喇除

慢性胸腰背疼痛活疗学

Ara 一C 的中位剂量为了．smg 心。明显优于单独的INF 一。。代者的不良反应无显著性差异，可作为目前治疗最佳标准方案。
② HHT 联合INF 一a 十Ara 一c 方案，对于不能耐受足量INF 一二联合厂不联合Ara 一C 的的岁以．匕病人，每天给予INF 一二同时每月给予HHT2 . smg / ( mZ · dU , 10 例接受此方案治疗的病人9 例取得CHR , 5 例获细胞遗传学明显缓解。
2 ．加速期治疗本期患者病情不稳定，对原先有效的常规药物不再敏感。目前尚无有效的治疗方法。如在慢性期用HU 治疗的病人，可考虑试用BU 或二嗅甘露醇或其他未用过的药物，但疗效不肯定。如合并骨髓纤维化时，化疗常无明显疗效，此时也不宜应用强烈化疗。
3 ．急变期治疗CMI 沪终末期约70 ％的病例呈急变，贫血，白细胞减少和血小板减少加重。急淋变者约占20 环，这类病例对长春新碱（VCR ）及泼尼松贬Pr 司）治疗仍有较好疗效。约1 邝患者重新进入慢性期，平均缓解时间4 个月口急髓变包括急粒变，急单变，这类病人联合化疗效果差，有效率簇30 环，有效者中位生存期6 个月左右，无效者仅为1 一2 个月。
5 一氮胞营和5 一氮二z 尸一脱氧胞昔是抑制DNA 甲基转移酶的胞营类物质。cMIJ 的进展与b 汀／abl 基因区内Pa 启动子的高度甲基化有关。在许多肿瘤包括实体瘤和血液系统恶性肿瘤，如MDS 、CMIJ 和急性白血病中，其肿瘤细胞DNA 发生普遍性和位点特异性的甲基化是疾病进展和耐药的特征。M . D . An 少r 。。癌症研究巾心初步治疗方案，每1 Zh 给予5 一氮一2 厂一脱氧胞着贬doclt 。bioe ) IOomg / ( m 忿· d ) ，输注时间大于6h ，每4 一8 周连续给予10 次( . ; d ）为1 个疗程〔每疗程1 。。。mg ／二2 ）。后出现延迟性骨髓抑制，剂量减至每疗程5 。。。g / m “。结果发现decitahine 的治疗反应率在CMI ‘的急变到刀器％，加速期是玲瑞。与其急变期强化疗方案相比，叔citab 讯e 对延长50 岁以上病人的生存时间更为有利（尸＜。．01 ）。多变量分析支持d " ita 以n 。治疗是一个对CMI 一生存预后有利的独立因素。
新药引eovec （砚matioib 。，esyla 、e 也称gTI 一571 ）为一种日服治疗慢性髓样自血病的药物。该药用于治疗CML 的三个阶段，CM 丁，髓样暴发，CML 加速阶段，或CMI ‘在干扰素治疗失败后的慢性期。G ! eeVe 可以显著降低骨髓和血液中癌细胞的水平。
二、免疫治疗

