已恢复正常，但血清B 、竺值尚4 倍于正常人，认为存在粒细胞无效生成。
《 2 ）高尿酸血症：由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时．白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、’肾结石、也可发生痛风。
（劝l 姐清乳酸脱氢酶活性升高，病情缓解时下降．
( 4 ）中性粒细胞碱性磷酸酶活性（NAP ）显著降低．积分减少或阴性，在发生感染时或cM 工一急性变时可增高，治疗后获完全缓解者，N 八P 活性恢复正常．提示预后较好。
4 ．诊断约叻％以上CMI 甘患者有一种异常染色体，即第22 号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9 号染色体之一长臂末端。即t ( gq 斗zZq 一）。缺失长臂的22 号染色体称为费城染色体（Pholodell ) hi 。。hrom000 二e , I > l , ' ）。I " h 尹染色体阴性患者的预后比阳性者差。CMI 一的诊断主要依据血象，骨髓象· 细胞化学和分子生物学技术检查确定诊断。
( 1 ) P1 〕 染色体阳性和（或）h : r ' abl 融合基因阳性，并有以下任何一项者可诊断。① 外周血白细胞升高．以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞＞lD ％。原始细胞毛I 卜11 刑）< 5 写一1 ( ）环。② 骨髓粒系高度增生、以中性中、晚幼和杆状核粒细胞增多为主．原始细胞（I 十11 型）< 10 ％。
（之）I ' h 染色体阴性和bor ／。lJl 融合基因阴性者，须有以下① 一④ 中的三项加第③ 项可诊断。① 脾大。② 外周血；白细胞计数持续升高）3 。火1 护／I . ，以

中性粒细胞为主嗜碱粒细胞增多

，不成熟粒细胞）l 。％。原始细胞（I + n 型）< 5 环一10 % .

③ 骨髓象：增生明显至极度活跃，以中性中、晚幼和杆状核

粒细胞增多为主，原始细胞（1 + n 型）< 1 。环。④ 中性粒细胞磷酸酶积分降又00

第23 章白血病球痛创旨

低。⑤ 能排除类白血病反应、慢性粒单核细胞白血病（CCMI 一）、其他类型骨髓增生异常综合征（MDS ）和骨髓增殖性疾病（MPD ）。
约5 ％的患者出现非典型的l , I , 1 染色体如出现22 号与非9 号染色体的平衡易位，，、22 号与另外染色体之间的复杂易位，累及毙号染色体的简单或复杂易‘位掩盖了典型的此号染色体远端缺失。出现Pll 染色体以外的异常，形成掩盖型Phl 染色体。
由于bc . r 和。bi 基因的断裂点在不同CMJ ，患者可略有不同．用PCR 方法检测其融合基因时如果引物设计不当，就会出现假阴性或假阳性结果。另外．采用非常敏感的FCR 为法也可出现假阳性结果，因此诊断CMI 曰时应结合患者的临床和实验室检查结果。
（四）鉴别诊断
典型病例依据临床表现，血象及骨髓象特点可作出正确诊断，约5 坏的CML 患者既无Phl 染色体又无b 二／at ] 1 基因，此类患者诊断比较困难，应与下几种疾病相鉴别。
1 ．类白血病反应特别是CM 工曰早期。应寻找有无急慢性感染，肿瘤或中毒等疾患。类白是由于其他疾病引起反应性白细胞增高，与慢粒有许多相似之处，如白细胞总数明显增高，外周血有幼稚细胞．也可出现脾肿大；但类白的骨髓增生程度比较轻。一般以成熟阶段的中性粒细胞为主，伴有碱性磷酸酶积分明显增高，无Ph ，染色体．可随原发病治愈而自行缓解。
2 ．骨髓纤维化一种慢性骨髓增殖性疾病，主要表现为发热、消瘦、盗汗、头晕、乏力、心悸、气短，其特征为肝脾肿大，有1 邝病入在诊断时脾脏已达盆腔，血液化验2 邝病人有贫血．红细胞异形性明显，常有泪滴样红细胞．骨髓穿刺，多次干抽是本病的特征．骨髓活检见到纤维组织增生，造血细胞减少是诊断本病的主要依据，但Ph 染色体阴性。CM 几晚期合并骨髓纤维化者先有CMI ，临床表现，Ph 染色体阳性．以后贫血严重，白细胞下降。
3 ，慢性拉单细胞白血病（cMMI , ｝临床表现为脾大、外周血白细胞增多、骨髓增生活跃，这些都与CML 相似，但CMM 工J 有单核细胞增多，P 卜染色体阴性或b 二了ahl 融合基因阴性，可与CML 区分。少数CMIJ 患者初诊时即表现为急变形式，应与Ph 阴性的急性淋巴细胞白血病（A 以J ）鉴别．30 ％一种纬的A 飞Jl 沪出现Ph 染色体，二者鉴别点为：治疗完全缓解后．ALL 患者的Pll 染色体消失，而CMIJ 持续存在。
4 ．其他脾肿大性疾病如黑热病、晚期肝硬化均可有脾大，临床常与慢粒相混淆。但血象及骨髓象可资鉴别．
5 ‘少数cMI ，患者在初诊时表现为急变形式，应与Phl 染色体阳性的急性淋巴细胞性白血病（AI 」I 一）相鉴别。但Al 一Z ‘在化疗达到完全缓解后Phl 染色体可消失，而CML 患者Phl 染色体则持续存在；CML 急变可伴有嗜碱301