免疫与白血病的关系极为密切

，白血病的发生本身即提示机体对白血病

的监视受到损害。运用现代生命科学的理论和技术

．从遗传学和细胞生物学

行为上，更进一步地认识了白血病的发生和患者的免疫功能

．指导着白血病的

免疫治疗。
一304
免疫治疗是通过提高细胞免疫和体液免疫来杀死残留癌细胞。

第2 苏章白血病万痛

喇除

前主要是使用肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、细胞集落刺激因子等。临床上将免疫治疗分为主动性免疫治疗和过继性免疫治疗。
1 ．主动性免疫治疗是指通过不同的方法，激发白血病患者自身的免疫细胞杀灭白血病的治疗方法。
( 1 ）细胞因子激活的杀伤细胞治疗：自1983 年报告IL 一2 可以放大和提高淋巴细胞的杀伤谱和活性以来，在不断探讨应用不同的细胞因矛和抗体的组合，以求使淋巴细胞有很好的杀伤白血病的作用。直到目前为止，用TFN 了、1 工＿一1 、1 乙一2 、抗CD3 单克隆抗体组合获得的CIK 细胞具有很高的杀伤活性。1998 年Hoy ！。报告，用慢粒自血病细胞的免疫缺陷鼠为试验模型，观察到了CIK 细胞能杀灭PHI ＋细胞。国内已应用到r 临床，显示出了良好效果。最近又在探讨IL 一飞5 、HJ 一12 、GM 一CSF 诱生淋巴细胞毒活性和扩增淋巴细胞数目的功能，用细胞因子激活的杀伤细胞主要是来自NK 类型细胞．可以用外周血单个核细胞或骨髓细胞作为前体细胞，制备杀伤细胞。目前对多种细胞因子如G 一CSF 、GM 一CsF 、11 一2 、LIJ 一6 、IL 一12 等在免疫清除中作用越来越清楚，且已获得基因重组产品。
( 2 ）抗原递呈细胞治疗：近年来在如何活化自身T 细胞杀灭自血病细胞作厂大量的研究．T 细胞的激活需要抗原信息和共刺激信息共同作用，目前可以利用体外加工的树突状细胞、白血病细胞提供双信息活化丁细胞杀灭白血病。
( 3 ）干扰素（Interleton IFN ) ：对于无供者可行异基因造血干细胞移植的Ph 染色体阳性的CML 病人，干扰素一二是治疗的首选．与常规化疗相比，干扰素可产生持久细胞遗传学缓解，延长慢性期及生存期。根据大量的病例资料，干扰素能使约孙％? 8 。％的病人获完全血液学缓解：2 。％? 60 叼的病人获细胞遗传学缓解；获细胞遗传学缓解的病人生存期最长。
( 4 ）聚异二醇干扰素（PEG 一IFN ) : PEG 一IFN 是将修饰后的INF 一Q 分子与聚异二醇共价结合。PE ‘一IFN 的半衰期长于其母体复合物，丁a ！那z 等在1 期实验中，通过逐渐增加PEG 一IFN 剂量治疗月例慢性期CML 病人，使用PEG 一IFN 时除了不良反应小于工NF 一。外，劝％病人获得血液学缓解，包括13 例耐工NF 一。的病人．4 例获血液学缓解口PEG 一IFN 的初步实验结果显示该药使用方便、低毒，且能较INF 一。更有效。聚乙二醇（PEG ）子扰素半衰期较长，可每周给药1 次，而民疗效较普通下扰素为佳，未来有可能代替普通干扰素。2 ．过继性免疫治疗是指通过移植或输注的方式借助正常人免疫细胞的杀瘤能力来治疗白血病的方法。
( 1 ）同种异体造血免疫细胞移植：异基因造血千细胞移植之所以疗效优越，就在于它不仅重建造血．亦重建免疫，对残留白血病细胞进行有效的免疫治疗。免疫治疗的基础在于T 细胞的参与种细胞产生多种细胞囚子，细胞毒性细胞以及细胞因子共同参与免疫以清除白血病细胞。就成人白血病来讲，在化疗取得完全缓解后接受同种异体造血免疫细胞移植，可使劝洲以上患者获得长期无病生存，若不接受此项治疗者其长期无病生存率不到1 。叮，充分说明了供者免疫细胞起到了关键作用。通过对受者主要和次要组织相同性抗原或白血病特异性抗原的识别，实现了消灭白血病「祖细胞达到治愈疾病的日标。最近采用的“非去髓性预处理前提下非啼选的HLA 半匹配造血免疫细胞移植”治疗难治性的白血病，观察到随着供者造血免疫细胞在受者体内的再建．逐渐清除了受者的白血病细胞，并且无急性GVHD 的发生．显示出了同种异体造血免疫细胞移植是目前最有效的免疫细胞治疗口
( 2 ）供者淋巴细胞输注治疗移植后复发：大约有1 邝一1 / 4 的患者接受同种异体造血免疫细胞移植后还会复发，对复发的CML 患者再输注同一供者的外周血淋巴细胞，有了。％患者可以重新再次达到缓解，若每次输注的T 淋巴细胞数达到l 。“个细胞／公斤体重，其缓解B . ］间会更长。对复发的急性白血病再次缓解率在2 。气一3 。％之间，急性淋巴细胞白［( ll 病吏低一些。为了提高对AMI 护、ALIJ 的治疗效果，1 999 年引av 汤报告加人H 厂2 治疗可以提高再次缓解率口为了减少移植后复发，目前正在试用对去T 细胞移植的患者，在移植成功后将T 细胞再输回；对HLA 不相合的供者移植和对Al 沪工J 和AML 患者，移植后应再输注供者的淋巴细胞，加快免疫再建，减少复发。有作者提出用基因修筛的八I 一I 一抗原递呈细胞和供者淋巴细胞联合输注，以求减少移植后复发．
〔 3 ）抗病毒特异性T 细胞输注：异基因骨髓移植后CMV 病毒、EB 病毒感染很常见，尤其是去T 细胞移植和H 七A 不相合间移植，感染率更高。治疗这些病毒感染性疾病靠的抗病毒特异性T 细胞，目前的技术已经能在体外制备这种性质的T 细胞。抗C 劝V 的CTL 所识别的是CMVPP65 或PP15 。抗原，效应细胞是HLAI 限制的CDg 细胞。CD 。细胞具有促进作用，目前临床上用包含有CT ) ｝和cD 才的多克隆T 细胞进行治疗，临床有效率在90 ％以卜。异基因骨髓移植后发生的EB 病毒诱生的淋巴细胞增殖病（[ ' PD ) ，为高度分化的大细胞样的B 细胞淋巴瘤，病变的淋巴细胞来自供源，呈寡克隆或单克隆性。供源抗EBV 一LPDT 细胞识别淋巴瘤细胞表面的EBNA 一l 到EB - NA 一6 和l 一MF 一l 和工，MPZ 抗原，临床治疗效果高达IDO 写。可以产生记忆性的T 细胞，具有长期抗病毒的作用。
（们过继性免疫化疗：是将常规化学治疗与H 笙一A 半相合淋巴细胞输注相结合建＼' l - －的一种治疗方案。先给化学治疗，然后输注HLA 半相合淋巴细胞，以求清除对化学治疗抵抗的癌细胞。要输注的淋巴细胞经休外处理后消除了增殖活性，仍保留识别和细胞毒功能。输人的细胞在受者体内不会增殖，因而30 石

第绍章白血病疹疡喇岭

不会出现不良反应的放大，一般在患者体内生存期5 一7 天，就自动凋亡或被排斥。这种暂时借用正常人的免疫细胞功能的方法治疗恶性血液病是值得探讨的。

三、骨髓移植（造血干细胞移植）

骨髓移植又称造血干细胞侈植（H 义丁）是从2 。世纪5 。年代逐渐发展起来的最令人兴奋的医学进展之一。日前H 吸工T 已被公认为是根治白血病的重要手段。通过H 队了f 能够使白血病患者长期存活。造血干细胞是人体内所有血细胞的’‘种子”，血液中的红细胞、白细胞（包括粒细胞、单核细胞、淋巴细胞）和血小板等，都是由它经过多次分化发育而来的。造血十细胞移植( Hsc 丁）是指将供者的造血干细胞（HS （》 移植到受者体内，以重建受者的造血和免疫功能，从而达到治愈疾病。
四、基因靶向药物杭信号传导治疗
利用st 抓s 信号传导途径中的各个靶位点，设计白血病治疗策略，人类已经取得成功：
1 ．近年在美国首先开发出信号传导抑制剂（骊gnai tron 洲“tion inb 油i - 沁r , STI ）酪氨酸激酶抑制剂G 传。ve 。或，rl 5 7 1 ．治疗CM 丁J 获得成功。Gleeve 。是通过攻击慢性粒细胞白血病的癌症细胞中一种称为BCR 一AB 互召的异常蛋白质治疗这类癌症的。喇。eve 。原本目标是通过阻挡异常蛋白质，导致癌症细胞无法传达“’生长癌肿瘤”的讯息。但是，在研究人员意料之外的是，由于癌细胞过度依赖这些讯息活动，无法传达讯．急的癌细胞竟然自动死掉。ST15 71 是一种日服的非耐药的特异性酪氨酸酶抑制剂。自1 999 年开始进人临床试验，初步资料表明STI 盯1 30 ( } mg ，每日口服1 次，安全性高，不良反应小．对干扰素无效的慢性期CMr 矛病人，血液学完全缓解率可达100 % ，细胞遗传学缓解率为洲％, 13 ％病人获完全细胞遗传学缓解。
2 ．诱导分化及靶向治疗让癌细胞向正常细胞转化我国科学家成功地应用功能基因组学技术，在国际土首次揭示了全反式维甲酸（ATRA ）治疗急性早幼粒细胞性白血病（API 矛．即M3 ）的基因调控网络。这些基因表达的变化构成了一个网络口这个网络主要由细胞分裂周期的阻滞、细胞内的信号交流等组成，它们共同控制着白血病细胞的分化迸程。发现急性早幼粒细胞性白血病是由于人体内染色体易位产生的“融合基因”导致的，维甲酸能够通过调节’‘融合基因”而治疗白血病，首先将全反式维甲酸（A 丁RA ）用于急性早幼粒细胞自血病的分化凋亡治疗，研究人员不仅发现，ATRA 能够调节和降解在急性早幼粒细胞白血病发病中起关键作用的PM 工一RAR 融合蛋白，部分恢复PMI 一RAR 的定位和功能，而且证实ATRA 是与维甲酸受体结合而发挥307 一