创扮慢性胸硬背疼痛治疗学

性粒细胞增多、血小板增多、巨脾等特殊症状；另外．P 卜11 人IJ 夏，的b 。「断裂点发生在M 一b 。：卜游约吐。kb 的。卜反：区，其产物为尸19 。。根据以1 二特点可资鉴别。
二、伴有疼痛的其他白血病
l ，低增生性急性白血病（h , p 。〔 · 。11 : larl 。，. konlla 夕本病为骨髓有核细胞增生减低的急性白血病。临床表现有两种类型：缓进型占多数，多见于老年．起病隐袭，病程缓慢，常无明显肝脾淋巴结肿大；急进型主要为青壮年．病情进展快，常有明显的发热、贫血和出血．肝、脾、淋巴结肿大．胸骨压痛较突出，骨髓中原始细胞较多，接近典型的急性自血病。骨髓呈炊性增生低下，原始细胞占40 环以上．个别仅25 叭左右。骨髓活检示造血细咆毛浦％，骨髓涂片原及早幼细胞）洲％可诊断本病。与其相反，高自细胞性急性白血病是指外周血白细胞大于1 。。只l 。”/ L 的急性白血病，其临床特点是易合井颅内出血，脑血栓和弥散性血管内凝血导致早期死亡。病情lXJ 险预后极差。
2 ．组织嗜碱细胞贬肥大细胞）性白血病（m 。以。川抽」k 。。i 。）
症状体征．可引起肝、脾、淋巴结肿大，骨骼损害及关节痛。肥大细胞释放组胺可致全身皮肤潮红、发痒、色素性尊麻疹，发作性支气管痉挛、呼吸困难、血压降低，腹痛、呕吐、腹泻及消化性溃疡并有由肝素过多而引起的出血倾向。实验室检查：白细胞多数＞3 万刃mm " ，外周血有肥大细胞，骨髓中沁％以上为成熟或幼稚的组织嗜碱细胞．) 30 沉，即可诊断．细胞化学染色：氯醋酸蔡酚醋酶及甲苯胺蓝染色阳性，后者有特异性。尿内组胺增高、由于本病常伴有骨髓纤维化，故骨髓穿刺易有千抽。

第五节治疗

白血病疼痛的治疗首先应该遵照病因治疗，治疗手段有化学治疗、免疫治疗和骨髓移植。
一、化学治疗（简称化疗）

1 一慢性期治疗
( l ）单药治疗
① 径基脉（日ydroxyt . ：。，HU ) ：是

· 种周期特异性抑制DNA 合成的药

物，作用于5 期胞数下降较快，

，可抑制细胞脱氧核普酸的合成，作用快但维待时间短。白细肝脾缩小显著，疗效明显，急变率较马利兰低，对马利兰耐药病

例改用此药仍有效

，不良反应较少，骨髓抑制作用轻、没有发生肺纤维化者，但

可有皮肤丘疹．
302
骨髓细胞巨幼变，脱发等。现已推荐为CMI 曰的一线治疗药

第2 . 3 章白血病疼痛创爹

物。初始剂量3 ? 59 / d 或3omg ／〔 kg · d ）口服。白细胞数下降后减量，直至达完全缓解．以后用。，5 一29 , / d 维持。白细胞降到书又109 / L 或更低时应停药。
② 马利兰（白消安Busul 帐二，BU ) ：是一种烷化剂，作用于早期造血祖细胞。体内马利兰代谢产物排泄速度较慢，因而，在治疗后l 周才开始有白细胞数下降，如有骨髓抑制，持续时间较长。常规用药4 一sm 澎d ，口服。用药后自觉症状（如乏力、盗汗、低热）消失。用药10 一14d 后白细胞数开始下降．外周血幼稚粒细胞减少，血小板数恢复正常，脾缩小，骨髓可恢复正赏，一般用药3 一4 周后，白细胞数可降至〔 40 一50 ) > < 10 日／L ，此时DU 应减量，自细胞数达2 。沐1 。”厂L 时应停药，白细胞数仍会继续下降。白消安可有70 河缓解率，但不能使Ph 阳性细胞转阴，其不良反应有皮肤色素沉着、乏力、恶心呕吐，停经，肇丸萎缩，肺间质纤维化和阿迪森样综合征。大部分病例在停药l 一2 个月后白细胞数会再次上升，如果白细胞大于200 。

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