创睦漫性胸膺背疹痛洽疗学
治疗作用的．而维甲酸受体又是核内转录因子．可调控多种基因的表达二对维甲酸受体的下游基因进行深人研究，有可能使急性早幼粒细胞白血病的发病原理和ATRA 的治疗机制得到进一步阐明，井为克服维甲酸治疗后的复发及耐药问题提供思路，为最终将靶向疗法推广应用到其他类型白血病乃至实休肿瘤打一「基础二
五、其他治疗策略
1 ．交替半身照射治疗残留白血病中国医学科学院血液学研究所褚建新教授经过多年研究，首次提出了治疗自血病的新对策一交替半身照射法治疗残留自血病。即在白血病化疗后一定时间内，先对上半身给予大剂量照射，杀死残留的白血病细胞，未受到照射的下半身骨髓可暂时维持造血，造血子细胞经血流迁移到照射区骨髓；然后再照射下半身，同样杀死照射区内的白血病细胞。这样交替半身照射的结果，残留白血病细胞在体内得到清除，而造血干细胞在半身照射后发生迁移，通过扩增和再迁移．就能使机体重建造血。实际上这成为自身造血干细胞在体内交替种植，是不用输注骨髓的骨髓移植。他把这一设想运用于大鼠白血病模型，结果大鼠不用骨髓移植均能重建造血．而月．动物生存时问明显延长，治愈率达47 。8 ％。
2 ．人造酶治疗白血病日本研究人员发现一种人造酶也许能够治疗白血病。这个由东京大学泰良一生领导的研究小组称，对老鼠进行的实验已获得成功。该研究小组用一种核酶使慢性髓性白血病中特有的致癌基因失效。核酶是一种特殊的细胞工具，与酶相似，但由核酸构成。这种酶能够“割开”导致自细胞无限增多的特定的信使RNA 。RNA 是核糖核酸，信使RNA 把细胞核中DNA （脱氧核糖核酸）的指令传送到细胞质中蛋白质合成的地点。日本研究人员的想法是，如果致癌基因的毁灭性指令不能送到，白细胞就不会无限增殖。在实验中一部分老鼠被注射r 白血病细胞，另一部分则注射了白血病细胞与核酶，后者非常健康，而前者则在13 周内就死于白血病。该研究小组说，这种方法也许还不能直接用于人体，但一种经过特殊处理的核酶也许能清除白血病患者骨髓内的癌细胞。
3 ．扶正培本，调整及提高机体免疚力正是中医之特长国内2 。余年来中医药对肿瘤增效减毒作用的研究，在辨证论治基础上，主要应用扶正培本中药，临床实践和实验研究发现，扶正培本中药近期能增加放化疗的敏感性，长期可提高机体免疫功能。以黄茂、党参、女贞子、拘祀子等为主的方药能保护与增强免疫功能，提高巨噬细胞吞噬活性，提高‘r , （辅助性T 细胞）比值，增强冈K 细胞活性，延长肿瘤患者的生存期，提高生存质量。近代研究表明，大量中药具有显著的免疫增强和免疫阔节作用二

免疫疫苗的出现，将使白血病和其他传染病一样可以得到防治( l ）疫苗；从断裂点处的基因肤段做成的疫苗在体外实验中，可以引起类抗原限制的细胞毒性细胞增殖。
' 2 ）放射免疫治疗：" ' I 标记的C 伽5 和CD33 抗体已成功地应用于CMI - 治疗。除常规TBI 外，对病变骨髓的额外放疗剂量可增加1 。一1 弓G 犷．甚至高达ZoGy 以上，可能有助于根治疾病。其精确量效关系尚待探讨。

六、疼痛的对症治疗

白血病患者疼痛的原因包括以下几种：① 骨侵犯或骨髓坏死。② 日腔、牙眼中白血病细胞侵犯。③ 软组织及内脏侵犯，如腹部转移、脾脏肿大的疼痛和脑转移。④ 神经或脊髓受侵犯。⑤ 阴茎异常勃起等。⑥ 化疗引起的私膜炎。⑦ 骨髓抽吸／活检，脊髓穿刺，静脉穿刺，手指验血等操作均可引起疼痛、对白血病引起的疼痛，属白血病细胞侵犯，首先要加强化疗．使其病情缓解，疼痛相继减轻。其次可以在疼痛剧烈时去找医生给以一定的镇痛药物治疗。如疼痛程度不太剧烈则避免经常使用阿片、吗啡类镇痛剂。可适当服用镇静药，保持室内安静环境，家属可多给些关心，开导，分散注意力以减轻患者对疼痛恐惧或抑郁的情绪，也可在局部使用热敷等方法减轻疼痛的感觉。对⑥ 类疼痛可用中药锡类散、珠黄散等局部敷用，饮食宜流质、偏冷，以免因局部疼痛不进食而造成电解质紊乱。而⑦ 类疼痛仅仅在活检时产生，如局部无感染则对身体不会造成大的影响，可以不处理，如遇因化疗药物注入静脉而引起的无菌性坏死则需保持局部清洁，以免感染，可加用金黄如意散加冰片外敷。（张爱莲）